Doorgeschoten hyperspecialisatie maakt meer stuk dan ons lief is

Meerdere mensen in een wit doolhof van bovenaf gezien.
A.L.J. (Anna) Verhulst

artikel

Tijdens de golven van de covid-19-epidemie is er één vaardigheid essentieel gebleken om de ziekenhuiszorg draaiende te houden: flexibiliteit. Dat geldt op landelijk niveau voor de spreiding van IC-patiënten, op lokaal niveau voor de zoektocht naar een isolatiebed, maar vooral ook op werknemersniveau voor de inzet van personeel op de plekken waar dat het hardst nodig was.

Zo werd ik tijdens de eerste golf als aios interne geneeskunde teruggeroepen naar de intensive care (IC) van een perifeer centrum. Tijdens de tweede golf kletste ik als vaccinatiearts met vitale senioren. En tijdens de derde golf beoordeelde ik peuters door een hek in de afgesloten isolatiehoek van een vluchtelingenkamp in Griekenland. In het ziekenhuis werd ik vooral omringd door jonge collega’s, die ongeacht hun specialisatie elke dag op een andere afdeling werkzaam waren: van Spoedeisende Hulp (SEH) en IC tot covid-19-afdeling.

Niet bekwaam?

Toch wrong er iets in de ziekenhuizen, want het waren voornamelijk de jonge arts-assistenten die zich flexibel opstelden. Hoewel in vrijwel alle ziekenhuizen de stelregel was dat ook medisch specialisten covid-19-gerelateerde zorgtaken op zich moesten nemen, hoorde ik in mijn omgeving te vaak dat dit met tegenzin en gemor ging en soms zelfs helemaal niet gebeurde. De excuses varieerden in smaak, maar het overgrote deel van de medisch specialisten droeg als reden aan zich niet bekwaam te voelen om dit soort algemene zorgtaken uit te voeren.

Nu kan ik me daar iets bij voorstellen als je klinisch geneticus, medisch microbioloog of patholoog bent. Maar elke cardioloog, chirurg of internist moet in staat zijn om protocollaire basiszorg te verlenen, onafhankelijk van tot hoever in de uithoeken van de academie hij zich heeft gespecialiseerd. Helaas is de praktijk weerbarstig: hyperspecialisatie lijkt meer kapot te maken dan ons lief is.

Algemeen internist

Toen ik in 2017 begon met mijn opleiding tot internist, wilde ik niets liever dan algemeen internist worden. In tegenstelling tot veel van mijn collega’s koester ik geen specifieke interesse in het opstijgende deel van de lis van Henle of de pH-waarde van het cytoplasma van de pluripotente stamcel. Mijn fascinatie voor de interne geneeskunde zit hem in de samenhang tussen de verschillende orgaansystemen bij gezondheid en ziekte, het inzetten van zinnige en gerichte diagnostiek en het maken van de vertaalslag van ziekenhuiszorg naar de belevingswereld van de patiënt.

Tegenwoordig is het niet meer mogelijk om algemeen internist te worden: de hyperspecialisatie in de zorg drukt haar stempel sterk op de vervolgopleiding tot internist. Natuurlijk levert dit een hoop goeds op: van slimme hematologen die jonge mensen met leukemie in het beste studieverband kunnen behandelen tot zeldzame endocrinopathieën die door een schrandere fellow worden herkend. Maar de balans tussen hyperspecialisatie en een brede basiskennis – en dus flexibele inzetbaarheid – is zoek. Dat merkten we tijdens de golven van de covid-19-epidemie, maar op verschillende niveaus is het al veel langer zichtbaar.

Ongewenste effecten

In de opleiding tot internist, maar ongetwijfeld ook in andere vervolgopleidingen, wordt hyperspecialisatie aangemoedigd, terwijl de noodzaak van een brede basiskennis wordt onderschat. Worden we in de eerste paar jaar van de opleiding nog redelijk vrijgelaten in het verkennen van het vak in brede zin, vanaf halverwege jaar drie wordt een uitgesproken keuze voor een subspecialisme met of zonder een promotietraject verwacht. Onderwijsdagen draaien op ongewone presentaties over zeldzame aandoeningen, in plaats van presentaties over veelvoorkomende ziektes. Tijdens de overdracht zijn punten te verdienen voor de meest exotische differentiaaldiagnose, niet voor een duidelijke werkdiagnose en argumenten om bewust af te zien van aanvullende diagnostiek.

Ook op het gebied van supervisie zijn de ongewenste effecten van hyperspecialisatie merkbaar. Op de SEH van een groot ziekenhuis is het niet ongewoon om bij de opname van een patiënt met kanker niet alleen de oncoloog te raadplegen, maar vanwege hevige flatus ook even navraag te doen bij de mdl-arts, vanwege hyponatriëmie de endocrinoloog te consulteren en anders maar via een ICC’tje ‘afwijkende elektrolytconcentratie’ de nefroloog erbij te roepen. Overal worden consultlijntjes uitgezet, leeg binnengehengeld en in een andere richting weer uitgegooid. Iedereen wijst naar elkaar en niemand durft verantwoordelijkheid te nemen voor de patiënt als geheel. De doorgeschoten hyperspecialisatie heeft zo ook negatieve effecten op de patiëntenzorg: van lang wachten op de SEH totdat alle superspecialisten het met elkaar eens zijn tot drie verschillende internisten als poliklinische behandelaar.

Drie suggesties

Kortom, de doorgeschoten hyperspecialisatie heeft niet alleen gunstige effecten, maar ook duidelijk merkbare ongunstige effecten op de medische vervolgopleiding, supervisie, kwaliteit van zorg en samenwerking tussen collega’s. Reden genoeg om hier een lans te breken voor de herwaardering van kennis en vaardigheden over de volle breedte van het vakgebied. Om te beginnen doe ik hieronder drie suggesties:

Ten eerste: wees een dappere dokter! Als je de neiging voelt om een collega in consult te vragen, krab dan eerst eens kritisch achter je oren. Heb je echt een vraag, of wil je jezelf vooral indekken? Durf je verantwoordelijkheid te nemen, ook met een kleine marge van onzekerheid?

Ten tweede: stuur de vervolgopleidingen tot medisch specialist wat meer terug richting de hoek van de brede basiskennis. Iets minder onderwijs over atypische presentaties van zeldzame ziektebeelden en iets meer aandacht voor klinisch redeneren en zinvolle intercollegiale consultvoering.

Ten derde: trek de juiste collega’s aan. Zet eens niet in een vacature dat een ‘afgerond proefschrift strekt tot aanbeveling, maar probeer het eens met ‘een brede basiskennis van het vakgebied wordt op prijs gesteld’. Streef naar het aantrekken van verbindende collega’s in plaats van de volgende dokter die weer plaatsneemt op zijn of haar eigen eilandje.

Ik pleit ervoor om de rol van de algemeen (of allround) specialist in ere te herstellen. Dat vraagt om een kritische reflectie van meerdere ziekenhuisspecialismen op de doorgeslagen hyperspecialisatie van de afgelopen jaren. Het is tijd om de algemeen specialist in het spotlight te zetten als coördinator en bewaker van het patiëntproces, als de onmisbare schakel tussen de eerste en anderhalve lijn, en als waardevolle partner in het zorgnetwerk van de patiënt. Laten we stoppen met ons dood te staren op de sirenezang van de individuele orgaansystemen en in plaats daarvan te luisteren naar de lokroep van de patiënt als geheel.

Gerelateerde artikelen

Reacties

Margot
van Ingen

Collega Verhulst beschrijft een reeks zeer herkenbare situaties. Ook in ons ziekenhuis kenden we de polonaise van doktoren langs de multimorbide patiënt. Tenminste, in het gunstige geval, met wat pech moet de patiënt bij al die verschillende doktoren op audiëntie. Maar inmiddels weten we hoe het beter kan. We willen daarom graag nog twee suggesties toevoegen aan de ideeën van collega Verhulst:

 

Ten vierde: Investeer in ziekenhuisartsenKNMG. Sinds 2012 worden er in verschillende centra in Nederland ziekenhuisartsen opgeleid1. Deze profielartsen worden in 3 jaar opgeleid in de volle breedte om als generalist op de verschillende verpleegafdelingen te kunnen werken. Hierbij verbinden ze de verschillende superspecialismen en kunnen daarbij ook tegenstrijdigheden in het beleid en communicatie voorkomen. Vanwege specifieke scholing in kwaliteitsverbeterprojecten tijdens de opleiding ziekenhuisgeneeskunde is er naast de meerwaarde voor de individuele patiënt ook een meerwaarde voor de desbetreffende afdeling. De ziekenhuisarts neemt een deel van de basis generalistische zorg over van de hypergespecialiseerde artsen en zorgt voor continuïteit én kwaliteit van zorg.

 

Ten vijfde: Ga interprofessioneel samenwerken. In de eerste COVID-golf ervaarden we hoe goed samenwerken kan werken. Vanuit daar hebben we in het Jeroen Bosch Ziekenhuis een Intensieve Samenwerking Afdeling2 opgericht. Hier werken internisten, geriaters, longartsen, cardiologen en ziekenhuisartsen (zie ten vierde) écht samen rondom patiënten met multimorbiditeit. Hierbij worden alle patiënten elke ochtend besproken in een behandelteamoverleg. De ziekenhuisarts brengt de patiënt in, de specialisten geven elk vanuit hun eigen achtergrond input voor de behandeling. Deze samenwerking zorgt niet alleen voor beter afgestemde zorg rondom deze steeds groter en complexer wordende patiëntencategorie; de betrokken specialisten worden tijdens het overleg stiekem steeds generalistischer!

 

Margot van Ingen-Stokbroekx, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Intensieve Samenwerkings Afdeling, ’s Hertogenbosch, Ziekenhuisarts en voorzitter Concilium Vereniging voor Ziekenhuisgeneeskunde

Renske Labordus, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Afdeling hematologie, ’s Hertogenbosch, Ziekenhuisarts en secretaris bestuur Vereniging voor Ziekenhuisgeneeskunde

 

Margot van Ingen-Stokbroekx
Renske Labordus
Literatuur

1. Heijnen J. 5 jaar ziekenhuisgeneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D5149

2. Den Harder A, Van Ingen M, Keijsers K, Netten P. Hoe de coronacrisis leerde dat samenwerken loont. Med Contact. 25 maart 2021.