Door shunt geïnduceerde hypoxemie bij status asthmaticus
Open

In het kort
15-04-1995
B.L.P. Maesen

Onder normale omstandigheden sluit het foramen ovale (FO) zich na de geboorte door het drukverschil tussen grote en kleine circulatie. Later vindt vergroeiing plaats. Bij 30 van de bevolking gebeurt dit echter niet en blijft een potentiële opening bestaan. Fysiologische doorgankelijkheid kan bij 10 tot 18 van de volwassenen tijdens de Valsalva-manoeuvre worden aangetoond. Wanneer als gevolg van pulmonale hypertensie (na longresectie, embolie of bij chronisch obstructieve longziekten) de druk in het rechter atrium die in het linker overschrijdt, kan het afgedekte foramen worden geopend, waardoor een overloop ontstaat van onverzadigd bloed naar de systemische circulatie. Boon maakt melding van 2 astmatici (37 en 18 jaar) met heftige benauwdheidsklachten.1 Ook na afname van de bronchospasmen bleven zij een niet te verhelpen verlaagd arterieel zuurtstofgehalte houden; zij stierven op de afdeling Spoedeisende Hulp. Bij obductie werd bij beiden een open FO aangetoond met een doorsnede van respectievelijk 1 en 0,5 cm.

Robert et al. hadden soortgelijke bevindingen bij 2 patiënten (33 en 20 jaar), die uiteindelijk de exacerbatie overleefden, maar aanvankelijk een ernstige hypoxemie hadden die ondanks optimaal zuurstof- en vochtbeleid niet kon worden verbeterd.2 Zij toonden bij deze personen een rechts-linksshunt aan via een open FO. In het eerste geval kon bij catheterisatie eenvoudig het linker atrium worden bereikt. Tijdens dit onderzoek werd helaas geen drukmeting verricht. In het tweede geval kon, met behulp van echo-Doppler-onderzoek, stroming door het interatriale septum worden aangetoond. Retrospectief vonden de onderzoekers in hun kliniek bij 54 opeenvolgende exacerbaties van astma 4 gevallen van onverklaarde persisterende hypoxemie.

Tijdens een status asthmaticus treedt hypoxemie normaal gesproken op door ventilatie-perfusie-wanverhoudingen. De acute hemodynamische veranderingen veroorzaken tijdens de exacerbatie een pulmonale hypertensie. Bij deze toegenomen rechtsbelasting kan een afgedekt, maar niet vergroeid FO worden geopend, waardoor een rechts-linksshunt de onderverzadiging doet toenemen en ondanks optimale oxigenatie onbehandelbaar maakt. Mogelijkerwijs komt dit verschijnsel regelmatig voor en draagt het bij aan de ernst van exacerbaties en het optreden van plotselinge dood bij jonge patiënten met astma.

Literatuur

  1. Boon ES. Status astmaticus met dodelijke afloop door openforamen ovale. Intensive Care Review 1994;9:136-8.

  2. Robert R, Ferrandis J, Malin F, Herpin D, Pourrat O.Enhancement of hypoxemia by right-to-left atrial shunting in severe asthma.Intensive Care Med 1994;20:585-7.