Door inspanning geïnduceerde anafylaxie

Klinische praktijk
M. Claeys
C. Brands
C. Delvigne
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:1410-2
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 44-jarige man die in 2 jaar 3 episoden van door inspanning geïnduceerde urticaria en angio-oedeem had, werd opgenomen wegens het optreden van vasculaire collaps tijdens een sportactiviteit.

De diagnose ‘door inspanning geïnduceerde anafylaxie’ werd gesteld na uitsluiting van andere oorzaken van shock. De symptomen van deze onlangs beschreven aandoening treden op bij inspanning en omvatten urticaria, lokaal angio-oedeem en (of) cardiorespiratoir falen. Persoonlijke of familiale atopie, voedselgebruik en weersomstandigheden blijken belangrijke samenhangende of voorbeschikkende factoren te zijn. Niet elke inspanning veroorzaakt een dergelijke reactie. Dit wijst op het bestaan van andere, nog onbekende factoren en bemoeilijkt het stellen van de diagnose aangezien de uitslagen van provocatietests vaak fout-negatief zijn.

Aan de hand van de ziektegeschiedenis worden de klinische verschijnselen, de fysiopathologie en de therapeutische gevolgen nader toegelicht.

artikel

Inleiding

Allergische reacties op voedingsbestanddelen, op medicatie of op fysische fenomenen worden regelmatig gezien en beperken zich meestal tot voorbijgaande huidreacties.

Anafylactische reacties met aantasting van de algemene toestand zijn zeldzaam en kunnen fataal zijn indien ze niet tijdig herkend en behandeld worden. De kennis van het oorzakelijke agens is onontbeerlijk voor de verdere behandeling van de patiënt.

Wij beschrijven een patiënt met door inspanning geïnduceerde anafylaxie.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 44-jarige man die wekelijks sportte, werd op de spoedgevallendienst binnengebracht in shocktoestand. Patiënt was gaan joggen na gebruik van een spaghettimaaltijd en kreeg na 15 minuten jeuk en zwelling aan het aangezicht. Ondanks algemene malaise bleef hij verder lopen. Kort daarop werd hij kortademig en zakte in elkaar.

Op de spoedgevallendienst werd een onrustige patiënt zonder koorts gezien met hartslag van 115 per min en onmeetbaar lage bloeddruk. Patiënt toonde Quincke-oedeem ter plaatse van het aangezicht en urticaria ter plaatse van romp en ledematen met oedeem van de extremiteiten. Dermografisme werd herhaaldelijk aangetoond. Aan hart, longen en buikorganen werden bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden. Het ECG was normaal. Het radiologisch onderzoek van hart en longen toonde geen afwijkingen.

Als arteriële bloedgaswaarden werden geregistreerd: pH van 7,27, Po2 van 9,2 kPa, Pco2 van 3,8 kPa, HCO3 van 13 mmoll. Het hematologische beeld toonde een verhoogd Hb-gehalte (12,6 mmoll), verhoogde Ht (0,62 ll), verhoogd aantal rode bloedcellen (7 x 1012l) en leukocytose (12,2 x 109l); dit beeld werd na één dag weer normaal. Het biochemische beeld was normaal, op een initiële verhoging van het serumcreatininegehalte na (150 µmoll). Sedimentatie, uitslagen van reumatests en complementfactoren lagen binnen normale grenzen. De concentratie totaal IgE bedroeg 111 IUml. De uitslagen van de radioallergosorbent tests (RAST) voor inhalatie-allergenen waren negatief. Bij de RAST voor voedingsallergenen werd een afwijkende waarde voor gluten (1,59 kUl) en voor tarwe (1,07 kUl) gevonden. De uitslag van huidallergologisch onderzoek was negatief. Er werd geen cryoglobuline gedetecteerd en de concentratie van C1-esterase-remmer was normaal (0,16 gl).

In verband met de afwezigheid van cardiale, infectieuze of neurogene oorzaken werd de diagnose gesteld op ‘anafylactische shock met reeds aanzienlijke hemoconcentratie’ (er was een voorbijgaande verhoging van het Hb-gehalte, van de Ht en van het aantal rode bloedcellen). De cardiovasculaire toestand werd normaal na toediening van plasma-expanders, epinefrine, corticoïden en zuurstof.

Tijdens de verdere anamnese vertelde patiënt dat hij in een tijdspanne van 2 jaar 3 maal een periode van jeuk en urticariële afwijkingen over het lichaam had gehad in aansluiting op inspanning (zaalvoetbal, joggen). De tweede maal had patiënt eveneens spaghetti gegeten voor de inspanning en was na de inspanning tevens een voorbijgaand bewustzijnsverlies opgetreden. Spontaan herstel trad telkens op na stopzetten van de fysieke activiteit. Er waren geen aanwijzingen voor individuele of familiale atopie. Met roken was patiënt op 35-jarige leeftijd gestopt. Hij kreeg elders het medische advies om astemizol in te nemen voor elke inspanning en om zwaar sporten na te laten. Patiënt nam sinds een drietal maanden trazodon en amitriptyline wegens nervositas en tekenen van depressie.

Aangezien andere oorzaken zoals algemene aandoeningen (vasculitiden) en hereditair angioneurotisch oedeem konden worden uitgesloten op basis van klinische verschijnselen en laboratoriumresultaten, kon inspanning, al of niet voorafgegaan door een maaltijd, als enige bij alle aanvallen gemeenschappelijke uitlokkende factor aangewezen worden. De eerder gestelde diagnose ‘door inspanning geïnduceerde anafylaxie’ kon tijdens de observatie bevestigd worden door een provocatietest die bestond uit 30 min joggen na gebruik van een gelijkaardige spaghettimaaltijd. Kort na de inspanning kreeg patiënt jeuk en gegeneraliseerde rash (figuur) zonder aantasting van het cardiorespiratoire systeem. De toestand werd normaal na toediening van corticoïden, epinefrine en histamine-antagonisten.

De symptomen konden niet uitgelokt worden door een inspanningstest zonder een voorafgaande spaghettimaaltijd of door een maaltijd zonder aansluitende inspanning.

Beschouwing

Tijdens anafylactische reacties worden vanuit de mestcellen en (of) basofielen bepaalde mediatoren zoals histamine en ‘slow reacting substance’ (SRS)-anafylaxie vrijgemaakt die vasodilatatie en vergrote capillaire permeabiliteit teweegbrengen in de verschillende weefsels. Dit uit zich dan als urticaria, angio-oedeem, larynxoedeem, bronchospasme, hypotensie of shock. Anafylaxie wordt in bepaalde gevallen (bijv. penicilline, vaccins, voeding) door IgE opgewekt. Bij andere ziektebeelden (erfelijk angio-oedeem, transfusiereacties) levert de activatie van het complementsysteem anafylatoxinen. Directe farmacologische vrijmaking van mediatoren ziet men na toediening van contraststof of opiaten.

Door inspanning geïnduceerde anafylaxie is pas de laatste jaren herkend als een aparte klinische entiteit. In 1984 beschreef Sheffer aan de hand van 16 gepubliceerde gevallen het ziektebeeld.1

De symptomen ontstaan gemiddeld een half uur na het starten van de inspanning. Zowel matige (bijv. dans) als zware inspanning kan de klachten uitlokken. Vroege tekenen zijn algemeen warmtegevoel en jeuk. Nadien manifesteren zich grote urticariële letsels, lokaal angio-oedeem (gelaat, handen, voeten) en aspecifieke maag-darmklachten (nausea, krampen, diarree). Bij ernstige vormen kunnen respiratoire klachten met larynxoedeem en cardiovasculair falen ontstaan. Kenmerkend is het wisselende expressiepatroon van deze ziekte. Niet elke inspanning induceert dergelijke reacties, wat wijst op belangrijke nog onbekende factoren naast de uitlokkende inspanning. Familiale en individuele atopie, vochtige weersomstandigheden, gebruik van voedsel of van acetylsalicylzuur voor de inspanning zijn mogelijke samenhangende of voorbeschikkende factoren.

Laboratoriumonderzoeken kunnen niet bijdragen tot de diagnose. De fysiopathologie van dit syndroom is nog voor een groot deel onopgelost. Wel kon het vrijkomen van histamine uit mestcellen aangetoond worden tijdens de anafylactische reactie en zijn er gevallen beschreven waarbij positieve uitslagen van huidtest of RAST werden gevonden bij met voeding verband houdende door inspanning geïnduceerde anafylaxie, mogelijk wijzend op een door IgE opgewekt mechanisme.23

De afwijkende RAST-uitslag voor gluten en tarwe (hoofdbestanddelen van spaghetti) kan bij onze patiënt mogelijk in verband gebracht worden met zijn ook door spaghetti geïnduceerde inspanningsklachten. Momenteel zijn er echter nog geen harde bewijzen om dit syndroom te bestempelen als een allergische (dat is immunologisch bepaalde) aandoening en verwijst de term anafylaxie eerder naar het klinische beeld dan naar het achterliggende mechanisme.

Door inspanning geïnduceerde anafylaxie dient onderscheiden te worden van cholinergische urticaria. Deze laatste aandoening manifesteert zich eerder in de vorm van punctiforme (1-2 mm doorsnede) urticariële afwijkingen. Ze treedt niet uitsluitend op na inspanning maar ook na zweten of na temperatuurverhoging (douche) en is in die omstandigheden ook beter reproduceerbaar. De passieve warmtebelastingstest, uitgewerkt door Casale, is een bruikbaar diagnostisch instrument aangezien deze enkel een positieve uitslag heeft bij patiënten met cholinergische urticaria.4

In de behandeling van door inspanning geïnduceerde anafylaxie worden histamine-antagonisten met wisselend succes gebruikt. Preventieve maatregelen omvatten het verbod van gebruik van maaltijd of acetylsalicylzuur 3 uur voor de inspanning en het achterwege laten van grote inspanningen. Directe beschikbaarheid van inspuitbare epinefrine is wenselijk. Bij ernstige gevallen dienen ook corticoïden toegediend te worden.

Literatuur
  1. Sheffer AL, Austen KF. Exercise-induced anaphylaxis. JAllergy Clin Immunol 1984; 73: 699-703.

  2. Sheffer AL, Tong AFK, Murphy GF, Lewis RA, McFadden ER,Austen KF. Exercise-induced anaphylaxis: a serious form of physical allergyassociated with mast cell degranulation. J Allergy Clin Immunol 1985; 75:479-84.

  3. Buchbinder EM, Bloch KJ, Moss J, Guiney TE.Food-dependent, exercise-induced anaphylaxis. JAMA 1983; 250:2973-4.

  4. Casale TB, Keahey TM, Kaliner M. Exercise-inducedanaphylactic syndromes. Insights into diagnostic and pathophysiologicfeatures. JAMA 1986; 255: 2049-53.

  5. Wasserman SI. Anaphylaxis. In: Elliot M, Reed C, Elliot F,eds. Allergy: principles and practice. Toronto: Mosby, 1983:689-99.

Auteursinformatie

Algemeen Ziekenhuis Middelheim, afd. Interne Geneeskunde, Lindendreef 1, 2020 Antwerpen.

Dr.M.Claeys en dr.C.Brands, assistent-geneeskundigen; dr.C.

Delvigne, internist.

Contact dr.C.Delvigne

Gerelateerde artikelen

Reacties