Doelmatig preoperatief onderzoek in de polikliniek Anesthesiologie

Gent, België, augustus 1996,

Langemeijer et al. wijzen terecht op de mogelijkheden om via meer gericht preoperatief onderzoek een belangrijke kostenbesparing te realiseren (1996;1723-6). Wij zijn het eens met hun conclusie dat het gebruikelijke preoperatieve onderzoek volgens het advies van de Gezondheidsraad aan herziening toe is. Om slechts één voorbeeld te noemen: men vraagt zich af wat de zin is van een ureumbepaling in het kader van preoperatief onderzoek. Deze bepaling is weinig sensitief voor het opsporen van nierinsufficiëntie, wordt sterk beïnvloed door externe factoren (onder andere eiwitinname) en biedt geen enkele toegevoegde informatie bij een creatininebepaling.12 Enkel wanneer er tekenen zijn van dehydratie, lijkt een ureumbepaling verdedigbaar.

Terecht stellen de auteurs ook vragen bij de plaats van het routinematig vervaardigen van een rust-ECG en van een thoraxfoto.

Ingaande op de suggestie van de auteurs dat ‘het preoperatieve risico overigens dikwijls al uit anamnese en lichamelijk onderzoek duidelijk is’, vragen wij ons af of de huisarts niet de meest aangewezen persoon is om het preoperatieve onderzoek in eerste instantie te verrichten. Via het medisch dossier van de patiënt beschikt hij immers over de relevante gegevens en over de uitslagen van voorafgaande technische onderzoekingen. Uit onderzoek is aangetoond dat bijvoorbeeld normale laboratoriumuitslagen die niet ouder zijn dan 1 jaar, nog bruikbaar zijn bij de beoordeling van het operatierisico.3 De huisarts beschikt over deze informatie.

De Huisartsvereniging Gent start momenteel een project waarbij de huisartsen, op basis van een met de anesthesiologen van de lokale ziekenhuizen overeengekomen protocol, een eerstelijnsrol spelen bij het preoperatieve onderzoek. De kostenbesparing die op deze wijze gerealiseerd kan worden, is wellicht nog veel groter dan die welke Langemeijer et al. hebben berekend.

Nieuwegein, september 1996,

Wij danken collega De Maesenaar et al. voor hun belangwekkende commentaar. Wij zouden ons geheel met hun zienswijze kunnen verenigen als het (anesthesiologische) preoperatieve onderzoek uitsluitend zou bestaan uit het vaststellen van de gezondheidstoestand van de patiënt (volgens de classificatie van de American Society of Anesthesiologists (ASA)). Uiteraard kan het grootste gedeelte van de operatiepatiënten ook door de huisarts geclassificeerd worden. Er is echter een aantal aspecten in het preoperatieve onderzoek die specialistische kennis vereisen en dikwijls niet uit de ASA-classificatie naar voren komen:

– Hoe is de toegankelijkheid van de luchtwegen?

– Is een vorm van locoregionale anesthesie mogelijk?

– Hoe zijn de aard en de omvang van de geplande operatieve ingreep en het te verwachten bloedverlies in relatie tot de gezondheidstoestand van de patiënt?

– Kan de voorgenomen operatieve ingreep in dagbehandeling plaatsvinden?

Dit zijn slechts enkele voorbeelden. Om die redenen kan de huisarts niet de aangewezen persoon zijn om het preoperatieve onderzoek in zijn geheel te doen; hij kan wel een aanvullende rol spelen.

Zaandam, september 1996,

Met interesse hebben wij het artikel van Langemeijer et al. gelezen. In deze tijd van budgettering en kostenbeheersing is het beperken van niet noodzakelijk onderzoek van groot belang. Dat de oprichting van een polikliniek Anesthesiologie zal leiden tot een aanzienlijke kostenbesparing is een conclusie die uit het onderzoek niet getrokken kan worden. Er is bij het beschreven onderzoek een aantal belangrijke kanttekeningen te maken.

Het onderzoek is niet gerandomiseerd en er is zelfs geen historische controlegroep: nergens is een beschrijving gegeven van het preoperatieve traject zoals dat voorheen daadwerkelijk in het St. Antonius Ziekenhuis (Nieuwegein) doorlopen werd. Er kan alleen sprake zijn van een besparing indien voorheen de kosten ook daadwerkelijk gemaakt werden. In de praktijk blijkt dat vele specialisten minder onderzoek verrichten dan weergegeven in de richtlijnen van de Gezondheidsraad.

Voorts wordt niet gemeld welke operaties de patiënten ondergingen of welke vorm van anesthesie werd toegepast. In de dagelijkse praktijk blijkt dat veel patiënten begeleidende aandoeningen hebben, zoals hypertensie en diabetes, die een ingreep niet onmogelijk maken, maar die wel een deskundig peri-operatief advies en eventueel behandeling noodzakelijk maken zonder de directe noodzaak tot een uitgebreid aanvullend onderzoek. Uit het lage percentage intern-geneeskundige, cardiologische en pulmonologische consulten zou men kunnen afleiden dat bepaalde groepen van patiënten weinig gezien werden. Derhalve zal het preoperatieve onderzoek daaraan moeten worden aangepast, een en ander afhankelijk van de individuele patiënt. Dit onderwerp lijkt bij uitstek in aanmerking te komen voor een multidisciplinair gedragen protocollering.

Het onderzoek diende een antwoord mogelijk te maken op de twee gestelde vragen betreffende perioperatief beleid en financiële consequenties. De evaluatie vond plaats door middel van een enquête. Het wekt verwondering dat eventuele postoperatieve morbiditeit bij verschillende patiëntengroepen niet werd geëvalueerd door middel van statusonderzoek. Het lijkt ons niet juist om op grond van de beperkte enquêtegegevens vergaande conclusies te trekken ten aanzien van postoperatieve morbiditeit en deze te relateren aan de vorm of uitgebreidheid van het preoperatieve onderzoek.

Bij de kostenberekening bestaat ook verwarring. Preoperatieve beoordeling geschiedt in principe meestal poliklinisch. De relatie met de dagverpleegprijs is dan ook niet aan de orde. In de beschouwing wordt de suggestie gewekt dat een belangrijk deel van de ingrepen dankzij dit spreekuur in dagbehandeling kon plaatsvinden. Ongetwijfeld vonden voorheen in het St. Antonius Ziekenhuis ook al vele operaties plaats in dagbehandeling. Daar een controlegroep ontbreekt, wekt deze zinsnede verwachtingen die niet onderbouwd zijn. Hetzelfde geldt voor de preoperatieve opnamen. Er wordt geen informatie gegeven omtrent postoperatieve bemoeienis door andere specialisten. In de regel reikt de postoperatieve zorg van de anesthesist niet verder dan de ‘recovery’. Postoperatief worden vaker andere specialisten geconsulteerd. De genoemde enquête geeft alleen subjectieve bevindingen van een zeer geselecteerde groep patiënten weer.

De veronderstelling dat het anesthesiologische spreekuur leidt tot een kostenbesparing zal door methodologisch correct onderzoek met een kosten-effectiviteitsanalyse bevestigd moeten worden. Achteraf zou kunnen blijken dat de nieuwe faciliteit alleen kostenverhogend heeft gewerkt en geen gunstig effect heeft gehad op de kwaliteit van het medisch handelen.

Nieuwegein, september 1996,

Wij danken collega Loffeld et al. voor hun commentaar. De wijze waarop het preoperatieve onderzoek thans in Nederland zou moeten worden verricht, is neergelegd in het advies van de Gezondheidsraad. Veranderingen in dit beleid dienen dan ook getoetst te worden aan dit advies.

In het artikel is aangegeven dat hart-, long- en vaatoperaties buiten het onderzoek gehouden zijn. De verdeling van de overige ingrepen geven wij in de tabel. Hieruit blijkt dat alle overige patiënten wel in het onderzoek betrokken zijn. De verdeling van de leeftijd van de patiënten werd reeds in het artikel genoemd. De anesthesie die toegepast is, was afhankelijk van de conditie van de patiënt en van de soort ingreep.

De follow-up geschiedde door middel van een enquête daar er postoperatief alleen aanvullend onderzoek gedaan wordt wanneer een patiënt duidelijk klachten aangeeft. Een consult van cardioloog of longarts zal niet gevraagd worden wanneer de patiënt niet aangeeft pijn op de borst te hebben of benauwd te zijn. Ook wanneer de preoperatieve beoordeling poliklinisch door een internist verricht wordt, dient toch de patiënt door de anesthesioloog de dag voor operatie gezien te worden. Dit betekent dat of de patiënt alsnog preoperatief opgenomen moet worden of een extra polikliniekbezoek moet afleggen.

Het postoperatieve beleid is in ons onderzoek niet bekeken. Wel is het zo dat de anesthesioloog verantwoordelijk is voor de patiënt gedurende de eerste 24 uur.

Tot slot willen wij opmerken dat er geen sprake is van een zeer geselecteerde patiëntenpopulatie: het hele spectrum was vertegenwoordigd, van de 90-jarige patiënt die een nieuwe heup ingebracht kreeg tot de 1 maand oude pasgeborene die behandeld werd wegens een pylorusspasme.

Amsterdam, augustus 1996,

Langemeijer et al. beschrijven de gang van zaken in de anesthesiologische polikliniek van het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein. Zij beschrijven een grote financiële besparing ten opzichte van de huidige gang van zaken. Het is bekend dat een dergelijke besparing vooral bereikt wordt door de reductie van het aantal verpleegdagen.1 De auteurs stellen dat de besparing mede bereikt is door het preoperatieve laboratorium- en functieonderzoek te minimaliseren.

In de onderzochte groep van 20.000 patiënten wordt slechts 4 x een ECG gemaakt. Dit aantal is extreem laag, ook al wordt in aanmerking genomen dat 134 patiënten naar de cardioloog verwezen zijn. Een kwart van de onderzochten (5000 patiënten) is ≥ 60 jaar. Het aantal ECG-afwijkingen neemt exponentieel toe met de leeftijd en op 60-jarige leeftijd is het percentage afwijkingen in preoperatief gemaakte ECG's gestegen tot 25.2 De vraag lijkt gerechtvaardigd waarom er zo weinig behoefte bestaat aan een preoperatief ECG. Voorts kan men zich afvragen of dit restrictieve beleid in het voordeel is van de patiënt.

De auteurs stellen dat hun beleid geen ernstige complicaties oplevert. Zij staven dit door middel van de resultaten van een schriftelijke enquête 1 week na de operatie bij 2000 patiënten. Behalve 2 patiënten die zijn overleden, vinden de auteurs geen bijzonderheden. Het totaal ontbreken van andere complicaties is opmerkelijk. Nog opmerkelijker is dat de auteurs bij hun enquête een responspercentage van 100 vermelden. Een dergelijk hoge respons is schier onmogelijk en de auteurs maken hiermee hun enquêteresultaten ongeloofwaardig.

Ook bij de kostenberekening zijn kanttekeningen te plaatsen. Van de onderzoekspopulatie wordt 1,4% verwezen naar cardioloog, internist of longarts, hetgeen overeenkomt met 280 specialistische consulten. Bij de kostenberekening gaan de auteurs echter uit van 137 specialistische consulten voor de totale groep. Hierdoor wordt een onjuist beeld gegeven.

Een tweede kanttekening kan geplaatst worden bij de besparing op het preoperatieve laboratorium- en functieonderzoek afgemeten aan het advies van de Gezondheidsraad uit 1978. Over het algemeen wordt dit advies heden ten dage als te uitgebreid beschouwd en het zal ook slechts zelden routinematig in volle omvang uitgevoerd worden. Door dit pakket wel als uitgangspunt te nemen bij de kostenberekening krijgt men een beeld dat niet in overeenstemming is met de realiteit.

Aan het preoperatieve onderzoek zitten meer kanten.3 De financiële kant is daar één van. Reeds elders is gesteld dat de essentie van de huidige discussie over de preoperatieve voorbereiding als volgt samengevat kan worden:4 met minder geld moet gestreefd worden naar kwaliteitsverbetering van de anesthesiologische zorg. Dat een anesthesiologische polikliniek een plaats verdient, staat buiten kijf.5 Langemeijer et al. hebben er met hun hun omvangrijke onderzoek goed aan gedaan hier nog eens de aandacht op te vestigen. Het is jammer dat de essentiële vraag ten aanzien van het preoperatieve onderzoek in hun artikel onbesproken blijft. De essentiële vraag is of de kwaliteit van zorg daadwerkelijk verbeterd is. Op deze vraag kunnen de auteurs met de thans gepresenteerde gegevens geen correct onderbouwd antwoord geven.