Dilemma's bij de diagnostiek en behandeling van spinale epidurale metastasen

Dames en Heren,

Spinale epidurale metastasering komt voor bij 5-10 van de patiënten met een maligniteit.1 In één onderzoek werden zelfs bij 36 van de patiënten met een maligniteit post mortem spinale metastasen gevonden; bij 26 waren deze echter te klein om radiografisch zichtbaar gemaakt te kunnen worden.2 Deze frequentie lijkt nog toe te nemen door de langere overlevingsduur bij bepaalde vormen van kanker.

Spinale epidurale metastasen worden het meest gezien bij patiënten met mamma-, long-, prostaat-, nier- en coloncarcinomen. Ze kunnen aanleiding geven tot ruggemerg- en wortelcompressie. Bij 95 van de patiënten uit dit zich eerst door lokale nek- of rugpijn, gevolgd door uitstralende pijn.3 Thoracaal verloopt deze radiculaire uitstraling bandvormig langs het intercostale traject. De pijn kan een misleidend lokaliserend karakter hebben, waardoor bij thoracale radiculaire pijn bijvoorbeeld gedacht wordt aan gastro-intestinale afwijkingen. Behalve met pijn en een radiculair syndroom kunnen spinale epidurale metastasen ook gepaard gaan met uitvalsverschijnselen van motorische en (of) sensibele aard en met mictie- en defecatiestoornissen als gevolg van myelumcompressie. Op het moment dat de diagnose ‘myelumcompressie op basis van een spinale epidurale metastase’ gesteld wordt, is 47 tot 63 van de patiënten nog steeds ambulant en slechts een klein percentage (12) is dan voor de mictie al van een catheter afhankelijk.4 Bij hen zijn snelle diagnostiek en behandeling van groot belang om verdere achteruitgang te voorkomen. Maar ook voor patiënten die bij opname niet meer ambulant zijn, geldt dat zij bij adequate diagnostiek en therapie nog een kans hebben uiteindelijk weer zelfstandig te kunnen lopen, vooral indien de motorische uitvalsverschijnselen langzaam zijn ontstaan.5

De afgelopen jaren zagen wij een groot aantal patiënten met spinale metastasen. Bij hen werden wij met een aantal problemen geconfronteerd. In de eerste plaats is ons opgevallen dat deze aandoening nogal eens pas in een laat stadium wordt vermoed, hetgeen wordt veroorzaakt door onvoldoende alertheid bij behandelende artsen. Hoewel behandeling niet anders kan zijn dan palliatief, wordt door uitstel de kwaliteit van het resterende leven zeer nadelig beïnvloed. Daarnaast zijn er enkele knelpunten in de diagnostiek en behandeling die wij hier aan de orde willen stellen aan de hand van enige ziektegeschiedenissen.

Rugpijn bij patiënten met een maligniteit van wie de wervelkolom op de röntgenfoto normaal is

Patiënt A, een 38-jarige man, werd naar ons verwezen in verband met sinds anderhalve maand bestaande thoracale rugpijn. Vlak voor zijn bezoek aan onze polikliniek kreeg hij daarbij last van een doof gevoel en krachtsverlies in de linker voet. Zijn voorgeschiedenis vermeldde een maligne melanoom van de rechter lies en een operatie in verband met een solitaire longmetastase 4 weken voor opname. Omdat patiënt toen ook al over thoracale rugpijn klaagde, werden röntgenfoto's van de wervelkolom en een botscan vervaardigd; die lieten geen afwijkingen zien. Bij lichamelijk onderzoek vonden wij een lichte voetheffers- en voetbuigersparese links, hypalgesie aan de laterale voetrand links en afwezigheid van buikhuidreflexen in de middelste en onderste regio links. De reflexen aan de benen waren symmetrisch te levendig en beiderzijds bestond een pathologische voetzoolreflex. Tevens bestond er kloppijn over het onderste deel van de thoracale wervelkolom. Bij cervicothoracale myelografie werd een totale obstructie voor het contrastmiddel gevonden ter hoogte van Tx. De liquor toonde een normaal aantal cellen zonder pathologische kenmerken en een normaal totaal-eiwitgehalte. Patiënt werd behandeld met dexamethason en radiotherapie. Hierop trad echter geen verbetering in. Korte tijd later overleed hij aan de gevolgen van lymphangitis carcinomatosa en hersenmetastasen.

Commentaar

Bij verreweg de meeste patiënten vormt lokale nekpijn of rugpijn het eerste symptoom van spinale metastasering. Alhoewel bij patiënten met een maligniteit dergelijke klachten ook onschuldige oorzaken kunnen hebben, dient dit symptoom aanleiding te zijn tot verder onderzoek door een neuroloog. Zelfs als op röntgenopnamen van de wervelkolom geen afwijkingen worden gevonden, zoals bij onze patiënt, bestaan er bij 9 tot 25 van de patiënten uit deze groep spinale epidurale metastasen.36 Indien op röntgenopnamen aantasting van de boogvoetjes of inzakking van wervels te zien is, is dit percentage 31 respectievelijk 87.36 Zonder adequate behandeling leiden deze spinale epidurale metastasen tot progressieve uitvalsverschijnselen die slechts tot op zekere hoogte reversibel blijken te zijn. Diagnostiek moet daarom zo vroeg mogelijk plaatsvinden. Ook als een patiënt met een maligniteit alleen rugpijn heeft en röntgenopnamen en botscan geen afwijkingen tonen, is neurologisch onderzoek geboden. Indien bij neurologisch onderzoek geen afwijkingen worden waargenomen, en de pijn niet zeer heftig, progressief of radiculair uitstralend is, is het gerechtvaardigd het verdere beloop af te wachten. De patiënt dient dan wel nauwlettend gecontroleerd te worden door middel van anamnese en neurologisch onderzoek. Worden bij het neurologisch onderzoek wel afwijkingen gevonden, dan dient verder onderzoek verricht te worden (myelografie, CT-scan, MRI-scan).

Dient myelografie bij vermoeden van myelumcompressie in eerste instantie via cervicale dan wel lumbale punctie plaats te vinden?

Patiënt B, een 59-jarige vrouw, zagen wij in consult in verband met sinds 6 dagen bestaand krachtsverlies in de benen. Bij het opnemen van de anamnese klaagde zij tevens over een doof gevoel in de benen; zij bleek sinds 2 dagen niet meer te hebben geürineerd. Haar voorgeschiedenis vermeldde een gemetastaseerd mammacarcinoom. Bij onderzoek zagen wij een vrouw in een matige algehele toestand met een blaas die bij palpatie van de buik tot aan de navel bleek te reiken. Er bestond een lichte proximale parese van de benen met normale sensibiliteit. De kniepeesreflex was symmetrisch te levendig en beiderzijds bestond een pathologische voetzoolreflex. De röntgenfoto van de thoracale wervelkolom toonde osteolyse en compressie van T_VIII en T_X. Bij myelografie via cervicale punctie gevolgd door lumbale myelografie werd een totale obstructie voor het contrastmiddel gevonden met als bovengrens T_VII en als ondergrens T_XI. De liquor liet geen afwijkingen zien. Zij werd behandeld met dexamethason en met spoed bestraald. Enkele uren na de lumbaalpunctie trad echter een duidelijke verslechtering op. Er ontwikkelde zich een paralyse van het linker been en een ernstige parese van het rechter been.

Commentaar

Over de oorzaak van neurologische verslechtering na lumbaalpunctie onder het niveau van de spinale epidurale metastase bestaan verschillende meningen. Enerzijds kan deze achteruitgang samenhangen met het natuurlijk beloop van de aandoening, anderzijds zou deze achteruitgang ook het gevolg kunnen zijn van de lumbaalpunctie. Door het verloren gaan van een kritieke vloeistofbuffer tussen myelum en metastase en mogelijk ook door het ontstaan van veneuze stuwing zou verplaatsing dan wel toename van druk op het myelum kunnen optreden, de zogenaamde spinale inklemming. Desondanks wordt door sommigen bij vermoeden van spinale epidurale metastasen toch begonnen met een lumbale myelografie.3 Goed vergelijkend onderzoek naar de complicaties bij cervicale respectievelijk lumbale myelografie is nauwelijks voorhanden. Wij kennen, naast een casuïstische mededeling,7 alleen een retrospectief onderzoek,8 waarin wordt beschreven dat bij 7 van de 50 patiënten na lumbale myelografie neurologische verslechtering optrad, terwijl geen verslechtering optrad in een even grote groep patiënten bij wie cervicale myelografie werd verricht.

Naar onze mening verdient het daarom de voorkeur te beginnen met een cervicale myelografie. Indien daarbij een subtotale obstructie voor het contrastmiddel wordt gevonden, kan de boven- en de ondergrens van de tumor in één keer worden bepaald zonder dat onder de obstructie contrastmiddel ingebracht hoeft te worden.

Dient bij myelografie in geval van een totale obstructie zowel de boven- als de ondergrens van de obstructie bepaald te worden?

Patiënt C, een 69-jarige zwakbegaafde man, zagen wij in consult op de afdeling Interne Geneeskunde in verband met sinds een dag bestaand krachtsverlies in de benen en mictiestoornissen. Hij was reeds bekend wegens de ziekte van Kahler met onder andere een osteolytische haard in het corpus van C_III. Bij onderzoek vonden wij een ernstige paraparese, een sensibiliteitsstoornis onder het dermatoom van T_X, nauwelijks opwekbare reflexen aan de beide benen en pathologische voetzoolreflexen. Tevens bleek er urineretentie te bestaan. Op de röntgenfoto van de thoracale wervelkolom was een inzakking van T_X te zien. Cervicale myelografie toonde een totale obstructie ter hoogte van T_V. De liquor was normaal. Besloten werd tot spoedbestraling van de wervels T_V-T_X in combinatie met toediening van dexamethason. Tijdens doorlichting voorafgaande aan de eerste bestraling bleek het contrastmiddel inmiddels toch doorgelopen te zijn tot T_X, zodat de bestraling beperkt kon worden tot een gebied rond T_V en een gebied rond T_X.

Commentaar

Wanneer bij vermoeden van spinale epidurale metastasen bij myelografie alleen de boven- of ondergrens bepaald wordt, kan dit aanleiding geven tot problemen. Ten eerste kan, ondanks een aanvullende CT-scan, de uitgebreidheid van de tumor vaak niet goed bepaald worden. Daardoor bestaat het gevaar dat niet de gehele tumor bestraald wordt, ondanks het feit dat in het algemeen een marge wordt aangehouden van 1 tot 2 wervels onder of boven de obstructie. Ook kan het daardoor gebeuren dat een te groot gebied bestraald wordt; indien zich daar in een later stadium nog spinale metastasen ontwikkelen, is radiotherapie niet meer mogelijk. Ten tweede bestaat het gevaar dat multipele spinale metastasen gemist worden.

Onlangs werd in een prospectief onderzoek bij 30 van de patiënten bij wie spinale epidurale metastasen werden vermoed, meer dan 1 metastase aangetoond.9 In al deze gevallen was minstens 1 metastase asymptomatisch. Het is dus niet denkbeeldig dat indien myelografie beperkt blijft tot een cervicale dan wel lumbale myelografie, verslechtering het gevolg is van het symptomatisch worden van een ‘stille’ metastase. Dit zijn voor ons de belangrijkste redenen om toch bij een totale obstructie aansluitend aan de cervicale myelografie een lumbale myelografie te verrichten. Wij zijn ons ervan bewust dat hieraan ook een aantal nadelen kleeft: er dient meer contrastmiddel toegediend te worden, een deel van het bij cervicale punctie ingebrachte contrastmiddel kan door manipulatie in het hoofd terechtkomen en ten slotte zou neurologische verslechtering op kunnen treden (zoals bij patiënt B). Om dit laatste zoveel mogelijk te voorkomen, wordt door ons voorafgaand aan de lumbale myelografie intraveneus dexamethason toegediend en wordt zo spoedig mogelijk begonnen met radiotherapie. Uit een recent onderzoek is gebleken dat een dosering van 10 mg dexamethason waarschijnlijk even effectief is als de dosering van 96 mg die tot voor kort vaak werd aangehouden.4

Heeft operatie nog een plaats bij de behandeling van spinale metastasen met ruggemergcompressie?

Patiënt D, een 60-jarige man, zagen wij op de afdeling Spoedeisende Hulp in verband met sinds een week bestaande loopstoornissen en een doof gevoel onder de navel. Sinds een half jaar had hij daarbij rugpijn, hoog thoracaal, die uitstraalde naar de voorzijde van de borst. Af en toe traden hierbij ‘elektrische’ sensaties in het onderlichaam op. Zijn voorgeschiedenis vermeldde een Grawitz-carcinoom van de rechter nier, waarvoor hij een maand tevoren was geopereerd. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een man die geen zieke indruk maakte en die aan de hersenzenuwen en bovenste extremiteiten geen afwijkingen had. Aan de onderste extremiteiten waren er, wanneer hij op bed lag, geen evidente paresen; wel bestond er een spastisch looppatroon met overstrekken van de knieën. Daarnaast waren er een bandvormige hypesthesie ter hoogte van het dermatoom van T_IV-T_V en een hypesthesie onder het niveau van het dermatoom van T_X. De reflexen waren aan de benen symmetrisch te levendig en beiderzijds bestond een voetzoolreflex volgens Babinski. Op de röntgenfoto van de thoracale wervelkolom ontbraken de boogvoetjes van T_V. Bij cervicale gevolgd door lumbale myelografie werd een totale obstructie gezien op het niveau van de thoracale wervels T_V-T_VI. De liquor toonde geen afwijkingen. Patiënt werd behandeld met dexamethason en met spoed bestraald. Hierop trad enige verbetering van het looppatroon en vermindering van de gevoelsstoornissen op. Thuis kreeg patiënt binnen enkele weken opnieuw klachten. Hij ging weer moeizamer lopen en het dove gevoel aan de benen keerde eveneens terug. Bij onderzoek werd wederom een spastisch looppatroon gevonden met hyperextensie van de knieën, hypesthesie onder het dermatoom van T_X, afwezigheid van buikhuidreflexen en aan de benen symmetrisch levendige reflexen met pathologische voetzoolreflexen. Een poliklinisch vervaardigde MRI-scan liet nog een grote epidurale tumor zien, dorsaal van het myelum ter hoogte van T_V, met aanzienlijke myelumcompressie. Omdat patiënt de maximale stralingsdosis had gehad en verdere bestraling niet meer mogelijk was, werd besloten tot operatie. Het bleek mogelijk door laminectomie de druk op het ruggemerg weg te nemen, echter zonder dat de gehele tumor macroscopisch kon worden verwijderd. Na de operatie gaat het redelijk met patiënt: na 3 maanden is de rugpijn draaglijk en kan patiënt nog zelfstandig lopen.

Commentaar

Chirurgische therapie is de oudste vorm van behandeling bij spinale epidurale metastasen met myelumcompressie. Deze behandeling, waarbij vroeger meestal een laminectomie werd uitgevoerd, gaf echter teleurstellende resultaten,10 zodat later radiotherapie aan de behandeling werd toegevoegd. Toen bij vergelijkend onderzoek de resultaten van laminectomie gecombineerd met radiotherapie niet bleken te verschillen van die van radiotherapie alleen,1112 verdween gedurende het afgelopen decennium de operatieve behandeling wat naar de achtergrond en werd radiotherapie de therapie van eerste keuze. Dit gold niet alleen voor metastasen van voor stralen relatief gevoelige tumoren, maar ook voor de andere tumoren. De laatste tijd is de operatieve benadering toch weer wat meer in de belangstelling komen te staan: onder andere bij de behandeling van niet voor stralen gevoelige metastasen, bij reeds bestraalde metastasen en ook bij de behandeling van spinale metastasen die aanleiding geven tot instabiliteit van de wervelkolom. Met andere operatietechnieken, die meer gericht zijn op verwijdering van het tumorweefsel en stabilisering van de wervelkolom, zouden betere resultaten worden bereikt dan met laminectomie alleen, zonder dat er sprake zou zijn van een hogere sterfte en morbiditeit.13 Ook onze patiënt werd uiteindelijk – omdat verdere bestraling niet mogelijk was – geopereerd, en op die manier is patiënt vooralsnog ambulant gebleven. Goede gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken naar de resultaten van de huidige chirurgische technieken, al dan niet gecombineerd met radiotherapie en dexamethason, in vergelijking met de resultaten van radiotherapie en dexamethason alleen, ontbreken echter nog, zodat de aanvullende waarde van operatie vooralsnog onduidelijk blijft.

Dames en Heren, bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met spinale epidurale metastasen doet zich een aantal problemen voor. Deze problemen zullen in diagnostische zin in de toekomst waarschijnlijk opgelost kunnen worden met behulp van MRI-onderzoek (figuur). Met deze onderzoekmethode kunnen immers in een vroeg stadium bij patiënten met rugpijn en een maligniteit spinale metastasen worden aangetoond.14 Bovendien zullen multipele spinale metastasen niet gauw gemist worden, valt de uitgebreidheid van de tumor goed vast te stellen en kan een liquorpunctie onder het niveau van de obstructie achterwege blijven. Vermoeden van spinale epidurale metastasen is naar onze mening daarom een van de belangrijkste indicaties voor het met spoed maken van een MRI-scan. Toch zullen ook liquordiagnostiek en myelografie voorlopig een rol blijven spelen bij de behandeling van deze patiëntengroep. Liquordiagnostiek kan van belang zijn voor het aantonen of uitsluiten van een meningitis carcinomatosa; myelografie zal in de meeste klinieken om praktische redenen voorlopig nog het diagnostisch onderzoek van eerste keuze blijven vanwege de geringe beschikbaarheid van MRI-apparatuur. Uit één vergelijkend onderzoek komt naar voren dat myelografie en MRI voor het aantonen van myelumcompressie door spinale metastasen even gevoelig zijn.14