Differentiële diagnostiek en therapie bij acute aandoeningen van het scrotum

Plotseling optredende pijn in het scrotum geeft nog altijd aanleiding tot diagnostische problemen. In een reeks van 224 patiënten liet Rabinowitz zien dat torsie van de testis zelf en (of) van één of meer van de appendices als oorzaak van acuut ontstane pijn in het scrotum met 59,4 veel vaker voorkomt dan epididymitis (20,9) of trauma (9,8).1

De frequentie van torsie van de testis of van één of meer der aanhangsels wordt gesteld op 1 op 4.000 per jaar voor mannen van 0 tot 25 jaar. Er bestaat een leeftijdsafhankelijke incidentie (figuur). In 5 tot 7 der gevallen wordt een bilaterale torsio testis gezien.2 Na behandeling treedt slechts zeer zelden een recidief op. Nog altijd gaat meer dan 25 der testes te gronde wegens een te late diagnose. Zo wordt nogal eens als ‘verlegenheidsingreep’ appendectomie verricht, gevolgd door orchiëctomie omdat de diagnose torsio testis gemist werd.34 Een hernieuwde bezinning op dit klinische beeld lijkt dan ook gerechtvaardigd.

In dit artikel worden differentieel-diagnostische overwegingen, diagnostische hulpmiddelen en therapeutische richtlijnen vermeld en de resultaten gegeven van een retrospectief onderzoek bij 68 patiënten.

Diagnostiek

De belangrijkste verschijnselen van torsio testis of van torsie van één of meer der appendices zijn:

– Prodromale verschijnselen: in één derde tot de helft van de gevallen zijn in de anamnese aanknopingspunten te vinden voor een eerder opgetreden (sub)totale torsie met spontaan herstel.

– Acuut optredende pijn: de pijn wordt meestal in het scrotum zelf gevoeld, maar kan ook gevoeld worden in de lies of in het bovenbeen.

– De pijn wordt heviger bij optillen van het scrotum boven de symfyse bij de liggende patiënt (bij epididymitis zal hiermee de pijn verminderen).

– De ligging van de testis is vaak dwars en hoog in het scrotum. Dit is echter wegens de pijn bij onderzoek zelden goed vast te stellen. Het geldt ook voor de verandering van plaats van de epididymis, die normaal dorsolateraal ligt.

– De cremasterreflex is afwezig.1 Bij andere acute aandoeningen van het scrotum kan de reflex positief of negatief zijn (tabel 1).

– Roodheid en zwelling van de aangedane kant wordt bijna altijd waargenomen, soms wordt een blauwachtige zwelling gezien onder een gespannen scrotumhuid. Deze ‘blue dot’ is pathognomonisch voor een torsie van één der appendices en wordt dan ter hoogte van de bovenpool van de testis gezien.4 Deze torsies vormen 5, bij kinderen zelfs 20 van de acute aandoeningen van het scrotum.

– Beneden het 6e levensjaar komt epididymitis zelden voor, bij jonge volwassenen echter wordt deze aandoening veel vaker gezien dan torsio testis.

De belangrijkste verschijnselen bij epididymitis zijn:

– Langzame verergering van de pijn.

– Vermindering van de pijn bij optillen van het scrotum.

– Vaak afwijkingen in de urine (bij 21-95).45 Een niet met infectie overeenkomende uitslag van sedimentsonderzoek (5-79) sluit epididymitis dus niet uit. Bij torsio testis is in 7 van de gevallen de uitslag van sedimentsonderzoek afwijkend.56

– Positieve anamnese voor seksueel overdraagbare aandoeningen.

De verschijnselen bij een trauma van het scrotum zijn bloeding of hematoom. Een grote variëteit van ziektebeelden wordt gezien in direct verband met de oorzaak van het trauma. Men dient er altijd op bedacht te zijn dat een testistumor door een gering trauma manifest kan worden, wegens de hogere kwetsbaarheid van het tumorweefsel en wegens de abnormale vorm en consistentie die de patiënt zelf na het trauma vaststelt. Vaak wordt echter ook een pijnloze eenzijdige zwelling in het scrotum ontdekt. In verband met de zeer snelle verdubbelingstijd van testistumoren moet meteen actie worden ondernomen: orchiëctomie en verdere stadiëring.

Verder kunnen symptomen in het scrotum optreden bij afwijkingen in de buik (bijvoorbeeld bij een retrocoecale appendicitis). Dit is vooral het geval bij een nog open processus vaginalis en dus van belang in de neonatale periode. Een afwijking in het scrotum moet dan allereerst als symptoom gezien worden van een intraperitoneaal proces dat ten gevolge van. een open processus vaginalis in het scrotum tot uiting kan komen. Peritonitis, appendicitis, intra-abdominale bloeding (levermiltruptuur), intussusceptie of meconiumperitonitis kunnen voorkomen.

Behalve de bekende ziektebeelden, zoals beklemde liesbreuk of acute hydrokèle, zijn er nog het idiopathisch scrotaal oedeem en scrotale vetnecrose, die evenals de zwelling in het scrotum bij de Henoch-Schönlein-purpura vrij zelden voorkomen en meestal geen behandeling behoeven.4

Onderzoeksmethoden

Buiten het nauwgezette fysisch-diagnostische onderzoek staan ons heden ten dage nog andere diagnostische middelen ter beschikking:

Doppler-sonografie

Met ultrageluid worden veranderingen aangetoond in de doorbloeding van een bepaald gebied. Omdat bij torsio testis de bloeddoorstroming van de testis geheel of gedeeltelijk gestoord is, kan deze methode een goede bijdrage leveren aan de diagnostiek ervan. Het onderzoek wordt uitgevoerd bij de staande patiënt en de intensiteit van de geluidstonen wordt beluisterd aan de onderpool van beide testikels. Tijdens het luisteren moet de funiculus spermaticus gecomprimeerd worden in de lies totdat de vaattonen verdwijnen. Op deze wijze kunnen pulsaties in het scrotum onderscheiden worden van pulsaties die uit de funiculus zelf komen. Verschillen in luidheid tussen links en rechts kunnen een partiële torsie aan het licht brengen. De literatuur vermeldt een percentage fout-negatieve uitslagen (dat wil zeggen torsio testis met toch duidelijke vaattonen) van 8.7 De specificiteit en de sensitiviteit van het onderzoek verminderen duidelijk naarmate de symptomen van de torsie langer bestaan. De oorzaak hiervan is een reactieve toename van perfusie in de scrotumhuid. De voordelen van het onderzoek zijn, dat het vrijwel pijnloos kan worden uitgevoerd, dat het goedkoop, niet-invasief en meestal snel uitvoerbaar is.

Scintigrafie

Om torsio testis, torsie van een appendix testis en epididymitis van elkaar te onderscheiden, staat sinds het begin van de jaren zeventig de technetium-isotopen-scintigrafie ter beschikking, waarmee een doorbloedingsbeeld van het scrotum verkregen wordt.8 De betrouwbaarheid van deze methode blijkt af te hangen van een goede techniek, o.a. de juiste positionering van de collimator. Fout-negatieve resultaten worden vooral gezien bij kleine testes en als er een subacute torsio testis bestaat met reeds forse reactieve hyperemie. De nadelen van het onderzoek zijn de hoge kosten en de tijdsfactor: het is niet altijd mogelijk binnen de tijd waarin de getordeerde testis nog tijdig operatief kan worden teruggedraaid, een scintigrafisch onderzoek te verrichten. De methode is niet geschikt voor kleinere kinderen, omdat ze met een pijnlijke aandoening niet langdurig stil kunnen blijven liggen.

Echografie

Op basis van een door Bird verricht dierexperimenteel onderzoek waarbij de drie funiculusvaten afgebonden werden en ultrageluidopnamen gemaakt werden van de testikels na 4, 24 en 48 uur, blijkt echografie pas een rol te kunnen gaan spelen indien de afwijking langer bestaat.9 Voor de acute diagnostiek zijn nog onvoldoende referentiekaders aanwezig om dit onderzoek waardevol te maken.

Resultaten van eigen patiËnten

Van januari 1981 tot mei 1986 zagen wij in het Sint Radboudziekenhuis op de afdeling EHBO en in de polikliniek urologie 68 patiënten wegens een acute aandoening van het scrotum. Van hen hadden 34 een volledige torsio testis. Bij 28 kon na detorderen de testis nog gefixeerd worden, bij 6 bleek de testis necrotisch en moest hij worden verwijderd. Vijf maal werd een recidief-torsie gezien en 6 maal een partiële torsie. In alle gevallen werd zowel de gedetordeerde als de gezonde testis gefixeerd. Vijf maal werd een torsie van een der appendices gediagnostiseerd; hierbij werd excisie verricht. Bij 18 patiënten werden andere afwijkingen aangetroffen: acute epididymitis (12 maal), abces in de epididymis (3 maal), hydrokèle testis (1 maal), appendicitis acuta (1 maal) en geen afwijking (1 maal).

Bij het onderzoek werd bij 34 patiënten Doppler-echografie als diagnostisch hulpmiddel gebruikt (tabel 2). Bij 11 van de 68 patiënten kon zonder belangrijk tijdverlies scintigrafie van het scrotum en bij 4 echografie als diagnostisch hulpmiddel worden gebruikt (zie tabel 2).

Beschouwing

Door de jaren heen blijkt torsio testis vaak miskend te worden. Uit literatuurgegevens blijkt, dat nogal eens een foutieve diagnose (epididymitis) tot necrose en atrofie van de betrokken testis leidde.3 In de eerste helft van deze eeuw werd een testisoverlevingspercentage van 10 gezien, tussen 1906 en 1974 wordt een overlevingspercentage van 55 genoemd. Toen Del Villar hierna besloot bij twijfel aan de diagnose te opereren, steeg het overlevingspercentage naar 67, nog later zelfs naar 73.

Of een testis vitaal blijft, is direct afhankelijk van de tijd die verloopt tussen de torsie en het detorderen en tevens van het aantal malen dat de testis om zijn as is gedraaid. Na 4-6 uur ischemie treedt irreversibele beschadiging op van de spermatogenesis en na 10 uur ischemie blijken de Leydig-cellen niet meer in staat tot het produceren van testosteron. Toch is het zinvol gebleken na 12 uur nog steeds een acute aandoening van het scrotum te opereren, omdat de torsie niet altijd volledig is.3 Vaak wordt gezien dat na torsio testis de spermatogenese gestoord is, zodat aangenomen moet worden dat ook de gezonde testis getroffen wordt.10 Zo heeft volgens Williamson meer dan 50 van de patiënten na unilaterale torsio testis een onvoldoende spermatogenese.11 Vooral het aantal beweeglijke spermatozoën blijkt omgekeerd evenredig met de duur van de torsie. Of het hier een auto-immuunreactie betreft, een sympathische orchidopathie, of een primaire aanlegstoornis zoals Schmucki en Speich menen, is onduidelijk.12 Zij veronderstellen namelijk dat de getordeerde testis in aanleg al ziek is en daarom tevoren al een gestoorde spermatogenese had en ook gepredisponeerd was te torderen.

Conclusie en beleid

Op grond van genoemde gegevens stellen wij het volgende, leeftijdsgebonden beleidsschema voor:

Prenataleperiode

Torsio testis in de prenatale periode is waarschijnlijk de oorzaak van de totale afwezigheid van testisweefsel, zoals bij het ‘vanishing testis’-syndroom gezien kan worden. Bij operatie en laparoscopie wordt dan alleen nog een ductus deferens gevonden die blind eindigt.

Neonatale periode

Bij pasgeborenen dient in verband met genoemde oorzaken bij een acute aandoening van het scrotum altijd te worden geopereerd. Hoewel bij torsio testis de kans op het redden van de testis in deze periode zeer klein is, dient de contralaterale zijde zeker gefixeerd te worden, in verband met het tweezijdig voorkomen van de tot torsie aanleiding gevende aandoening.6 Een torsio testis kan bij een pasgeborene vrijwel pijnloos verlopen. Indien de aandoening dan niet opgemerkt wordt, gaat de testis verloren.

Puberteit

Bij kinderen jonger dan 18 jaar dient bij een acute aandoening van het scrotum altijd geopereerd te worden, tenzij er heel duidelijk een andere oorzaak voor de zwelling en de pijn is gevonden. In een hoog percentage bestaat een torsie van een testis of van een der appendices.6

Na de puberteit

Bij een man ouder dan 18 jaar bij wie geen duidelijke aanwijzingen zijn voor het bestaan van een torsie en bij wie één van de onderzoeken een goede arteriële bloedstroom heeft aangetoond, kan gehandeld worden zoals bij epididymitis. Hoewel bij torsie van één of meer van de appendices in ongeveer 69 van de gevallen aan de andere kant ook een appendix gevonden wordt, is de kans van torsie aan die zijde zo gering dat exploratie van de andere zijde en preventief verwijderen van deze appendix niet zinvol is.

Orchiëctomie wordt verricht als is vastgesteld dat de testis geen enkele functie meer kan hebben, teneinde de immunologische beïnvloeding van de spermatogenese van de gezonde testis te voorkomen. In geval van torsie van een cryptorche testis dient in de meeste gevallen orchiëctomie verricht te worden, aangezien er een verhoogde kans bestaat op het ontstaan van carcinoom. Ook is de diagnose ‘gemiste torsio testis’ van groot belang, omdat dan altijd een indicatie bestaat de contralaterale testis te fixeren, vooral indien aan de reeds verloren gegane zijde afwijkingen in het ophangsysteem van de testis gevonden worden.

Als uitgangspunt geldt steeds: een acute pijnlijke zwelling in het scrotum is een torsio testis totdat anderszins is bewezen.