Diastolisch hartfalen

Klinische praktijk
Y.M. Smulders
C.D.A. Stehouwer
J.G.F. Bronzwaer
O. Kamp
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:2467-70
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Hartfalen met een overwegend diastolische functiestoornis komt vooral voor bij ouderen. Op het 70e levensjaar heeft ongeveer de helft van de hartfalenpatiënten diastolisch hartfalen.

- Hypertensie en overgewicht zijn veelvoorkomende onderliggende aandoeningen bij diastolisch hartfalen.

- De mortaliteit van diastolisch hartfalen is gelijk of hooguit slechts in geringe mate lager dan die van hartfalen door systolische disfunctie.

- Met echocardiografie kan diastolisch hartfalen worden onderscheiden van systolisch hartfalen: patiënten met hartfalen en een normale ejectiefractie hebben vrijwel zeker een overwegend diastolische functiestoornis.

- Er bestaan weinig gegevens over de optimale medicamenteuze behandelstrategie voor patiënten met diastolisch hartfalen. Angiotensine-converterendenzym(ACE)-remmers, β-blok-kers en (non-dihydropyridine)calciumantagonisten lijken gunstig. Digoxine is mogelijk gecontraïndiceerd.

De komende jaren wordt een toenemende prevalentie van hartfalen onder vooral ouderen verwacht.1 In de Rotterdam-studie wordt bij mensen van 75 jaar en ouder nu al bij tenminste 10 de diagnose ‘hartfalen’ gesteld.1 Vooral ouderen lijden aan een vorm van hartfalen die bij sommigen minder goed bekend is, namelijk hartfalen door diastolische disfunctie.

Het traditionele beeld van hartfalen is dat van een verlaagde ejectiefractie ten gevolge van een gedilateerde of verminderd contraherende linker hartkamer. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten met hartfalen is de systolische linkerkamerfunctie in rust echter normaal, maar is er vooral een bemoeilijkte vulling van het hart. Deze patiënten lijden aan zogenaamd diastolisch hartfalen. Veel hartfalenpatiënten hebben een mengvorm van zowel systolische als diastolische disfunctie, maar wij concentreren ons in dit artikel op hartfalen met overwegend diastolische functiestoornissen. In 1995 werd voor het laatst aandacht aan diastolisch hartfalen geschonken in dit tijdschrift.2 Vanwege de relatieve onbekendheid van het ziektebeeld en de verwachte toename in de prevalentie ervan brengen wij het opnieuw onder de aandacht.

pathofysiologie

Diastolisch hartfalen gaat gepaard met een bemoeilijkte vulling van het linker ventrikel door een ‘stug’ myocard. Zowel een gestoorde (actieve) relaxatie als structurele afwijkingen van het myocard, meestal in combinatie optredend, verlagen de compliantie van het linker ventrikel (dat is het vermogen van de spierwand om bij druktoename uit te rekken).2 De myocardiale veranderingen die hieraan ten grondslag liggen, geven in het algemeen ook afwijkingen van de systolische functie, maar deze zijn dus zeker niet altijd voldoende ernstig om een predominante rol in het ontstaan van hartfalen te spelen. Of geringe systolische functiestoornissen bijdragen aan de klinische manifestaties van diastolische disfunctie is onzeker, maar er zijn onderzoeksgegevens die dit wel suggereren.3

Bij diastolische disfunctie kan het slagvolume aanvankelijk worden gehandhaafd, maar door de bemoeilijkte vulling van het linker ventrikel lukt dit alleen met een toegenomen vullingsdruk. Het hartminuutvolume wordt, met name bij (geringe) inspanning, vooral instandgehouden door verhoging van de hartfrequentie, waardoor echter de tijd die per hartcyclus beschikbaar is voor de toch al bemoeilijkte diastolische vulling steeds korter wordt. Hierdoor kan uiteindelijk ook ‘forward failure’ optreden, waarbij de diverse symptomen van verminderde orgaanperfusie in toenemende mate op de voorgrond komen te staan.

diagnostiek

Kliniek

Zoals bekend wordt de diagnose ‘hartfalen’ in de eerste plaats op klinische gronden gesteld. De aard en de ernst van het symptomenbeeld van diastolisch hartfalen zijn echter niet te onderscheiden van die van systolisch hartfalen.4 5 Diastolisch hartfalen kan zich ook presenteren als een klassiek asthma cardiale.6

Ook het lichamelijk onderzoek, alsmede standaard aanvullend onderzoek in de vorm van een thoraxröntgenfoto en een elektrocardiogram, is niet in staat om systolisch van diastolisch hartfalen te onderscheiden. Bij laboratoriumonderzoek is de concentratie breinnatriuretisch peptide (BNP) ook bij diastolisch hartfalen verhoogd, maar ook dit geeft geen onderscheid met systolisch hartfalen.7 Bepaling van het BNP kan wel zinvol zijn ter onderscheiding van niet-cardiale ziekte, bijvoorbeeld obstructief longlijden (daarbij is de concentratie in het algemeen niet verhoogd). Om diastolisch van systolisch hartfalen te onderscheiden zal men dus aanvullend onderzoek moeten doen, bij voorkeur in de vorm van echocardiografie, al kunnen ook scintigrafische methoden en MRI-stroommetingen hiervoor worden gebruikt.

Echocardiografie

Dopplerechocardiografie is een onmisbaar hulpmiddel bij de diagnostiek van elke vorm van hartfalen. De diastolische functie kan worden beoordeeld aan de hand van een aantal graadmeters die informatie geven over de vullingssnelheid van het linker ventrikel of over de relaxatiesnelheid van het myocard; deze werden recentelijk samengevat.8 Het is belangrijk te weten dat er een valkuil in de echocardiografische diagnostiek van diastolisch hartfalen bestaat. Door verhoogde vullingsdrukken kan er namelijk een zogenaamde pseudo-normalisatie optreden, waarbij echocardiografische graadmeters van diastolische vulling een schijnbaar normaal patroon aannemen.8

Veel eenvoudiger dan het vaststellen van diastolische disfunctie is het echocardiografisch meten van de linkerventrikelejectiefractie, die bij diastolisch hartfalen normaal (? 50) behoort te zijn. Het is enigszins omstreden of de diagnose ‘diastolisch hartfalen’ mag worden gesteld bij iedere patiënt met de klinische diagnose ‘hartfalen’ die bij echocardiografie een normale ejectiefractie heeft. Recent opgestelde Europese richtlijnen laten dit niet toe en bepalen dat er voor de diagnose ‘diastolisch hartfalen’ altijd specifieke diastolische functiestoornissen dienen te worden aangetoond met behulp van echocardiografie.9

Een interessant onderzoek heeft zich beziggehouden met de vraag of een normale ejectiefractie bij patiënten met de klinische diagnose ‘hartfalen’ de diagnose ‘diastolisch hartfalen’ rechtvaardigt.10 De betreffende patiënten ondergingen hartkatheterisatie en echocardiografisch onderzoek. Alle patiënten (n = 63) bleken bij tenminste één van beide onderzoeken diastolische disfunctie te hebben. Het lijkt derhalve toch redelijk om bij een patiënt met hartfalen die een normale systolische ventrikelfunctie heeft de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘diastolisch hartfalen’ te stellen. Dit is ook de strekking van een compromisvoorstel om tot verfijning van de strenge Europese diagnostische criteria te komen.11

prevalentie en onderliggende aandoeningen

De gerapporteerde prevalentie van diastolisch hartfalen varieert sterk, mede als gevolg van verschillende definities. De meeste prevalentiegegevens komen uit onderzoeken die het klinisch beeld van hartfalen, met bij echocardiografie een normale ejectiefractie, als afdoende beschouwden voor de diagnose ‘diastolisch hartfalen’. Vanwege de sterke leeftijdsafhankelijkheid wordt de prevalentie per leeftijdscategorie aangeduid. Er wordt geschat dat bij patiënten met hartfalen jonger dan 50 jaar slechts 15 diastolisch hartfalen heeft, van 50-70 jaar 33 en dat boven de 70 jaar ongeveer de helft diastolisch hartfalen heeft.10 Diastolisch hartfalen komt dus vooral voor bij de oudere patiënt, hetgeen niet verwonderlijk is gezien de fysiologische afname van de linkerventrikelcompliantie die optreedt met het vorderen der leeftijd. Degeneratieve veranderingen van zowel de cardiomyocyt als de extracellulaire matrix spelen hierbij waarschijnlijk een rol. De interindividuele variatie in de snelheid waarmee dit proces optreedt, lijkt vooral samen te hangen met bijkomende factoren, zoals hypertensie, linkerventrikelhypertrofie en coronairlijden.12

Recent is in enkele grote onderzoeken nagegaan welke onderliggende aandoeningen een onafhankelijke voorspellende waarde voor een normale ejectiefractie bij hartfalen hadden. De rol van hypertensie komt hierin duidelijk naar voren. Tevens bleek dat overgewicht en klepvitia een normale ejectiefractie voorspelden.5 13 De rol van overgewicht als risicofactor voor diastolisch hartfalen is recent bevestigd in het Framingham-onderzoek.14

prognose

Diastolisch hartfalen lijkt een gelijke15 of hooguit iets betere16 langetermijnoverleving te hebben dan systolisch hartfalen. Niettemin is de mortaliteit bij diastolisch hartfalen nog altijd zeer hoog: na 6 jaar is nog slechts ongeveer 60 van de betrokken patiënten in leven, waarmee het overlijdensrisico ten opzichte van voor leeftijd gematchte controlepersonen met een factor 4 is verhoogd. Waaraan de patiënten precies overlijden (progressie van hartfalen of onderliggende aandoening) is onvoldoende onderzocht. De morbiditeit is, uitgedrukt in ziekenhuisopnamen, waarschijnlijk gelijk voor systolisch en diastolisch hartfalen.13

behandeling

De medicamenteuze behandeling van hartfalen heeft in de afgelopen twintig jaar stormachtige ontwikkelingen doorgemaakt. Waren voorheen diuretica en digoxine vrijwel de enige middelen voor chronische behandeling van hartfalen, inmiddels is het standaardarsenaal uitgebreid met angiotensine-converterendenzym(ACE)-remmers, ?-blokkers en spironolacton. Het is belangrijk om te benadrukken dat vrijwel alle grote onderzoeken naar deze medicijnen zijn verricht bij patiënten met een (sterk) verlaagde ejectiefractie. Men kan dus niet zonder meer concluderen dat de uitkomsten van deze onderzoeken ook gelden voor de grote groep patiënten met diastolische disfunctie. Wij concentreren ons op medicamenteuze behandeling van diastolisch hartfalen. De niet-medicamenteuze interventies, zoals het vermijden van hoge zoutinname en toename van lichaamsbeweging, zijn waarschijnlijk van gelijk nut bij beide vormen van hartfalen.

Diuretica

Bij evidente overvulling zijn diuretica geïndiceerd. Diuretica dienen voorzichtig te worden gedoseerd, want door de steile relatie diastolische druk-volume kan een kleine vullingsdrukverandering een forse afname van het hartminuutvolume veroorzaken.

Antagonisten van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem

Hartfalen veroorzaakt activering van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem, wat een aantal ongunstige effecten op de diastolische hartfunctie heeft, waaronder interstitiële fibrose, verstoring van de intracellulaire calciumhuishouding, ventriculaire remodellering en vermindering van myocardiale compliantie en van ventriculaire remodellering. Antagonisten van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem zouden dus gunstige effecten kunnen hebben, maar goed onderzocht is dit niet. In een subgroepanalyse van het ‘Vasodilator in heart failure trials’-onderzoek bleek dat enalapril ook bij een relatief geringe systolische disfunctie (ejectiefractie > 35) tot mortaliteitsreductie leidde,17 maar een vergelijkbare subgroepanalyse van een andere trial suggereerde dat de gunstige effecten van enalapril in deze situatie toch minder duidelijk zijn.18 Vanwege het gunstige effect van bradykinine op de diastolische functie19 zijn angiotensine-II-receptorblokkerende middelen mogelijk in het nadeel, aangezien deze, in tegenstelling tot ACE-remmers, geen toename van bradykinine geven. Met spironolacton is geen onderzoekservaring bij diastolisch hartfalen, maar aangezien aldosteron bijdraagt aan myocardiale fibrose, is het mogelijk dat spironolacton een gunstig effect heeft. Recent werd van canrenon (een actieve metaboliet van spironolacton), een andere aldosteronantagonist, een verbetering van diastolische functie aangetoond bij patiënten met essentiële hypertensie.20

?-blokkers

Zoals uitgelegd kan een snelle hartslag de gevolgen van diastolische disfunctie doen verergeren. ?-blokkers zijn effectieve verlagers van de hartfrequentie. Er bestaat op dit moment slechts één gepubliceerd onderzoek naar de effectiviteit van ?-blokkers bij diastolisch hartfalen. Bij 158 postmyocardinfarctpatiënten met hartfalen en een normale ejectiefractie gaf propranolol een mortaliteitsreductie van 26 na 32 maanden.21 Op dit moment ontbreken soortgelijke gegevens voor patiënten zonder voorgeschiedenis van coronairlijden.

Digoxine

Enkele jaren geleden is aangetoond dat digoxine de morbiditeit van patiënten met systolisch hartfalen doet verminderen.22 In een nevenonderzoek kon deze bevinding niet met zekerheid worden bevestigd bij patiënten met een relatief normale ejectiefractie (> 45).22 De door digoxine geïnduceerde calciumconcentratieverhoging in het cytosol van de myocardcel kan in theorie een negatief effect op relaxatie van de hartspiercellen hebben. Een ongunstig effect van digoxine op de diastolische functie is ook aangetoond.23 Het voorschrijven van digoxine voor diastolisch hartfalen ligt derhalve niet voor de hand.

Calciumantagonisten

Voor calciumantagonisten geldt een argumentatie die in essentie omgekeerd is aan die voor digoxine: de verlaging van de intracellulaire calciumconcentratie zou de relaxatie van de myocardcel ten goede kunnen komen. In verband met het bijkomend voordeel van hun negatief chronotrope werking lijken vooral non-dihydropyridinecalciumantagonisten, zoals diltiazem en verapamil, in aanmerking te komen. In relatief kleine onderzoeken lijkt verapamil inderdaad een verbetering van diastolische functieparameters en een toename van de inspanningstolerantie te geven.24 25

Lopende onderzoeken

In de tabel worden enkele lopende onderzoeken genoemd. Deze hebben alle mortaliteit en noodzaak tot ziekenhuisopname als onderzoeksuitkomsten. In deze grote onderzoeken worden alleen de ‘nieuwe’ typen geneesmiddelen opgenomen, zodat vergelijking met de klassieke middelen niet mogelijk is. Dit heeft wellicht te maken met financiële belangen. Commercieel minder interessante middelen zoals verapamil vallen hierdoor buiten dit soort grootschalige onderzoeken.

conclusie

Er zijn zowel overeenkomsten als verschillen tussen de behandeling van patiënten met systolisch en de behandeling van patiënten met diastolisch hartfalen. Het belangrijkste verschil is de enorme ongelijkheid in klinische evidence. Ten aanzien van de overeenkomsten suggereren theoretische overwegingen en beperkte gegevens uit klinisch onderzoek dat ACE-remmers en ?-blokkers voor beide typen hartfalen geschikt zijn. Een verschil in medicatiekeuze zou kunnen zijn dat digoxine minder geschikt lijkt voor diastolisch hartfalen, terwijl (non-dihydropyridine)calciumantagonisten juist meer in aanmerking lijken te komen. Klinische trials zijn nodig voor het vaststellen van de optimale behandelingsstrategie bij diastolisch hartfalen, waarbij ook ‘oudere’ geneesmiddelen dienen te worden bestudeerd.

naschrift

Van één van de lopende onderzoeken naar de optimale behandeling van diastolisch hartfalen (het CHARM-onderzoek)26 zijn de resultaten recent gepubliceerd.30 Er werden 3023 patiënten met hartfalen en een normale ejectiefractie gerandomiseerd voor behandeling met candesartan of met placebo. De meeste patiënten werden reeds behandeld met diuretica (75), ?-blokkers (56), calciumantagonisten (31), digitalis (28) en/of ACE-remmers (19). Na gemiddeld anderhalf jaar follow-up bleek er geen verschil in mortaliteit tussen de behandelgroepen, maar was er een iets (2,4) lager absoluut percentage ziekenhuisopnamen in de candesartangroep. Uit deze resultaten kan geconcludeerd worden dat de angiotensine-II-receptorblokker candesartan een hooguit zeer bescheiden toegevoegde waarde heeft bij de behandeling van diastolisch hartfalen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Mosterd A, Hoes AW, Grobbee DE. Epidemiology of heartfailure: contours of an impending epidemic? Neth J Med1998;53:235-44.

  2. Muntinga HJ, Baars HF, Niemeyer MG, Berg F van de, BerninkPJLM, Blanksma PK. Diastolische dysfunctie van de linker ventrikel alsoorzaak van hartfalen: een klinisch probleem.Ned Tijdschr Geneeskd1995;139:2023-8.

  3. Yu CM, Lin H, Yang H, Kong SL, Zhang Q, Lee SW.Progression of systolic abnormalities in patients with ‘isolated’diastolic heart failure and diastolic dysfunction. Circulation2002;105:1195-201.

  4. McDermott MM, Feinglass J, Sy J, Gheorghiade M.Hospitalized congestive heart failure patients with preserved versus abnormalleft ventricular systolic function: clinical characteristics and drugtherapy. Am J Med 1995;99:629-35.

  5. Thomas JT, Kelly RF, Thomas SJ, Stamos TD, Albasha K,Parrillo JE, et al. Utility of history, physical examination,electrocardiogram, and chest radiograph for differentiating normal fromdecreased systolic function in patients with heart failure. Am J Med2002;112:437-45.

  6. Gandhi SK, Powers JC, Nomeir AM, Fowle K, Kitzman DW,Rankin KM, et al. The pathogenesis of acute pulmonary edema associated withhypertension. N Engl J Med 2001;344:17-22.

  7. Kitzman DW, Little WC, Brubaker PH, Anderson RT, HundleyWG, Marburger CT, et al. Pathophysiological characterization of isolateddiastolic heart failure in comparison to systolic heart failure. JAMA2002;288:2144-50.

  8. Kraaij DJW van, Pol PEJ van, Ruiters AW, Swart JBRM de,Lips DJ, Lencer N, et al. Diagnosing diastolic heart failure. Eur J HeartFail 2002;4:419-30.

  9. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How todiagnose diastolic heart failure. Eur Heart J 1998;19:990-1003.

  10. Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolicdysfunction and diastolic heart failure. Part I: diagnosis, prognosis, andmeasurement of diastolic function. Circulation 2002;105:1387-93.

  11. Vasan RS, Levy D. Defining diastolic heart failure: acall for standardized diagnostic criteria. Circulation2000;101:2118-21.

  12. Fisher M, Baessler A, Hense HW, Hengstenberg C, MuschollM, Holmer S, et al. Prevalence of left ventricular diastolic dysfunction inthe community. Results from a Doppler echocardiographic-based survey of apopulation sample. Eur Heart J 2003;24:320-8.

  13. Philbin EF, Rocco jr TA, Lindenmuth NW, Ulrich K, JenkinsPL. Systolic versus diastolic heart failure in community practice: clinicalfeatures, outcomes, and the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors.Am J Med 2000;109:605-13.

  14. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, Wilson PWF, Benjamin EJ,Larson MG, et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002;347:305-13.

  15. Senni M, Redfield MM. Heart failure with preservedsystolic function. A different natural history? J Am Coll Cardiol2001;38:1277-82.

  16. Gottdiener JS, McClelland RL, Marshall R, Shemanski L,Furberg CD, Kitzman DW, et al. Outcome of congestive heart failure in elderlypersons: influence of left ventricular systolic function. The CardiovascularHealth Study. Ann Intern Med 2002;137:631-9.

  17. Carson P, Johnson G, Fletcher R, Cohn J. Mild systolicdysfunction in heart failure (left ventricular ejection fraction> 35): baseline characteristics, prognosis and response totherapy in the vasodilator in heart failure trials (V-HeFT). J Am CollCardiol 1996;27:642-9.

  18. Eriksson SV, Kjekshus J, Offstad J, Swedberg K. Patientcharacteristics in cases with chronic severe heart failure with differentdegrees of left ventricular dysfunction. Cardiology 1994;85:137-44.

  19. Fujii M, Wada A, Tsutamoto T, Ohnishi M, Isono T,Kinoshita M. Bradykinin improves left ventricular diastolic function underlong-term angiotensin-converting enzyme inhibition in heart failure.Hypertension 2002;39:952-7.

  20. Grandi AM, Imperiale D, Santillo R, Barlocco E, BertoliniA, Guasti L, et al. Aldosterone antagonist improves diastolic function inessential hypertension. Hypertension 2002;40:647-52.

  21. Aronow WS, Ahn C, Kronzon I. Effect of propranolol versusno propranolol on total mortality plus nonfatal myocardial infarction inolder patients with prior myocardial infarction, congestive heart failure,and left ventricular ejection fraction > or = 40 treated withdiuretics plus angiotensin-converting enzyme inhibitors. Am J Cardiol1997;80:207-9.

  22. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxinon mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med1997;336:525-33.

  23. Hassapoyannes CA, Bergh ME, Movahed MR, Easterling BM,Omoigui NA. Diastolic effects of chronic digitalization in systolic heartfailure. Am Heart J 1998;136:688-95.

  24. Hung MJ, Cherng WJ, Kuo LT, Wang CH. Effect of verapamilin elderly patients with left ventricular diastolic dysfunction as a cause ofcongestive heart failure. Int J Clin Pract 2002;56:57-62.

  25. Setaro JF, Zaret BL, Schulman DS, Black HR, Soufer R.Usefulness of verapamil for congestive heart failure associated with abnormalleft ventricular diastolic filling and normal left ventricular systolicperformance. Am J Cardiol 1990;66:981-6.

  26. Swedberg K, Pfeffer M, Granger C, Held P, McMurray J,Ohlin G, et al. Candesartan in heart failure – assessment of reductionin mortality and morbidity (CHARM): rationale and design. Charm-ProgrammeInvestigators. J Card Fail 1999;5:276-82.

  27. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Gray CS,Lye M, et al. Perindopril for elderly people with chronic heart failure: thePEP-CHF study. The PEP investigators. Eur J Heart Fail 1999;1:211-7.

  28. Shibata MC, Flather MD, Böhm M, Borbola J,Cohen-Solal A, Dumitrascu D, et al. Study of the effects of nebivololintervention on outcomes and rehospitalisation in seniors with heart failure(SENIORS). Rationale and design. Int J Cardiol 2002;86:77-85.

  29. Sanderson JE. The HONGKONG study letter. EurJ Heart Fail 2000;2:117.

  30. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P,McMurray JJV, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heartfailure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-PreservedTrial. Lancet 2003;362:777-81.

Auteursinformatie

VU Medisch Centrum, De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam.

Afd. Inwendige Geneeskunde: dr.Y.M.Smulders en prof.dr.C.D.A. Stehouwer, internisten.

Afd. Cardiologie: dr.J.G.F.Bronzwaer en dr.O.Kamp, cardiologen.

Contact dr.Y.M.Smulders (y.smulders@vumc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties