Diagnostiek van een mogelijk maligne halslymfeklier

Onderzoek
R.S.G. Holdrinet
M.J.J.T. Bogman
D.J.Th. Wagener
B.E. de Pauw
J.W.W. Coebergh
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:1538-41
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Naar aanleiding van de ziektegeschiedenissen van 4 patiënten met een mogelijk maligne halslymfeklier bij wie belangrijke vertragingen ontstonden in diagnostiek en behandeling, wordt het recente advies van een werkgroep van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale toetsing ten aanzien van deze problematiek kritisch beschouwd.

Ten dele blijkt het ontstane tijdverlies te kunnen worden verklaard door een niet geheel juist inzicht in plaats en betekenis van een lymfeklierpunctie bij patiënten met een vermoedelijk maligne halslymfeklier. Wij stellen een gewijzigde diagnostische strategie bij deze patiënten voor, waarbij rekening wordt gehouden met de leeftijd van de patiënt en de lokalisatie van de aangedane lymfeklier.

artikel

Inleiding

Met de mogelijk maligne halslymfeklier wordt de éénzijdige, pijnloze, vast of hard aanvoelende, gefixeerde lymfeklier bij een patiënt zonder aantoonbare infectie bedoeld.1 Het diagnostische beleid bij de patiënt met een dergelijke halslymfeklier is verscheidene malen in dit tijdschrift besproken.23 Onlangs werd verslag gedaan van een consensusbijeenkomst, georganiseerd door het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO), waarbij een meer uniforme diagnostische aanpak werd bepleit.4 Een centrale plaats werd daarbij gegeven aan de lymfeklierpunctie. Hoewel het voorstel van de CBO-werkgroep nuttige adviezen bevat en zonder twijfel kan leiden tot een consistenter en slagvaardiger diagnostisch beleid, was onze ervaring met 4 uit verschillende ziekenhuizen naar ons verwezen patiënten, dat de lymfeklierpunctie voor de diagnostiek niet alleen een aanwinst maar ook een bron van onverantwoord uitstel kan zijn. Op grond van onze ervaringen plaatsen wij enkele kanttekeningen bij het voorstel van de CBO-werkgroep.

Allereerst zullen we de ziektegeschiedenissen van 4 patiënten met maligne halslymfeklieren weergeven.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 24-jarige man, meldde zich eind februari bij zijn huisarts wegens een pijnloze zwelling links in de hals, direct onder de kaak. Hij werd verwezen naar een KNO-arts door wie hij 3 weken later kon worden onderzocht. Bij dit onderzoek werd een 2 cm grote lymfeklier links submandibulair gevonden; verder waren er geen afwijkingen. Besloten werd een punctie te doen. Deze werd 2 weken later verricht, maar leverde geen bruikbaar celmateriaal op. Onderzoek van het bloed gaf geen bijzonderheden. Er werd afgewacht, maar omdat de lymfeklierzwelling bleef bestaan, werd 8 weken later besloten tot het verrichten van een tweede cytologische punctie. Opnieuw werd weinig materiaal verkregen, maar 2 weken na de punctie hoorde patiënt de uitslag: er waren cellen aangetroffen die de ziekte van Hodgkin deden vermoeden. Hij werd voor nader onderzoek verwezen naar de polikliniek KNO-ziekten van ons ziekenhuis, waar hij 2 dagen later werd onderzocht en vervolgens op de wachtlijst werd geplaatst voor een lymfeklierextirpatie. Dezelfde dag bezocht patiënt ook de polikliniek hematologie. Bij klinisch onderzoek werd een vaste halslymfeklier gevoeld met een doorsnede van 2 cm. Bij verder onderzoek werden geen andere afwijkingen geconstateerd. De lymfeklierbiopsie werd 2 weken later verricht. Bij histologisch onderzoek bleek de patiënt een lymfocytenrijke vorm van de ziekte van Hodgkin te hebben. Bij nader stadiëringsonderzoek bleek de ziekte in klinisch stadium IA te zijn.

Bij deze patiënt werd de diagnose 5 maanden na de constatering van een zwelling in de hals gesteld.

Patiënt B, een 48-jarige vrouw, was gezond tot medio februari 1988, toen zij een zwelling links boven het sleutelbeen voelde waarvoor zij enkele weken later naar de huisarts ging. Deze verwees patiënte naar een KNO-arts, door wie zij 3 weken na het bezoek aan de huisarts werd onderzocht. Het algemeen lichamelijke onderzoek en onderzoek van het bloed leverden geen bijzonderheden op; 1 week later werd een lymfeklierpunctie verricht, waarbij cytologisch geen afwijkingen aan het licht kwamen. Drie weken daarna werd de lymfeklierpunctie herhaald. Cytologisch onderzoek wees toen op een vermoedelijk maligne lymfoproliferatief proces. Korte tijd later werd patiënte naar onze polikliniek verwezen. Bij algemeen lichamelijk onderzoek werden links supraclaviculair 2 pathologische lymfeklieren gevoeld. Biopsie van één van deze klieren volgde een week later. Bij histologisch onderzoek bleek dat patiënte de nodulair scleroserende vorm van de ziekte van Hodgkin had. Bij nader stadiëringsonderzoek bleek de ziekte ook gelokaliseerd te zijn in mediastinum, lever, milt en beenmerg (stadium IVA).

Bij deze patiënte werd de diagnose 10 weken na het bezoek aan de huisarts gesteld.

Patiënt C was een 21-jarige vrouw die gezond was tot december 1986. Zij bemerkte toen een pijnloze zwelling links supraclaviculair waarvoor zij korte tijd later werd onderzocht door een internist. Het röntgenonderzoek van de thorax en het laboratoriumonderzoek van het bloed waren normaal. Twee weken later werd een lymfeklierpunctie verricht die geen afwijkingen te zien gaf. Drie weken later werd opnieuw een punctie verricht die geen diagnose opleverde. Een maand later ontdekte patiënte rechts supraclaviculair een vergrote lymfeklier en kort daarna kreeg patiënte last van nachtzweten. Drie weken later werd een lymfeklierbiopsie verricht. Histologisch bleek het te gaan om de ziekte van Hodgkin van het nodulair scleroserende type. Op een röntgenfoto van de thorax bleek het mediastinum sterk verbreed te zijn en bij lymfangiografie werden sterk vergrote klieren gezien ter hoogte van L.2-L.3. Patiënte was inmiddels klinisch in stadium IIIB. Zij werd behandeld met 6 kuren met chloormethine (Mitocine), vincristine (Oncovin), procarbazine en prednison (MOPP) die wegens neutropenie slechts met sterk gereduceerde doses konden worden gegeven. Ruim een jaar later ontstond een recidief en werd patiënte naar onze polikliniek verwezen.

Pas 3 maanden na de eerste ziekteverschijnselen werd een lymfeklierbiopsie verricht.

Bij patiënt D, een tot dan toe gezonde 56-jarige vrouw, werd in juni 1985 links een mammacarcinoom (invasief ductuscarcinoom T2N1M0) vastgesteld. De behandeling bestond uit amputatie van de linker borst, gevolgd door volledige bestraling en adjuvante chemotherapie met 5-fluorouracil, methotrexaat en cyclofosfamide. Drie jaar later werd bij een controle-onderzoek een elastische lymfeklierzwelling gevoeld rechts submandibulair met een doorsnede van 1,5 cm. Bij algemeen lichamelijk onderzoek werden verder geen bijzonderheden gevonden. Twee weken later leek de lymfeklierzwelling groter te zijn geworden en werd besloten een lymfeklierpunctie te doen. Er werd echter geen celmateriaal verkregen. Na 3 weken werd de punctie herhaald, maar opnieuw werd geen celmateriaal verkregen. Besloten werd de punctie enkele dagen later te herhalen. Ook bij deze derde keer werd een enkel stromafragmentje verkregen maar geen celmateriaal. Patiënte werd verwezen naar de KNO-arts die bij algemeen lichamelijk onderzoek geen afwijkingen constateerde. Er werd een vierde lymfeklierpunctie verricht, waarbij dit keer cellen werden aangetroffen die een maligne lymfoproliferatief proces deden vermoeden. Kort hierna werd een lymfeklierextirpatie verricht. De patiënte bleek een diffuus centroblastair non-Hodgkinlymfoom te hebben. Patiënte bezocht enkele dagen later de polikliniek hematologie. Bij algemeen lichamelijk onderzoek waren toen verscheidene vergrote lymfeklieren palpabel rechts in de hals en in de rechter oksel. Een CT-scan van de buik was normaal, maar het lymfangiogram wees op de aanwezigheid van pathologische klieren. Er waren geen metastasen in het beenmerg. De tumor bevond zich in stadium IIIA.

Bij deze patiënte werd de diagnose 8 weken na de eerste uitingen van de tumor gesteld.

Beschouwing

Bij de 4 beschreven patiënten met een mogelijk maligne halslymfeklier heeft het weken tot maanden geduurd voordat de definitieve histologische diagnose bekend was. De oorzaak van dit tijdverlies was voor een belangrijk deel het (bij herhaling) verrichten van de lymfeklierpunctie(s). Omdat deze puncties passen in het beleid dat door de werkgroep van het CBO werd voorgesteld, vragen de weergegeven ervaringen om enkele kanttekeningen.

Voortvarendheid van het onderzoek met betrekking tot de klinische betekenis

Lymfeklierpuncties kunnen leiden tot uitstel van een noodzakelijke lymfeklierbiopsie, vooral als de betekenis van de lymfeklierpunctie niet voor iedereen duidelijk is. De klinische betekenis van de lymfeklierpunctie is gelegen in de mogelijkheid om op betrekkelijk eenvoudige, snelle en weinig belastende wijze informatie te krijgen die de loop van het verdere onderzoeks- en behandelingsplan kan wijzigen. Indien bijvoorbeeld in een punctaat aanwijzingen worden gevonden voor een carcinoommetastase, kan een lymfeklierbiopsie worden vermeden. Daarom moet een lymfeklierpunctie altijd snel, liefst meteen of binnen enkele dagen worden verricht en moet de uitslag van het cytologische onderzoek aan de behandelende specialist spoedig bekend worden gemaakt. Binnen 1 à 2 dagen kan dan verdere actie worden ondernomen, waarbij de clinicus zich moet realiseren dat alleen een positieve bevinding informatief is. De punctie-uitslag kan leiden tot de volgende situaties:

– Indien geen bruikbaar materiaal wordt verkregen en indien ook bij een negatieve uitslag het vermoeden van een metastase blijft bestaan, dient volgens de consensusrichtlijnen de punctie herhaald te worden. De CBO-werkgroep geeft hierbij niet het tijdstip aan, maar het ligt voor de hand dat die punctie zo spoedig mogelijk (liefst binnen enkele dagen) dient te geschieden.

– Indien carcinoomcellen worden aangetroffen, moet men, afhankelijk van het type carcinoomcellen, het verdere onderzoeks- en behandelingsplan opstellen.

– Indien alleen lymfoïde cellen worden gezien en (of) indien er aanwijzingen zijn voor een maligne lymfoom, zal een lymfeklierbiopsie moeten worden verricht. De lymfeklierpunctie is slechts in beperkte mate geschikt voor het differentiëren tussen een reactieve hyperplasie en een maligne lymfoproliferatief proces; voor een definitieve diagnose en (of) typering zal vrijwel altijd ook een biopsie noodzakelijk zijn.

Wat betreft de voortvarendheid van het onderzoek bij een patiënt met een mogelijk maligne halslymfeklier moet worden opgemerkt dat bij de beschreven patiënten belangrijk uitstel van diagnostiek en behandeling mede ontstond door de relatief lange wachttijden voor het consulteren van de diverse specialisten. Deze situatie is zorgwekkend. Een vóór verwijzing reeds weken bestaande, vergrote lymfeklier moet reden zijn tot spoedonderzoek, desnoods buiten de reguliere spreekuren om.

Lymfeklierpunctie bij patiënten met een lymfeklierzwelling in de hals

In het door de werkgroep voorgestelde consensusbeleid hebben het KNO-onderzoek en de lymfeklierpunctie een centrale plaats gekregen, omdat een biopsie van een halslymfeklier met daarin een mogelijke carcinoommetastase een latere chirurgische ingreep in dit gebied ernstig kan bemoeilijken.23 Over de oorzaken van een maligne halslymfeklier stelt de werkgroep dat van de maligne halslymfeklierzwellingen 23 berust op een carcinoommetastase en 13 op een maligne lymfoom. Deze cruciale bewering wordt niet gestaafd met verwijzing naar literatuur hierover, zodat deze informatie moeilijk kan worden geverifieerd; mogelijk gelden de gegevens voor een geselecteerde groep patiënten, bijvoorbeeld patiënten die in eerste instantie op het spreekuur van de KNO-arts worden gezien. Hoe het ook zij, op grond van beschikbare Nederlandse epidemiologische gegevens twijfelen wij aan de juistheid van deze cijfers. Zoals uit de tabel blijkt, komen maligne lymfomen op alle leeftijden vaker (ruim tweemaal zoveel bij mannen en viermaal zoveel bij vrouwen) voor dan maligne epitheliale hoofd-halstumoren. Ook wordt in de tabel duidelijk dat hoofd-halstumoren bij jonge mensen, dat wil zeggen onder de 45 jaar, en bij vrouwen zeldzaam zijn.5 Uiteraard geven de cijfers slechts een globale indruk van het vóórkomen van maligne lymfomen en hoofd-halstumoren, en zeggen ze niets over de incidentie van tumoren die zich primair voordoen als een vergrote halslymfeklier. Maar aangenomen dat 60 à 70 van de Hodgkinlymfomen,6 en 20 à 30 van de non-Hodgkin-lymfomen zich voordoen als een klier in de halsstreek,78 dan lijkt ons de kans op een maligne lymfoom als oorzaak van een halslymfeklierzwelling groter dan de CBO-werkgroep aangeeft. Wij zijn daarom van mening dat, in ieder geval bij jonge mensen met een vermoedelijk maligne lymfeklier, allereerst aan een lymfoproliferatieve aandoening moet worden gedacht en dat snel voorbereidingen moeten worden getroffen voor het verrichten van een biopsie. Een lymfeklierpunctie en een spoedconsult van de KNO-arts of chirurg kunnen eventueel in de tussenliggende fase plaatsvinden om de kans op een biopsie van een op deze leeftijd zeer zeldzaam carcinoom te verkleinen.

Een dergelijke redenering geldt ook voor patiënten met een supraclaviculaire lymfeklierzwelling. Omdat de primaire tumor van een carcinoommetastase in een supraclaviculaire klier zich vrijwel nooit in het hoofd-halsgebied bevindt, komt ook bij deze patiënten een maligne epitheliale hoofd-halstumor niet als reële mogelijkheid in de differentiële diagnostische overwegingen voor. Het betreft eerder lokalisatie van een maligne lymfoom of een metastase van een tumor in longen, maag of schildklier, of Grawitz- of kiemceltumor. Omdat bij een vergrote supraclaviculaire lymfeklier de kans op maligniteit altijd zeer groot is en de prognose niet, zoals bij hoofd-halstumoren, wordt beïnvoed door eventuele ‘besmetting’ van het operatiegebied, is het bij patiënten met een dergelijke lymfeklierzwelling gewenst zo spoedig mogelijk optimaal histologisch onderzoek te verrichten. Bij deze patiënten heeft, uiteraard na een algemeen lichamelijk onderzoek en röntgenonderzoek van de thorax, een onmiddellijke lymfeklierbiopsie de voorkeur. Bij jongere mensen komt daarbij het argument dat de kans op een maligne lymfoom relatief groot is en dat bij hen zelfs een cytologische punctie uit een niet-maligne aandoening, zoals sarcoïdose, in het algemeen niet tot een definitieve diagnose kan voeren zonder dat er alsnog gebiopteerd wordt.

Voorgesteld beleid

Op grond van genoemde overwegingen zouden wij bij de patiënt met een mogelijk maligne halslymfeklier een enigszins bijgesteld diagnostisch plan willen voorstellen (figuur).

– Wij zouden een onderscheid willen maken tussen patiënten die jonger en patiënten die ouder zijn dan 40 jaar (uiteraard ten dele een arbitraire leeftijdsgrens).

– Jongere patiënten met een mogelijk maligne halslymfeklier zouden naar onze mening, gezien de grote kans op een maligne lymfoom, primair moeten worden verwezen naar een internist. Deze is ook de aangewezen persoon voor een algemeen onderzoek naar de vele andere op zijn terrein liggende oorzaken van persisterende lymfekliervergrotingen. Als na de eerste onderzoekingen geen directe oorzaak aan te wijzen is, zal, eventueel na een lymfeklierpunctie en (of) een spoedconsult van een KNO-arts of chirurg, snel een lymfeklierbiopsie moeten volgen.

– Ook patiënten met een palpabele, supraclaviculaire lymfeklier dienen direct te worden verwezen naar een internist. Een palpabele supraclaviculaire klier wijst immers vrijwel altijd op een ernstige aandoening waarbij, hoe dan ook, een afwachtend beleid in de ‘eerste lijn’ niet past. De aanbeveling van de werkgroep om het ziektebeloop bij alle patiënten met een mogelijk maligne halslymfeklier eerst enkele weken te volgen alvorens ze te verwijzen naar de specialist lijkt ons voor patiënten met een supraclaviculaire lymfeklierzwelling onjuist. Indien na algemeen internistisch onderzoek van een patiënt met een dergelijke vergrote lymfeklier (inclusief röntgenfoto van de thorax) geen primaire tumor is gevonden, zijn we, eventueel na een snelle lymfeklierpunctie, voorstander van een onmiddellijke lymfeklierbiopsie.

– Wij zijn met de CBO-werkgroep van mening dat deskundig hoofd-halsonderzoek en lymfeklierpunctie noodzakelijk zijn bij patiënten die een reële kans hebben op een lymfekliermetastase van een carcinoom in het hoofd-halsgebied. Dit zijn vooral rokende en veel alcohol gebruikende, mannelijke patiënten boven de 40 jaar met een maligne lymfeklier midden of hoog in de hals, maar uiteraard ook patiënten die reeds bekend zijn wegens een carcinoom of bij wie er meer klinische aanwijzingen zijn voor een carcinoom in het hoofd-halsgebied.

Conclusies

Wij stellen voor een diagnostisch beleid ten aanzien van de vergrote halslymfeklier, zoals geformuleerd door de CBO-werkgroep, bij te stellen, omdat de ervaring ons leerde dat dit beleid nogal eens aanleiding kan geven tot onverantwoord uitstel van juist diagnostisch onderzoek. Dit uitstel ontstaat doordat de betekenis van de lymfeklierpunctie onvoldoende wordt begrepen en doordat onvoldoende wordt gereageerd op de uitslag van het cytologische onderzoek.

Wij zijn met de CBO-werkgroep van mening dat deskundig hoofd-halsonderzoek en lymfeklierpunctie noodzakelijk zijn bij patiënten bij wie op klinische en epidemiologische gronden primair een maligne epitheliale tumor in het hoofd-halsgebied kan worden vermoed. In alle andere gevallen blijft een uitgebreid internistisch onderzoek op korte termijn gevolgd door een lymfeklierextirpatie de meest efficiënte diagnostische strategie.19

Met dank aan mw.M.Th.Verhagen-Teulings, werkzaam bij het Integraal Kankercentrum ZuidStichting Samenwerkings Orgaan Oncologie Ziekenhuizen (IKZSOOZ), voor het ter beschikking stellen van de epidemiologische gegevens.

Literatuur
  1. Wagener DJTh. Patiënten met een kliervergroting.Ned Tijdschr Geneeskd 1977; 121:657-60.

  2. Broek P van den. Een klier in de hals.Ned Tijdschr Geneeskd 1975;119:385-8.

  3. Schmidt PH. Een zwelling in de hals.Ned Tijdschr Geneeskd 1980; 124:810-3.

  4. Snow GB. Consensus diagnostiek van een verdachtehalslymfeklier. Ned Tijdschr Geneeskd1988; 132: 114-9.

  5. Integraal Kankercentrum ZuidStichting SamenwerkingsOrgaan Oncologie Ziekenhuizen (IKZSOOZ). Kankerregistratie:Incidentiecijfers over de periode 1983-1986. Eindhoven: IKZSOOZ,1988.

  6. Rosenberg SA, Diamond HD, Jaslowitz B, Craver LF.Lymphosarcoma: a review of 1269 cases. Medicine (Baltimore) 1961; 40:31-84.

  7. Rundles RW. Lymphosarcoma. In: Williams W, Beutler E,Erslev AJ, Rundles RW, eds. Hematology. New York: McGraw-Hill, 1972:927-38.

  8. Banfi A, Bonadonna G, Carnevali G, Oldini C, Salvini E.Preferential sites of involvement and spread in malignant lymphomas. Eur JCancer 1968; 4: 319-24.

  9. Pauw BE de, Bogman MJJT, Somers R, Heerde P van, Unnik JAMvan. Diagnostiek en behandeling van non-Hodgkinlymfomen.Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129:675-9.

Auteursinformatie

Sint Radboudziekenhuis, Kliniek voor Inwendige Ziekten, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Afd. Hematologie: dr.R.S.G.Holdrinet en dr.B.E.de Pauw, internisten-hematologen.

Afd. Pathologische Anatomie: mw.dr.M.J.J.T.Bogman, patholoog-anatoom.

Afd. Medische Oncologie: prof.dr.D.J.Th.Wagener, internist-oncoloog.

Erasmus Universiteit, Instituut Epidemiologie, Rotterdam.

J.W.W.Coebergh, arts-epidemioloog.

Contact dr.R.S.G.Holdrinet

Gerelateerde artikelen

Reacties

G.B.
Snow

Amsterdam, september 1989,

Gaarne willen wij reageren op het artikel van de collegae Holdrinet, Bogman, Wagener, De Pauw en Coebergh (1989;1538-41). Naar aanleiding van de ziektegeschiedenissen van 4 patiënten met een mogelijk maligne halslymfeklier worden enkele kritische kanttekeningen geplaatst bij de richtlijnen welke in een ruim 2 jaar geleden door het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) georganiseerde consensusbijeenkomst over dit onderwerp werden opgesteld.1

De kritiek van Holdrinet et al. richt zich vooral op de centrale plaats, welke in de CBO-richtlijnen wordt toegekend aan het cytologische onderzoek van door middel van dunne-naaldpunctie uit lymfeklieren verkregen materiaal. De auteurs stellen dat ‘de lymfeklierpunctie voor de diagnostiek niet alleen een aanwinst, maar ook een bron van onverantwoord uitstel kan zijn’. Uit de vermelde ziektegeschiedenissen blijkt echter dat de bij de diagnostiek opgelopen vertraging niet is ontstaan door onjuiste CBO-richtlijnen, maar door het niet juist opvolgen van die richtlijnen. De met de punctiecytologie samenhangende vertraging is in de 4 ziektegeschiedenissen namelijk vooral een gevolg van het niet direct herhalen van de punctie bij tumornegatieve uitslag, terwijl klinisch verdenking op maligniteit bestaat.

Voorts pleiten de auteurs ervoor bij patiënten jonger dan 40 jaar met een zwelling in het bovenste twee derde gedeelte van de hals ‘snel’ – eventueel na een lymfeklierpunctie – over te gaan tot een lymfeklierbiopsie. In dit advies schuilt onzes inziens het gevaar van ‘doorslaan’ naar de andere kant. Halslymfeklierzwellingen bij mensen jonger dan 40 jaar in het bovenste twee derde gedeelte van de hals zijn niet zeldzaam. Een niet onbelangrijk gedeelte ervan is van benigne aard, terwijl de ‘mate van suspectie’ veelal moeilijk is aan te geven. Wij zijn bang dat bij een beleid als door de auteurs wordt voorgesteld, nogal eens onnodig klieren verwijderd zullen worden. Overigens is de opmerking van de auteurs dat bij mensen jonger dan 40 jaar, aannemende dat het om een maligne halsklierzwelling gaat, de kans op maligne lymfoom veel groter is dan op een halskliermetastase, volledig juist. Dit is ook in de CBO-richtlijnen duidelijk vermeld. De kritiek van de auteurs op de in de CBO-richtlijnen vermelde relatieve frequenties van carcinoommetastasen en maligne lymfomen in halsklieren is echter onjuist. Gaarne verwijzen wij in dit verband naar Anthony en Knowles.2

Al met al blijven wij van mening dat de opgestelde CBO-richtlijnen, indien op de juiste wijze opgevolgd, zullen leiden tot zorg van goede kwaliteit. Vanzelfsprekend blijft het noodzakelijk, en dat is wat deze 4 ziektegeschiedenissen in feite hebben geïllustreerd, dat toetsing van de dagelijkse praktijk plaatsvindt, waarbij deze richtlijnen als basis kunnen dienen voor lokaal op te stellen criteria.

Tenslotte zijn wij teleurgesteld, dat Holdrinet et al. in hun beleidsvoorstel de specialisten naar wie verwezen ‘moet’ worden expliciet vermelden. De CBO-werkgroep heeft dit met opzet vermeden, onder meer om te voorkomen dat oneigenlijke elementen de inhoudelijke discussie zouden doorkruisen. Overigens wisselt het verwijzingspatroon per plaats (regio), onder andere samenhangende met individuele deskundigheid van de diverse specialisten.

G.B. Snow
A.F. Casparie
Literatuur
  1. Snow GB. Consensus diagnostiek van een verdachte halslymfklier. [LITREF JAARGANG="1988" PAGINA="114-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 114-9.[/LITREF]

  2. Anthony PP, Knowles SA. Lymphadenopathy as a primary presenting sign: a clinico-pathological study of 228 cases. Br J Surg 1983; 70: 412-4.

R.S.G.
Holdrinet

Nijmegen, oktober 1989,

Wij danken de collegae Snow en Casparie voor hun reactie op ons artikel. Het geeft ons de gelegenheid ons standpunt nog eens te verduidelijken.

Door te stellen dat de CBO-richtlijn juist is, maar bij onze patiënten niet goed zou zijn nagevolgd, suggereren collegae Snow en Casparie dat in deze richtlijn gewag zou zijn gemaakt van het direct herhalen van de lymfeklierpunctie bij een negatieve cytologie. In de CBO-tekst wordt echter alleen gesteld dat in deze situatie de punctie moet worden herhaald; dat zulks zo snel mogelijk moet gebeuren en bij gelijksoortig resultaat gevolgd moet worden door een biopsie, wordt hierin niet vermeld. Evenmin kan men in de CBO-tekst terugvinden dat bij jongere patiënten de kans op een lymfoom aanzienlijk groter is dan op een halskliermetastase. Er wordt alleen opgemerkt dat ‘(non-)Hodgkinlymfomen ook bij kinderen en adolescenten voorkomen’. Merkwaardig is overigens dat de briefschrijvers enerzijds de opmerking in ons artikel onderschrijven dat bij jongere personen de kans op een maligne lymfoom veel groter is dan op een halskliermetastase, maar anderzijds de basis van deze opmerking, te weten de gegevens betreffende de incidentie van maligne hoofd-halstumoren en maligne lymfomen, als ‘onjuist’ kenschetsen. Voor de argumentatie van deze negatieve kwalificering wordt verwezen naar het artikel van Anthony en Knowles.1

De gegevens die wij verschaften over de incidentie van maligne hoofd-halstumoren en maligne lymfomen dienden in ons artikel als weerlegging van een bewering in de CBO-tekst (zonder literatuurverwijzing) dat de kans op een lymfekliermetastase in het hoofd-halsgebied 2 maal zo groot zou zijn als die op een lymfoom. Het artikel waar nu naar verwezen wordt, handelt over de oorzaken van lymfadenopathie bij een groep van 228 (uit 458) geselecteerde patiënten die zich in een periode van 2,5 jaar aandienden voor een lymfeklierbiopsie in een chirurgische kliniek in Exeter in Engeland.1 In dit onderzoek wordt bij 93 patiënten een carcinoom gevonden en bij 43 patiënten een maligne lymfoom. Bij geen (!) van de carcinoompatiënten is echter sprake van een maligne hoofd-halstumor, terwijl bij circa de helft van deze patiënten een mamma- of longcarcinoom bestaat. Het gaat in dit artikel dus blijkbaar over oksel- en supraclaviculaire klieren en niet over hogere halslymfeklieren. Deze literatuurverwijzing is dus voor de onderhavige discussie niet relevant en kan geen reden zijn om de door ons vermelde incidenties van lymfomen en hoofd-halstumoren als ‘onjuist’ te kenschetsen.

In de voorlaatste alinea wordt gesteld dat de door ons gesignaleerde problemen rond de interpretatie en de plaats van de punctiecytologie een lokaal probleem is dat uitsluitend lokale aanpassing verdient van een overigens goede algemene richtlijn. Daar de in ons artikel beschreven patiënten werden verwezen vanuit vier verschillende ziekenhuizen kregen we de indruk dat het probleem inderdaad van meer algemene aard was. In deze mening worden we nu gesterkt door de opmerkingen van collega Snow en Casparie. Waar zij ons wijzen op het gevaar van ‘onnodige extirpaties’ van lymfeklieren wordt immers opnieuw het vermoeden gewekt dat een negatieve punctiecytologie een lymfeklierbiopsie zou kunnen voorkomen. Dit is naar onze stellige mening een onjuiste gevolgtrekking. Een negatieve punctiecytologie van een mogelijk maligne lymfeklier maakt een klier in geen enkel opzicht minder ‘verdacht’; er blijft in zo'n situatie alle reden bestaan tot verdere (snelle) diagnostiek! Indien mocht blijken dat veel ‘onnodige extirpaties’ plaatsvinden, dan heeft dit niets met deze aanpak van doen, maar alles met wat men meent te moeten verstaan onder een ‘mogelijk maligne halslymfeklier’. Overigens is natuurlijk een ‘negatieve biopsie’ niet synoniem met een ‘onnodige biopsie’.

De briefschrijvers zijn teleurgesteld over het feit dat wij aangeven naar welk type specialist patiënten met een verdachte halslymfeklier bij voorkeur verwezen zouden moeten worden. Wij begrijpen deze teleurstelling niet. Naar onze mening moet de patiënt zodanig worden verwezen dat de meeste kans bestaat op snelle en deskundige diagnostiek en adequate behandeling, liefst ook op zodanige wijze dat de patiënt een moeizame gang langs vele verschillende typen specialisten, met de daarbij behorende wachttijden (!), wordt bespaard. In de praktijk zal inderdaad het verwijzingspatroon, zoals de briefschrijvers terecht opmerken, mede afhangen van de individuele kundigheid van lokale specialisten. Het kan echter onzes inziens niet de bedoeling zijn van een algemene richtlijn (en dus ook niet van het CBO) om onduidelijkheid te laten bestaan over wat idealiter het verwijspatroon zou moeten zijn. ‘Oneigenlijke argumenten’ waren in ons verwijsadvies niet in het geding. Wij menen oprecht dat patiënten die klinisch hoogst waarschijnlijk een maligne hoofd-halstumor hebben, meteen moeten worden verwezen naar een arts gespecialiseerd in hoofd-halsonderzoek. In overige gevallen stellen we verwijzing naar een internist voor, niet omdat zo'n specialist bijv. de knapste van de klas zou zijn of meer verwijzingen wenst, maar gewoon omdat patiënten met een lymfeklierzwelling meestal ziekten hebben die tot het terrein van de interne geneeskunde behoren.

R.S.G. Holdrinet
M.J.J.T. Bogman
D.J.Th. Wagener
B.E. de Pauw
J.W.W. Coebergh
Literatuur
  1. Anthony PP, Knowles SA. Lymphadenopathy as a primary presenting sign: a clinico-pathological study of 228 cases. Br J Surg 1983; 70: 412-4.

R.W.M.
Giard

Voorschoten, augustus 1989,

In hun artikel wijzen Holdrinet et al. terecht op het voorkomen van fout-negatieve uitkomsten van aspiratiecytologie van maligne halslymfeklieren en de gevolgen daarvan voor de patiënt (1989;1538-41). Bij hun conclusie om het advies van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) bij te stellen, waarbij aan aspiratiecytologie een minder belangrijke rol is toebedeeld, wordt mijns inziens aan twee essentiële zaken voorbijgegaan.

In de eerste plaats moeten bij het uitstippelen van een verantwoord diagnostisch beleid eerst de toegepaste tests op hun discriminerend vermogen worden onderzocht, hetgeen door middel van sensitiviteit, specificiteit en liefst de likelihood ratio in maat en getal kan worden vastgelegd. Bij punctiecytologie is de ervaring van degene die de punctie verricht van doorslaggevend belang voor de kwaliteit van de test. Bij voorkeur wordt de punctie verricht door degene die ook het celmateriaal microscopisch onderzoekt. Bij de gedemonstreerde vier patiënten werden in totaal 11 puncties verricht, waarvan er maar liefst vijf onvoldoende celmateriaal opleverden. Dit doet vermoeden dat de techniek van het puncteren niet adequaat was, waardoor de kwaliteit van het diagnosticum onvoldoende was. Wij zijn echter niet geïnformeerd over hoeveel puncties er wel een betrouwbaar en bruikbaar resultaat hebben opgeleverd.

In de tweede plaats moeten volgens het theorema van Bayes uitkomsten van diagnostisch onderzoek altijd geïnterpreteerd worden in het licht van de kans vooraf op ziekte, in dit geval op een maligne lymfeklieraandoening. Bij de patiënten B en C bestond een supraclaviculaire lymfeklierzwelling, derhalve een hoge kans vooraf op een maligne aandoening, waarbij dientengevolge de kans op toch ziekte bij negatief testresultaat aanzienlijk is en dus een negatieve uitkomst niet zonder meer geruststelling betekent.

Het is de vraag of dit artikel niet eerder de noodzaak benadrukt de kwaliteit van aspiratiecytologie te onderzoeken en te verbeteren, dan om het diagnostisch beleid bij te stellen. Bij het ontwerpen van een verantwoord diagnostisch beleid bij een mogelijk maligne halslymfeklier kan men zich niet verlaten op literatuurgegevens of de mening van autoriteiten, maar moeten ‘lokale’ testkenmerken worden vastgesteld door systematische evaluatie. Pas na dit lokale kwaliteitsonderzoek kan een besliskundige analyse, die mede van deze gegevens gebruik maakt, de beste weg wijzen.

R.W.M. Giard
R.S.G.
Holdrinet

Nijmegen, september 1989,

Wij zijn het met collega Giard eens dat de betrouwbaarheid van de punctiecytologie, zoals van alle diagnostisch onderzoek, mede afhankelijk is van de techniek en de ervaring van degene die de punctie verricht en (of) beoordeelt. Een gebrekkige punctietechniek lijkt ons echter niet de belangrijkste bron van fout-negatieve uitslagen. De heterogeniteit van de cellen in de lymfeklieren en vooral ook de mate van sclerosering zullen hierbij waarschijnlijk van grotere betekenis zijn. Een negatieve punctie-uitslag bij een patiënt met een voor maligniteit verdachte halslymfeklier (per definitie dus iemand met een: ‘hoge kans vooraf op maligniteit’) sluit ook in kundige handen, een carcinoom of maligne lymfoom niet uit en zal dus altijd (zowel bij lymfeklieren hoog als laag in de hals) snel moeten worden gevolgd door een biopsie. Hoe precies (in maat en getal) de (algemeen dan wel lokaal) voorspellende waarde van een punctie-uitslag is, doet bij een patiënt met een voor maligniteit verdachte halslymfeklier, niet ter zake; patiënt en behandelend arts zijn in deze situatie niet met een kansberekening, maar alleen met een histologische diagnose gebaat.

R.S.G. Holdrinet
M.J.J.T. Bogman
D.J.Th. Wagener
B.E. de Pauw
J.W.W. Coebergh