Diagnostiek van cryptorchisme: gegevens van een instelling voor jeugdgezondheidszorg en chirurgische bevindingen
Open

Onderzoek
02-09-1986
J.M. Borghans-Delvaux, F.H.J. van der Staak, J.K. Geeraedts-Feuerberg en C. Festen

Aan de hand van tijdens operatie verkregen gegevens werd de waarde van gegevens van een instellling voor jeugdgezondheidszorg met betrekking tot een afwijkende testisligging nagegaan. Een wijd open processus vaginalis peritonei bleek te wijzen op cryptorchisme en daarmee stemde de registratie op jeugdgezondheidskaarten ‘nooit intrascrotale testisligging’ tussen 0 en 2 jaar goed overeen. Een gesloten processus vaginalis peritonei wees op retractiliteit en ook daarmee stemde de registratie ‘altijd intrascrotale testisligging’ tussen 0 en 2 jaar goed overeen. De betekenis van de processus vaginalis met smalle opening kan (nog) niet goed worden aangegeven; evenmin de betekenis van de registratie ‘wisselende intrascrotale testisligging’ tussen 0 en 2 jaar.

Orchidopexie van retractiele testes geschiedt vrijwel uitsluitend bij jongens ouder dan 4 jaar, omdat boven de 4 jaar retractiliteit fysisch-diagnostisch vaak nauwelijks te onderscheiden is van cryptorchisme. Voor de differentiële diagnostiek kunnen anamnestische gegevens van belang zijn.

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 1563 en 1567.

INLEIDING

De (te) hoge frequentie van chirurgische behandeling van een niet-ingedaalde testis is al jaren onderwerp van discussie.1-3 Vaak wordt voorbijgegaan aan het feit dat het probleem het stellen van de juiste diagnose is. In geval van een leeg scrotum zijn er drie mogelijkheden: (1) de testis heeft zich nimmer in het scrotum bevonden als gevolg van een ontwikkelings- of indalingsstoornis: (primair) cryptorchisme; (2) de testis is normaal ingedaald, maar wordt tijdelijk onder invloed van bepaalde prikkels door de M. cremaster uit het scrotum opgetrokken: retractiliteit en (3) de testis was oorspronkelijk ingedaald, maar is later uit het scrotum verdwenen: verworven of secundair cryptorchisme (bijv. na een liesbreukoperatie).4-6

Aangezien cryptorchisme behandeld moet worden en retractiliteit niet,78 dienen deze van elkaar onderscheiden te worden. Op grond van lichamelijk onderzoek alleen is dit niet altijd mogelijk.69 Kennis van de ligging van de testes in vroegere levensperiodes – met name in de periode van 0 tot 2 jaar, wanneer de activiteit van de M. cremaster nog niet zo groot is – kan een belangrijke hulp zijn in de differentiële diagnostiek.8-14

In dit onderzoek werden gegevens van jongens die wegens cryptorchisme werden verwezen, vergeleken met gegevens over de ligging van hun testes op de leeftijd van 0-2 jaar. Gezien de adviezen omtrent het tijdstip van behandeling,14-17 werden de bevindingen van jongens onder en boven de 4 jaar apart bekeken. Aan de hand van bevindingen bij operatie werd bovendien getracht een objectief criterium te vinden voor het onderscheid tussen cryptorchisme en retractiliteit, waarbij werd uitgegaan van het gegeven dat een ontwikkelings- of indalingsstoornis vaak gepaard gaat met aangeboren testis- en epididymisafwijkingen.1418-23

PATIËNTEN EN METHODE

Tussen maart 1982 en januari 1983 werden 172 jongens wegens vermoeden van cryptorchisme verwezen naar de polikliniek van het Kinderchirurgisch Centrum Nijmegen. Van allen werd met instemming van de ouders informatie over de vroegere ligging van de testis opgevraagd bij de desbetreffende instellingen van de jeugdgezondheidszorg. De gegevens van 165 jongens (95,9) konden worden achterhaald. Deze jongens, van wie de leeftijd bij het eerste polikliniekbezoek varieerde van enkele maanden tot 14 jaar, werden onderverdeeld in een groep jonger dan 4 jaar (n = 46) en een groep van 4 jaar of ouder (n = 119). De verdeling van de leeftijd wordt in figuur 1 weergegeven.

Van de jeugdgezondheidskaarten werden alleen de exacte notities gebruikt over de ligging van de testis in de leeftijdsperiode van 0-2 jaar, die in 3 categorieën werden ingedeeld: (A) altijd in het scrotum gelegen, (B) wisselend in het scrotum gelegen en (C) nooit in het scrotum gelegen. Deze gegevens waren bekend bij 45 (98) van de 46 jongens onder de 4 jaar, en bij 51 (43) van de 119 jongens van 4 jaar of ouder.

Van het Kinderchirurgisch Centrum werden de gegevens gebruikt van:

– het lichamelijk onderzoek; hierbij werd de ligging van de testes onderverdeeld in 2 categorieën: (a) normale ligging: testis in het scrotum gelegen of gemakkelijk in het scrotum te brengen; (b) cryptorchisme: testis niet in het scrotum gelegen, ook bij manipulatie niet in het scrotum te brengen;

– bevindingen bij operatie; naar ernst van de afwijking werd een indeling in 5 groepen gemaakt: (1) geen testis aangetroffen, (2) processus vaginalis peritonei met wijde opening, (3) processus vaginalis peritonei met smalle opening, (4) gesloten processus vaginalis peritonei en (5) secundair cryptorchisme.

Het aantal patiëntjes dat een orchidopexie onderging bedroeg 115, van wie 87 aan één testis en 28 aan beide testes werden geopereerd. Het aantal orchidopexieën gerekend naar testes bedroeg dus 143. Alle waarnemingen werden per testis en niet per patiënt verwerkt. Bij 70 orchidopexieën, willekeurig gekozen, werd de toestand van de processus vaginalis peritonei vergeleken met de gevonden ligging van de testis (waarbij de annulus inguinalis externus als grens werd gebruikt),7 en met het macroscopisch aspect van de testis en de mogelijkheid tot scrotale fixatie.

RESULTATEN

De tabel geeft een overzicht van de gegevens van de jeugdgezondheidskaarten in de 0-2-jaarperiode en van de bevindingen van het Kinderchirurgisch Centrum, zowel bij lichamelijk onderzoek als bij operatie, betreffende de testes van 165 jongens onderverdeeld in de groepen jonger dan 4 jaar en 4 jaar en ouder.

Wanneer volgens de jeugdgezondheidskaarten de testis in de 0-2-jaarperiode nooit in het scrotum was waargenomen (groep C), dan bleken bij operatie vaak ook andere afwijkingen te bestaan. In deze groep werd bij 28 van de 44 primaire orchidopexieën òf geen testis òf een processus vaginalis met wijde opening aangetroffen. Bij 4 orchidopexieën in deze groep werden geen andere afwijkingen vastgesteld. De bevindingen tijdens operatie stemmen in belangrijke mate overeen met de gegevens van de jeugdgezondheidskaarten ‘testis nooit in het scrotum gelegen’. In groep A (testis altijd in het scrotum gelegen) werd bij 11 van de 15 primaire orchidopexieën een gesloten processus vaginalis gevonden. Slechts eenmaal werd een processus vaginalis met wijde opening aangetroffen. Ook hier stemmen de bevindingen tijdens operatie in belangrijke mate overeen met de informatie van de jeugdgezondheidskaarten. In groep B (testis wisselend in het scrotum gelegen) werd bij 11 van de 25 orchidopexieën een processus vaginalis met wijde opening aangetroffen, terwijl er bij 7 behoudens een afwijkende testisligging geen abnormale bevindingen waren.

BESCHOUWING

Aan de tegenstrijdige opvattingen over de behandeling en de gevolgen van cryptorchisme zal geen einde komen, zolang er geen fysisch-diagnostisch criterium bestaat op grond waarvan cryptorchisme en retractiliteit met voldoende zekerheid van elkaar onderscheiden kunnen worden. Algemeen wordt aangenomen dat retractiliteit onschuldig is en geen latere infertiliteitsproblemen met zich meebrengt.19182425 Hoewel ook wij ervan uitgaan dat retractiliteit geen behandeling behoeft, kunnen toch bij langdurige retractiliteit de testes in hun groei achterblijven of later niet meer in een voldoende lage positie in het scrotum terugkeren; daarom zou bij retractiliteit regelmatige controle met meting van het testisvolume aangewezen zijn.52627 Dit ondanks de grote spreiding die in het testisvolume kan voorkomen.28

Omdat er geen goed fysisch-diagnostisch criterium bestaat, werd onderzocht of tijdens operatie gevonden afwijkingen wel een goed criterium vormden voor cryptorchisme. Daarbij werd uitgegaan van het gegeven dat aangeboren testis- en epididymisafwijkingen als begeleidend verschijnsel van een indalingsstoornis voorkomen: immers, bij ten minste 36 tot 75 van de orchidopexieën is er een gebrekkige verbinding tussen testis en epididymis (‘non-junction’), in 60-100 samengaand met een hernia inguinalis.1418-23 Deze afwijkingen worden zelden waargenomen bij retractiele testes.2224

In figuur 2 wordt het verband aangegeven tussen de diverse bevindingen bij operatie in de willekeurig gekozen groep van 70 orchidopexieën. Indien bij operatie een processus vaginalis met wijde opening werd aangetroffen, bleek dit vrijwel steeds gepaard te gaan met een hoge abnormale testisligging, dysplasie van testis en (of) epididymis èn met een moeizame fixatie van de testis in het scrotum. Op grond van deze bevindingen menen wij – gesteund door embryologische gegevens 29 dat een processus vaginalis met wijde opening wijst op een primaire indalingsstoornis. Werd daarentegen bij operatie een gesloten processus vaginalis aangetroffen, dan bleek de testis steeds subcutaan gelegen te zijn, een macroscopisch normaal aspect te hebben en zonder moeite in het scrotum gebracht te kunnen worden. Een gesloten processus vaginalis wijst dan ook op retractiliteit. Een processus vaginalis met een smalle opening bleek dikwijls gepaard te gaan met een lagere ligging van de testis maar kon zowel met een macroscopisch normale als met een dysplastische testis samengaan en lijkt derhalve een overgangspositie in te nemen. De aanwezigheid van een gesloten dan wel wijde processus vaginalis kan dus gebruikt worden als een diagnostisch criterium.

Indien we de informatie van de jeugdgezondheidskaarten combineren met de bevindingen tij dens operatie, kan geconcludeerd worden dat een wisselend in het scrotum gelegen testis niet alleen veroorzaakt kan worden door retractiliteit, maar ook door een processus vaginalis met wijde opening, waarin de testis op-en-neer schuift. Het vaststellen van een hernia inguinalis of een hydrocele ten teken van een open processus vaginalis kan daarom van betekenis zijn in het besluit tot orchidopexie. Een eenmalige notitie omtrent een in het scrotum gelegen testis met tevens genoteerde posities van de testis buiten het scrotum in de 0-2-jaarperiode is vooralsnog een onvoldoende argument om cryptorchisme uit te sluiten. Het gegeven ‘nooit’ of ‘altijd in het scrotum gelegen testis’ in de 0-2-jaarperiode blijkt wel belangrijk te zijn voor de diagnostiek van cryptorchisme.

Indien we het lichamelijk onderzoek als diagnostische methode aan een nadere beschouwing onderwerpen aan de hand van bevindingen tijdens operatie, zien we dat bij 3 van de 39 orchidopexieën onder de 4 jaar en bij 37 van de 93 primaire orchidopexieën boven de 4 jaar (zie tabel) een gesloten processus vaginalis werd aangetroffen en de testis macroscopisch normaal leek. Dit duidt op de beperkte waarde van het lichamelijk onderzoek, vooral in de oudere leeftijdsgroep. Hoewel de informatie over de vroegere testisliggingen in 95,9 der gevallen kon worden verkregen, ontbraken van 69 jongens (41,8) de gegevens uit de 0-2-jaarperiode, onder wie juist 68 jongens uit de oudere leeftijdsgroep. De anamnese van de ouders leverde gebrekkige informatie op: bij 87 jongens (52,7) wisten de ouders geen informatie te verschaffen omtrent de vroegere testisligging; de ouders van 78 jongens (47,3) deelden mee dat de testis aan één of aan beide zijde(n) ‘nooit in het scrotum’ had gezeten, maar bij navragen konden zij meestal geen nauwkeurige informatie geven over de plaats van de testis direct na de geboorte. Het is dan ook niet verwonderlijk dat – mede gezien deze gebrekkige informatie van de ouders – in dit onderzoek nog 119 jongens (72,2 ) verwezen werden na het vierde levensjaar (een tijdstip waarop behandeling reeds geschied had moeten zijn, indien er tenminste een echte indalingsstoornis bestond)15-17 en dat boven de 4 jaar meer retractiele testes geopereerd werden. De selectie van jongens die in aanmerking komen voor behandeling van cryptorchisme, zal dan ook verbeterd moeten worden. Dit kan bereikt worden door een exacte beschrijving van de ligging van de testis op jonge leeftijd, door systematische overdracht van deze informatie van zuigelingen- en kleuterbureaus aan de schoolartsendienst en door gebruik te maken van deze geregistreerde gegevens. Niet alleen kunnen daardoor indalingsstoornissen tijdig opgespoord en behandeld worden, maar kan ook voorkomen worden dat jongens met retractiele testes ten onrechte behandeld worden. Op de instellingen van preventieve jeugdgezondheidszorg rust de plicht van een nauwkeurige longitudinale registratie.

AANBEVELINGEN

De ligging van de testis dient regelmatig exact beschreven te worden bij controles op consultatie- en kleuterbureaus. Daarbij zal ook gelet moeten worden op de aan- of afwezigheid van een liesbreuk of een hydrocele, omdat dit van invloed kan zijn op het beleid. Het inwinnen van inlichtingen bij instellingen van de Jeugdgezondheidszorg zal zeker een stimulerende werking hebben op het vergaren en verwerken van deze gegevens.

Het al dan niet voorkomen van een open processus vaginalis peritonei en van testis- en epididymisafwijkingen dient expliciet vermeld te worden in het operatieverslag van een orchidopexie.

Aangezien ouders – vooral van oudere jongens – vaak sterk aandringen op behandeling van een niet in het scrotum gelegen testis, zijn in het algemeen goede argumenten vereist om géén behandeling in te stellen. Deze argumenten kunnen slechts verkregen worden door overleg en uitwisseling van gegevens tussen de curatieve en de preventieve gezondheidszorg. Hiertoe zullen allen die regelmatig met het cryptorchismeprobleem te maken hebben, zich moeten inspannen.

Wij zijn dr.ir.J.A.K.Baecke, epidemioloog, zeer erkentelijk voor zijn adviezen en hulp bij het verwerken van de gegevens.

Literatuur

  1. Snick HKA. De te hoge orchidopexiefrequentie; onderzoek enmaatregelen op Walcheren. NedTijdschr Geneeskd 1984; 128: 2077-81.

  2. Visser HKA. Stijgende frequentie van de operatievebehandeling van niet ingedaalde testis (orchidopexie) in ons land.Ned Tijdschr Geneeskd 1977; 121:1608-9.

  3. Hoogendoorn D. Stijgende frequentie van de orchidopexie.Ned Tijdschr Geneeskd 1977; 121:1625-8.

  4. Wigger R. Die Formen des sogenannten Kryptorchismus.Schweiz Med Wochenschr 1976; 106: 147-50.

  5. Privat V. Der sekundäre Hodenhochstand. Paediatr Prax1978; 20: 377-9.

  6. Herzog B. Zum Kryptorchismus. Chirurg 1981; 52:142-6.

  7. Schoorl M. Classification and diagnosis of undescendedtestes. Eur J Pediatr 1982; 139: 153-4.

  8. Farrington GH. The position and retractibility of thenormal testis in childhood with reference to the diagnosis and treatment ofcryptorchidism. J Pediatr Surg 1968; 3: 53-9.

  9. Borghans-Delvaux JM, Geeraerdts-Feuerberg JK, Njo-Tan LI.Het lot en het mom van cryptorchisme: een retrospectief onderzoek (voorlopigemededeling). Tijdschr Soc Geneeskd 1976; 54: 386-90.

  10. Scorer CG. The descent of the testis. Arch Dis Child1964; 39: 605-9.

  11. Hirasing RA, Grimberg R, Hirasing HD. De frequentie vanniet normaal ingedaalde testes bij jonge kinderen.Ned Tijdschr Geneeskd. 1982; 126:2294-6.

  12. Gelderen HH van. Moeten jongens met niet-ingedaaldetestikels al vroeg verwezen worden voor operatie? TijdschrJeugdgezondheidszorg 1982; 14: 18-20.

  13. Scholtmeijer RJ. De frequentie van niet normaalingedaalde testes bij jonge kinderen.Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126:2303-5.

  14. Hadiselimovi F. Pathogenesis andtreatment of undescended testes. Eur J Pediatr 1983; 139: 255-65.

  15. Mengel W, Zimmerman FA, Hecker W. Timing of repair ofundescended testes. In: Fonkalsrud EW, Mengel W, eds. The undescended testis.Chicago: Year Book Medical Publishers, 1981: 170-83.

  16. Ludwig G, Potempa J. Der optimale Zeitpunkt derCryptorchismusbehandlung. Dtsch Med Wochenschr 1975; 100: 680-3.

  17. Molenaar JC, Scholtmeijer RJ. Maldescensus testis.Ned Tijdschr Geneeskd 1980; 124:2048-9.

  18. Mininberg DT, Schlossberg S. The role of the epididymisin testicular descent. J Urol 1983; 129: 1207-8.

  19. Heath AL, Man DWK, Eckstein HB. Epididymal abnormalitiesassociated with maldescent of the testis. J Pediatr Surg 1984; 19:47-9.

  20. Marshall FF, Shermeta DW. Epididymal abnormalitiesassociated with undescended testis. J Urol 1979; 121: 341-2.

  21. Scorer CG, Farrington GH. Congenital deformities of thetestis and epididymis. London: Butterworths, 1971: 136-56.

  22. Dean AL, Major JW, Ottenheimer JE. Failure of the fusionof the testis and epididymis. J Urol 1952; 68: 754-8.

  23. Gross RE, Jewett Jr TC. Surgical experiences from 1222operations for undescended testes. JAMA 1956; 160: 634-41.

  24. Puri P, Nixon HH. Bilateral retractile testes –subsequent effects on fertility. J Pediatr Surg 1977; 12: 563-6.

  25. Klauber GT. Management of the undescended testis. Can MedAssoc J 1973; 108: 1129.

  26. Wyllie GG. The retractile testis. Med J Aust 1984; 140:403-5.

  27. Alexandre C. Les testicules oscillants. J Gynecol ObstetBiol Reprod (Paris) 1977; 6: 71-4.

  28. Wieringen JC van, Wafelbakker F, Verbruggen HP, Haas JHde. Groeidiagrammen Nederland 1965. Groningen: Wolters Noordhoff, 1968:52-3.

  29. Backhouse KM. Development and descent of the testis. EurJ Pediatr 1982; 139: 249-52.