artikel
Dames en Heren,
De diagnose ‘diabetes mellitus’ is meestal gemakkelijk te stellen. Als wij de criteria van de American Diabetes Association (ADA) aanhouden, dan is voldoende voor de diagnose: een herhaalde nuchtere bloedglucoseconcentratie > 6,9 mmol/l, hetzij een herhaalde niet-nuchtere glucoseconcentratie > 11,0 mmol/l, hetzij de combinatie van klassieke symptomen en een eenmalige niet-nuchtere glucoseconcentratie > 11,0 mmol/l (glucoseconcentraties gemeten in veneus plasma).1
Lastiger dan het stellen van de diagnose ‘diabetes mellitus’, is het soms om uit te maken om welk type het gaat. Ooit golden hiervoor enkele simpele regels: jong en mager wijzen op type-1-diabetes en ook ketoacidose is daarvoor een sterk argument. Oud en adipeus daarentegen zijn suggestief voor type-2-diabetes. De vraag is of wij tegenwoordig verder kunnen met deze regels. Mogelijk is een zekere nuancering noodzakelijk en misschien heeft een adequate classificatie consequenties voor de behandeling. Onderstaande ziektegeschiedenissen illustreren enkele problemen rond de classificatie van diabetes mellitus.
Patiënt A, een man van nu 40 jaar, was 18 jaar toen hij vanwege een verhoogde bloedglucoseconcentratie werd verwezen naar de polikliniek Interne Geneeskunde. De verhoogde nuchtere glucoseconcentratie, 9,6 mmol/l, was gevonden bij een keuring en patiënt bleek geheel vrij van klachten. De familieanamnese was negatief voor diabetes, terwijl bij lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden werden gevonden. De queteletindex van patiënt bedroeg 20,8 kg/m2. De behandelend internist overwoog de diagnose ‘van insuline afhankelijke diabetes’, zoals type-1-diabetes destijds werd genoemd. Hij aarzelde blijkens zijn brief aan de huisarts of hij patiënt initieel met insuline zou gaan behandelen, maar koos uiteindelijk voor louter een dieet. Post aut propter bedroeg de nuchtere bloedglucoseconcentratie bij de volgende controle 6,8 mmol/l en van behandeling met insuline werd voorlopig afgezien.
Nu, 22 jaar later, is patiënt onveranderd klachtenvrij. Hij wordt inmiddels sinds vele jaren behandeld met tolbutamide 250 mg 2 dd. Het blijkt dat zijn vader op latere leeftijd diabetes heeft gekregen en ook van 2 ooms zou bekend zijn geworden dat zij diabetes hebben. Bij lichamelijk onderzoek is de queteletindex van patiënt nog steeds binnen normale grenzen: 24,5 kg/m2. De bloeddruk is ook nu normaal. De geglycosyleerd- hemoglobine(HbA1c)-waarde bedraagt 5,8 (referentiewaarde: 4,5-6,5) en dit is voor een patiënt die al ruim 20 jaar diabetes heeft, opvallend goed. Orgaancomplicaties van de diabetes zijn niet te constateren.
Het is onduidelijk wat voor soort diabetes patiënt heeft. In brieven aan de huisarts wordt gesproken van type-2-diabetes, maar deze diagnose bevredigt de behandelend internisten niet helemaal. Uiteindelijk wordt vanwege de belaste familieanamnese, de leeftijd van patiënt bij het ontdekken van de diabetes en de afwezigheid van overgewicht de diagnose ‘maturity onset diabetes of the young’ (MODY) overwogen. Er wordt genetisch onderzoek uitgevoerd en hierbij blijkt dat er een mutatie is in het gen voor ‘hepatic nuclear factor-1?’ (HNF-1?). De diagnose ‘MODY’ en meer specifiek ‘MODY3’ is hiermee bewezen.
Patiënt B is een 41-jarige man die vanwege dorst, polyurie en een gewichtsverlies van 7 kg zijn huisarts bezoekt. De niet-nuchtere bloedglucoseconcentratie bedraagt 12,8 mmol/l. Als diagnose wordt gesteld ‘type-2-diabetes’ en patiënt wordt behandeld met glimepiride, later aangevuld met metformine. Het effect van deze therapie is onbevredigend; 3 maanden later is de glykemische controle nog steeds slecht, blijkens een HbA1c-waarde van 14,9. Voor verdere behandeling wordt patiënt verwezen naar de polikliniek Inwendige Geneeskunde.
Aldaar levert de anamnese weinig nieuwe gegevens op. De familieanamnese vermeldt diabetes bij een grootvader. Bij lichamelijk onderzoek worden geen bijzonderheden geconstateerd. De queteletindex van patiënt is 23,7 kg/m2. De bloeddruk bedraagt 130/85 mmHg. Bij laboratoriumonderzoek wordt het volgende lipidespectrum gevonden: totaalcholesterol: 6,22 mmol/l, HDL-cholesterol: 2,63 mmol/l, LDL-cholesterol: 2,74 mmol/l, triglyceriden: 1,89 mmol/l. Bij patiënt zijn geen orgaancomplicaties te constateren.
Vanwege de combinatie van de leeftijd boven 35 jaar, het normale lichaamsgewicht, de normale bloeddruk, het normale lipidespectrum en tenslotte het onbevredigende effect van orale bloedglucoseverlagende behandeling wordt de diagnose ‘latent auto-immune diabetes of adults’ (LADA) overwogen. Bij bloedonderzoek naar antistoffen tegen glutaminezuur-decarboxylase (anti-GAD) blijken deze inderdaad aanwezig. Vervolgens wordt behandeling met insuline gestart: tweemaal daags een combinatie van kort- en middellangwerkende insuline. De HbA1c-waarde ruim 3 maanden na start van deze behandeling bedraagt 7,5.
Patiënt C is een 29-jarige man die wordt gepresenteerd op de afdeling Eerste Hulp vanwege verwardheid en braken. Het blijkt dat patiënt al enkele maanden last heeft van niet-specifieke bovenbuikklachten, dorst en polyurie. Zijn lichaamsgewicht zou in deze periode 15 kg zijn afgenomen.
Bij onderzoek wordt een comateuze, gedehydreerde man met een Kussmaul-ademhaling gezien. Laboratoriumonderzoek levert de volgende waarden op: bloedglucose: 56,7 mmol/l, creatinine: 179 ?mol/l, arteriële bloedgasanalyse: pH: 7,07, PCO2: 1,6 kPa, PO2: 18,1 kPa, bicarbonaat: 3,3 mmol/l, basenoverschot –24,5. Patiënt wordt behandeld met fysiologisch zout en insuline intraveneus. In totaal wordt 18 l vocht toegediend in 48 h. Patiënt knapt goed op en wordt na 8 dagen ontslagen. De medicatie bij ontslag bestaat uit insuline aspart 14-14-18 eenheden voor de respectievelijke maaltijden en 28 eenheden isofaan insuline (NPH-insuline) voor de nacht. De ontslagbrief vermeldt als diagnose: ‘ketoacidose op basis van type-1-diabetes de novo’.
De volgende maand wordt patiënt teruggezien op de polikliniek; hij maakt het dan goed. Daarna onttrekt hij zich geruime tijd aan behandeling.
Na 1,5 jaar vervoegt patiënt zich opnieuw op de polikliniek, met klachten van dorst en polyurie. Hij blijkt na de laatste controle gestopt te zijn met het toedienen van insuline. Aanvankelijk voelde hij zich daar prima bij. In de afgelopen maanden is hij opnieuw wat afgevallen. Voor het overige heeft hij geen klachten. De familieanamnese blijkt sterk belast met type-2-diabetes. Bij lichamelijk onderzoek wordt een adipeuze man gezien met een queteletindex van 36 kg/m2. De bloeddruk bedraagt 120/85 mmHg. Laboratoriumonderzoek levert de volgende waarden op: HbA1c: 8,9, totaalcholesterol: 5,99 mmol/l, HDL-cholesterol: 1,31 mmol/l, triglyceriden: 2,53 mmol/l. Het advies om zich oogheelkundig te laten onderzoeken wordt door patiënt niet opgevolgd. De diagnose wordt gesteld op ‘type-2-diabetes’ en patiënt krijgt het advies om af te vallen via beperking van energie-inname en extra lichaamsbeweging. Verder wordt gestart met metformine 500 mg 3 dd.
De juiste classificerende diagnose was bij de beschreven patiënten aanvankelijk lastig en werd pas na enige tijd gesteld. Patiënt A werd als adolescent, vermoedelijk door de opvallend gunstige reactie op orale bloedglucose-verlagende therapie, geclassificeerd als hebbende type-2-diabetes, maar later bleek hij te lijden aan MODY. Ook bij de wat oudere patiënt B leek er in het begin ‘gewone’ type-2-diabetes te bestaan, ook al had hij geen overgewicht. Bij hem was de uiteindelijke diagnose ‘LADA’. Bij patiënt C maakte de ernstige ketoacidose dat als diagnose aanvankelijk werd gesteld ‘type-1-diabetes’. Later bleek het te gaan om type-2-diabetes.
Algemeen gebruikt men momenteel de classificatie van de Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, ingesteld door de ADA.1 Deze classificatie, geaccepteerd in 1997, is een enigszins gemodificeerde versie van de classificatie die in 1979 werd voorgesteld door de Amerikaanse National Diabetes Data Group en vervolgens is overgenomen door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).2 De classificatie onderscheidt 4 hoofdgroepen:
- Type-1-diabetes, voorheen ‘van insuline afhankelijke diabetes’ genoemd, gekenmerkt door ?-celdestructie, doorgaans leidend tot een absoluut gebrek aan insuline. Neiging tot ketoacidose is het logische gevolg van dit absolute gebrek aan insuline. Bij 90 van de patiënten betreft het een auto-immuunvorm van diabetes. Zijn er geen tekenen van auto-immuniteit, dan spreekt men van idiopathische type-1-diabetes.
- Type-2-diabetes, voorheen ‘niet van insuline afhankelijke diabetes’ genoemd, gekenmerkt door insulineresistentie en door relatieve insulinedeficiëntie. De meeste patiënten zijn adipeus, hetgeen bijdraagt aan de insulineresistentie.
- Andere specifieke subtypen die samenhangen met bijvoorbeeld genetische defecten van de ?-cel, onder andere MODY, of met ziekten van de exocriene pancreas, endocriene ziekten, gebruik van bepaalde geneesmiddelen of bepaalde infecties et cetera.
- Zwangerschapsdiabetes.
Terug naar de beschreven patiënten. Hoe moeten de ziektebeelden MODY en LADA in deze classificatie worden ingepast en wat zegt ketoacidose ons als diagnostisch criterium?
Mody
Dit type diabetes wordt gekenmerkt door een genetisch defect van de ?-celfunctie en wordt geclassificeerd als een zogenaamd specifiek subtype diabetes. De diagnose ‘diabetes mellitus’ wordt bij patiënten met MODY veelal tussen het 20-40e levensjaar gesteld. De specifieke diagnose ‘MODY’ wordt vaak pas vele jaren later gesteld. Er is een aantal klinische aandachtspunten die richting kunnen geven bij het stellen van deze diagnose.
De klassieke criteria voor MODY, zoals in 1974 uiteengezet door Tattersall,3 zijn als volgt: één of meer familieleden met de diagnose ‘diabetes mellitus’ vóór het 25e jaar, diabetes mellitus in 3 generaties en een autosomaal dominant overervingpatroon van de ziekte. MODY heeft een genetisch heterogene etiologie. Dit betekent dat pathogene mutaties in meerdere genen kunnen leiden tot deze aandoening. Tot nu toe zijn 6 mutaties geïdentificeerd. Het betreft genen die betrokken zijn bij de functie van de ?-cel. De meest voorkomende vormen van dit type diabetes zijn: MODY1, -2 en -3. Bij deze vormen zijn mutaties in de genen voor respectievelijk HNF-4?, glucokinase en HNF-1? betrokken. In Europa komt MODY3 het frequentst voor (ongeveer 60), gevolgd door -2 en -1. MODY2 kenmerkt zich door licht verhoogde glucosewaarden, ook bij langer bestaan van de ziekte, en door afwezigheid van aan diabetes gerelateerde complicaties. MODY1 en -3 gaan vaak gepaard met progressieve hyperglykemie en op termijn met microvasculaire complicaties. Behandeling met insuline is noodzakelijk bij meer dan 40 van deze patiënten. MODY4, -5 en -6 zijn zeldzaam. Het percentage MODY binnen de populatie patiënten met diabetes mellitus bedraagt 2-3.
Bij patiënt A werd een mutatie in het HNF-1? gevonden en daarmee stond de diagnose ‘MODY3’ vast. Deze patiënt illustreert nog eens dat de klassieke criteria voor MODY bij presentatie niet altijd aanwezig zijn. Toen bij patiënt A in diens 18e levensjaar de diagnose ‘diabetes’ werd gesteld, was de familieanamnese nog negatief. Het afnemen van de familieanamnese is in het algemeen een van de belangrijkste hulpmiddelen om op het spoor te komen van MODY. Van patiënt A bleken later de vader en 2 ooms diabetes mellitus te hebben gekregen. Dit geeft aan dat het nuttig kan zijn om de familieanamnese na enkele jaren opnieuw af te nemen. Niet zelden wordt de diagnose ‘MODY’ pas gesteld als een patiënt, jaren na het diagnosticeren van diabetes, spontaan meldt dat meerdere familieleden diabetes hebben gekregen.
Lada
Dit type is in 1994 voor het eerst als zodanig beschreven.4 Het betreft een categorie patiënten die op latere leeftijd, dat wil zeggen boven het 35e levensjaar, diabetes krijgt, niet adipeus is, zich presenteert zonder ketoacidose en bij wie circulerende autoantistoffen tegen ?-celantigenen aantoonbaar zijn. In het algemeen is bij hen behandeling met sulfonylureumderivaten weinig succesvol; om een adequate glykemische controle te handhaven is sneller dan bij patiënten met type-2-diabetes behandeling met insuline noodzakelijk. In dit opzicht lijken LADA-patiënten op patiënten met klassieke type-1-diabetes. Een andere overeenkomst met type-1-diabetes is de aanwezigheid van circulerende autoantistoffen, zoals antistoffen tegen ?-celantigenen, antistoffen tegen GAD en antistoffen tegen het intracytoplasmatisch domein van het tyrosinefosfataseachtig eiwit.
In een recente studie zijn patiënten die op volwassen leeftijd klassieke type-1-diabetes kregen, vergeleken met patiënten met LADA.5 In beide groepen was de diagnose kort tevoren gesteld. Het bleek dat de LADA-patiënten qua klinische kenmerken, zoals queteletindex, bloeddruk en lipideprofiel, niet verschilden van de patiënten met type-1-diabetes ontstaan op volwassen leeftijd. Bij het stellen van de diagnose waren ook de C-peptideconcentraties als uiting van resterende insulineproductie tussen de beide groepen niet verschillend; wel daalden deze in het verloop van de ziekte sneller bij de patiënten met klassieke type-1-diabetes, hetgeen wijst op een snellere afname van de ?-celfunctie. In genetisch opzicht waren er geen verschillen aantoonbaar.
Ketoacidose
Ketoacidose bij presentatie van diabetes mellitus wordt vaak beschouwd als een uiting van onomkeerbare schade aan de ?-cellen van de pancreas en dus als kenmerk van type-1-diabetes. Echter, diverse onderzoekers hebben aangetoond dat ketoacidose wel degelijk een uiting kan zijn van type-2-diabetes. In een retrospectief onderzoek van 226 patiënten met diabetes bij wie zich ketoacidose voordeed, bleek er bij 106 (47) sprake van bekende type-1-diabetes en bij 58 (26) van bekende type-2-diabetes.6 De resterende 62 patiënten (27) waren tevoren niet bekend wegens diabetes. Een kwart van deze 62 patiënten werd een jaar later niet meer behandeld met insuline, hetgeen type-1-diabetes zo goed als uitsluit.
Dat ketoacidose ook op jonge leeftijd de presentatie kan vormen van type-2-diabetes blijkt uit een recente publicatie waarin twee negroïde adolescenten worden beschreven met ketoacidose en ook het fenotype van type-2-diabetes: adipositas, familieanamnese sterk belast met type-2-diabetes en diabetische dyslipidemie.7 Beiden hadden een adequate C-peptiderespons op glucagon en geen antistoffen tegen GAD en waren, na aanvankelijke behandeling met insuline, goed ingesteld met louter metformine. Het optreden van ketoacidose bij type-2-diabetes wordt overigens vaker gezien bij negroïde dan bij blanke bevolkingsgroepen.
Hoe is het te verklaren dat ketoacidose ook bij patiënten met type-2-diabetes optreedt? Ketoacidose ontstaat op basis van een gebrek aan insuline. Kennelijk kan dit zowel een absoluut als een relatief tekort zijn. Bij ketoacidose is het tekort aan insuline gekoppeld aan een gelijktijdig overschot aan contraregulerende hormonen: glucagon, catecholaminen, cortisol en groeihormoon. Bij type-2-diabetes is het de combinatie van relatief insulinetekort en een overschot aan contraregulerende hormonen die uiteindelijk leidt tot ketoacidose. Frequent wordt ketoacidose bij type-2-diabetes uitgelokt door een onderliggende aandoening, zoals een ernstige infectie.
Dames en Heren, terug naar de dagelijkse praktijk. Is het nodig om patiënten met diabetes zorgvuldig te classificeren? Heeft classificatie toegevoegde waarde in een tijdperk van richtlijnen die stellen dat bij alle patiënten met diabetes gestreefd moet worden naar optimale instelling qua bloedglucose, lipidespectrum en bloeddruk? Wij menen dat een nauwkeurige classificatie wel degelijk klinische consequenties kan hebben. Zo blijken patiënten met MODY3 gevoelig te zijn voor het effect van sulfonylureumderivaten.8 Ook bij patiënt A was deze gevoeligheid waarneembaar: langdurig had hij een goede glykemische instelling met een lage dosering tolbutamide. Bij patiënten met MODY3 zijn sulfonylureumderivaten derhalve eerste keus. Deze opvallend gunstige reactie op sulfonylureumderivaten kan zelfs helpen bij de differentiaaldiagnose. Bij MODY2 is behandeling met louter dieet veelal afdoende. Bij de andere vormen van MODY zijn de therapeutische consequenties niet zo duidelijk.
Het herkennen van patiënten met auto-immuundiabetes op latere en zelfs hoge leeftijd met een langzaam progressief beloop van de ziekte (LADA) heeft als consequentie dat men oog heeft voor de onderliggende ?-celdestructie en deze categorie patiënten niet onnodig lang en insufficiënt behandelt als hebbende type-2-diabetes en dus met orale bloedglucoseverlagende middelen. Er is overigens geen bewijs dat het direct starten met insuline leidt tot het sparen van de ?-celfunctie.9 Insuline is bij patiënten met LADA de behandeling van eerste keuze.
Het onderscheid tussen type-1-diabetes en LADA is veel minder duidelijk: in feite gaat het in beide gevallen om auto-immuundiabetes waarbij de ?-celdestructie sneller, respectievelijk minder snel verloopt. LADA wordt in de officiële classificatie van de ADA niet genoemd en kan vermoedelijk het best geschaard worden onder de auto-immuunvorm van type-1-diabetes.
Het onderkennen van type-2-diabetes als onderliggende aandoening bij sommige patiënten die zich presenteren met ketoacidose maakt dat men deze patiënten bewust gaat behandelen voor hun kernprobleem, de insulineresistentie. Gewichtsreductie is voor hen essentieel en op medicamenteus gebied is metformine de voorkeursbehandeling, vanzelfsprekend met aandacht voor de begeleidende cardiovasculaire risicofactoren zoals hypertensie en dyslipidemie.
In zijn standaardwerk The treatment of diabetes mellitus uit 1946 verzucht de beroemde Amerikaanse diabetoloog Joslin dat er geen diabetesclassificatie is die hij bevredigend vindt.10 Thans, ruim een halve eeuw later, is die er nog steeds niet, omdat de etiologie van veel vormen van diabetes schimmig blijft. Toch is er, zoals blijkt uit de door ons beschreven ziektegeschiedenissen, met het classificeren zeker vooruitgang geboekt.
Dr.J.H.de Vries, internist, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Inwendige Geneeskunde, Amsterdam, gaf commentaar op het artikel.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
The Expert Committee on the Diagnosis and Classificationof Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis andClassification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2002;25 Suppl1:5-20.
National Diabetes Data Group. Classification and diagnosisof diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes1979;28:1039-57.
Tattersall RB. Mild familial diabetes with dominantinheritance. Q J Med 1974;43:339-57.
Zimmet PZ. The pathogenesis and prevention of diabetes inadults. Genes, autoimmunity, and demography. Diabetes Care1995;18:1050-64.
Hosszúfalusi N, Vatay A, Rajczy K, ProhászkaZ, Pozsonyi E, Horváth L, et al. Similar genetic features anddifferent islet cell autoantibody pattern of latent autoimmune diabetes inadults (LADA) compared with adult-onset type 1 diabetes with rapidprogression. Diabetes Care 2003;26:452-7.
Westphal SA. The occurrence of diabetic ketoacidosis innon-insulin-dependent diabetes and newly diagnosed diabetic adults. Am J Med1996;101:19-24.
Valabhji J, Watson M, Cox J, Poulter C, Elwig C, ElkelesRS. Type 2 diabetes presenting as diabetic ketoacidosis in adolescence.Diabet Med 2003;20:416-7.
Bosselaar M, Hattersley AT, Tack CJ. Opmerkelijkegevoeligheid voor sulfonylureumderivaten bij 2 patiënten met‘maturity-onset diabetes of the young’ type 3.Ned Tijdschr Geneeskd2002;146:726-9.
Pozzili P, di Mario U. Autoimmune diabetes not requiringinsulin at diagnosis (latent autoimmune diabetes of the adult): definition,characterization, and potential prevention. Diabetes Care2001;24:1460-7.
Joslin EP, Root HF, White P, Marble A, Bailey CC. Thetreatment of diabetes mellitus. 8th ed. Philadelphia: Lea & Febiger;1946. p. 310.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, april 2004,
Graag willen wij een aantal aanvullingen geven op het artikel van Hoekstra en De Koning (2004:761-4). Allereerst moet voor de volledigheid aan het rijtje van diverse typen diabetes mellitus waarbij een genetisch defect bestaat met gevolgen voor de β-celfunctie, ook de mitochondriale diabetes (MIDD) worden toegevoegd. Deze is weliswaar betrekkelijk zeldzaam, maar de prevalentie is vergelijkbaar met die van de diverse vormen van ‘maturity-onset diabetes of the young’ (MODY).1 2 MIDD is het gevolg van een mutatie in het mitochondriale DNA – de meest voorkomende is de A3243G-mutatie – en de overerving is typisch maternaal bepaald. Klinisch zijn er progressieve β-celdisfunctie en hardhorendheid.1
Zoals ook door de auteurs aangegeven, komt de vorm van type-2-diabetes die zich presenteert met ketoacidose voornamelijk voor bij niet-blanke populaties. Deze vorm van diabetes wordt thans ‘ketosis-prone’ type-2-diabetes genoemd.2 3
Voorts is ons inziens een aantal aspecten onvermeld gelaten in de laatste paragraaf van het artikel, waarin de auteurs argumenten aanvoeren waarom het zinvol is patiënten met diabetes zorgvuldig te classificeren. Allereerst kan door een juiste classificatie niet alleen een adequate behandeling worden ingesteld, de arts kan de patiënt hierdoor ook meer gefundeerde voorlichting geven over de prognose van de langetermijncomplicaties. Zo kwamen bij patiënten met ‘latent autoimmune diabetes of adults’ (LADA), ondanks de aanwezigheid van een gunstiger cardiovasculair risicoprofiel, even vaak coronaire hartziekten en cardiovasculaire sterfte voor als bij type-2-diabetespatiënten met een vergelijkbare ziekteduur.4 Ook microvasculaire complicaties kwamen in beide groepen even vaak voor. Bij LADA-patiënten bleek bovendien de glykemische instelling een belangrijke risicofactor voor het krijgen van cardiovasculaire aandoeningen.4 Een andere praktische consequentie is dat bij patiënten met LADA, evenals bij type-1-diabetes, autoantistoffen tegen schildklier, bijnierschors en glutengerelateerde antigenen vaker voorkomen dan bij type-2-diabetes.5 Zowel behandelaar als patiënt moet hier op bedacht zijn. Verder is het van belang dat patiënten bij wie een genetisch defect ten grondslag ligt aan de diabetes, de mogelijkheid van genetische counseling wordt geboden.6
Tenslotte zijn wij het met de auteurs eens dat met name het voorbeeld van patiënt C toont hoe lastig het is om een juiste diagnose te stellen en dat leeftijd en gewicht niet de enige criteria hiervoor zijn. Immers, uit de gegevens blijkt niet dat bij deze patiënt de diagnose ‘type-1-diabetes’ dan wel LADA uitgesloten is. Er lijkt derhalve behoefte te bestaan aan een praktisch algoritme dat een leidraad kan vormen voor het stellen van de juiste diagnose bij een patiënt met diabetes mellitus. Dit is van belang voor het instellen van de adequate behandeling en het geven van voorlichting.
Maassen JA, 't Hart LM, Essen E van, Heine RJ, Nijpels G, Jahangir Tafrechi RS, et al. Mitochondrial diabetes: molecular mechanisms and clinical presentation. Diabetes 2004;53 Suppl 1:S103-9.
Frayling TM, Evans JC, Bulman MP, Pearson E, Allen L, Owen K, et al. Beta-cell genes and diabetes: molecular and clinical characterization of mutations in transcription factors. Diabetes 2001;50 Suppl 1:S94-100.
Sobngwi E, Gautier JF. Adult-onset idiopathic type I or ketosis-prone type II diabetes: evidence to revisit diabetes classification. Diabetologia 2002;45:283-5.
Isomaa B, Almgren P, Henricsson M, Taskinen MR, Tuomi T, Groop L, et al. Chronic complications in patients with slowly progressing autoimmune type 1 diabetes (LADA). Diabetes Care 1999;22:1347-53.
Falorni A, Calcinaro F. Autoantibody profile and epitope mapping in latent autoimmune diabetes in adults. Ann N Y Acad Sci 2002; 958:99-106.
Shepherd M, Ellis I, Ahmad AM, Todd PJ, Bowen-Jones D, Mannion G, et al. Predictive genetic testing in maturity-onset diabetes of the young (MODY). Diabet Med 2001;18:417-21.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, mei 2004,
In de klinische les hebben wij niet beoogd alle weinig voorkomende vormen van diabetes mellitus, zoals mitochondriale diabetes, te bespreken. Immers, dat zou een vrij lijvige klinische les vergen. Met de 3 ziektegeschiedenissen van patiënten die toevallig op onze weg kwamen, hebben wij slechts geprobeerd te illustreren dat correcte classificatie van diabetes mellitus niet altijd eenvoudig is.
Zo hebben wij de lezer erop willen attenderen dat ketoacidose ook bij patiënten met type-2-diabetes kan vóórkomen. ‘Ketosis-prone’ type-2-diabetes is echter geen aparte categorie volgens de classificatie van de WHO of de American Diabetes Association. Ketosis-prone type-2-diabetes is veeleer de beschrijving van een klinisch beeld waarvan de pathofysiologie nog niet goed is opgehelderd.
Een interessante vraag is of coronaire hartziekten en cardiovasculaire sterfte even vaak vóórkomen bij patiënten met LADA als bij die met type-2-diabetes. Diamant et al. refereren in dit verband aan een studie waarin men inderdaad hiertoe concludeert. Echter, deze conclusie is gebaseerd op een klein aantal patiënten (59 LADA-patiënten en 59 met type-2-diabetes) uit de veel grotere Botnia-studie, waarbij het inclusiecriterium (families met) type-2-diabetes was.1 Ons inziens is de bewijskracht van deze beperkte subgroepanalyse onvoldoende. Uit pathofysiologisch oogpunt is het aannemelijker dat patiënten met type-2-diabetes bij wie overgewicht en insulineresistentie een prominente rol spelen bij het ontstaan van de diabetes mellitus, een toegenomen risico op macrovasculaire aandoeningen hebben in vergelijking met patiënten bij wie insulinopenie op de voorgrond staat (dat wil zeggen de snelle en langzaam-progressieve vorm van auto-immune diabetes). Alleen met nauwkeurig uitgevoerd, grootschalig prospectief onderzoek zal deze vraag adequaat beantwoord kunnen worden.
Groop L, Forsblom C, Lehtovirta M, Tuomi T, Karanko S, Nissen M, et al. Metabolic consequences of a family history of NIDDM (the Botnia study): evidence for sex-specific parental effects. Diabetes 1996;45:1585-93.