Dermatoscopie: een aanwinst voor de klinische beoordeling van gepigmenteerde afwijkingen
Open

Stand van zaken
26-08-2002
W. Bergman

- Dermatoscopie is een non-invasieve techniek voor de klinische diagnostiek van gepigmenteerde afwijkingen: via een eenvoudige, 10 maal vergrotende contactlens wordt door middel van olieapplicatie de hoornlaag doorzichtig gemaakt, waarna diverse extra criteria ter beschikking komen voor de diagnostiek van gepigmenteerde afwijkingen.

- Bij de beoordeling is een algoritme ontworpen gebaseerd op asymmetrie, begrenzing, kleur en differentiële structuur; een ander type beoordeling werkt met patroonanalyse (globale beoordeling, gedetailleerde beoordeling, beoordeling van het pigmentnetwerk).

- De beoordeling van deze criteria vereist een formele training, waarna de diagnostische vaardigheid van de dermatoloog blijkt toe te nemen; bij niet-dermatologen neemt die af.

- Dermatoscopie is inmiddels een onmisbaar hulpmiddel in de klinische dermatologie.

Sinds tien jaar is in de klinische dermatologie de zogenaamde dermatoscopie in opkomst en deze techniek wordt inmiddels door elke dermatoloog gebruikt voor de beoordeling van gepigmenteerde huidafwijkingen, vooral sinds er een handig apparaatje (dermatoscoop) in zakformaat voor is ontwikkeld (figuur 1).

Dermatoscopie wordt ook wel ‘epiluminescentiemicroscopie’ genoemd en deze benaming zegt al iets over de techniek: door olieapplicatie op de huid wordt de hoornlaag iets opgeweekt en hierdoor doorschijnend gemaakt en door een 10 maal vergrotende contactlens met ingebouwde lichtbron tegen de huid te houden worden vervolgens structuren in de epidermis zichtbaar, die met het blote oog onzichtbaar zijn. De methode werd eind jaren tachtig van de afgelopen eeuw ontwikkeld door dermatologen in Wenen, waarbij men toen nog gebruikmaakte van een groot apparaat. Hoewel de ermee verkregen beelden fascinerend waren, was de toepasbaarheid voor de dagelijkse praktijk nihil. Nadat de kleine dermatoscoop door de firma Heine op de markt werd gebracht (circa 1993), nam de dermatoscopie een grote vlucht in de klinische praktijk.

In dit artikel geef ik een overzicht van de dermatoscopie, geen cursus dermatoscopie; uit de atlas van de Weense groep kan men de dermatoscopische beoordeling voldoende aanleren.1 De gouden standaard bij de dermatoscopische beoordeling blijft de histologische diagnose, en in de leerperiode kan de histologische diagnose als retrospectieve feedback dienen voor de nauwkeurig genoteerde dermatoscopische diagnose.

indicaties voor dermatoscopie

Diagnostiek van gepigmenteerde afwijkingen.

Dermatoscopie wordt vooral toegepast in de klinische differentiële diagnostiek van gepigmenteerde afwijkingen (tabel 1). Met name het onderscheid tussen melanocytaire en non-melanocytaire afwijkingen is essentieel en gemakkelijk te maken met dermatoscopie. Het belangrijkste dermatoscopiecriterium hierbij is het zogenaamde pigmentnetwerk, aanwezig bij melanocytaire afwijkingen. Van dit pigmentnetwerk is het anatomisch substraat de aanwezigheid van melanocyten langs de basale membraan van de epidermis, en het netwerkaspect wordt gevormd door de regelmatige afwisseling (golfpatroon) van retelijsten en papillen aan de epidermodermale overgang. Daar onregelmatigheid van dit golfpatroon een histologisch kenmerk is van atypische naevi, is het waarnemen van een onregelmatig pigmentnetwerk dus een dermatoscopisch kenmerk van atypische naevi. Andere dermatoscopische criteria hebben eveneens een anatomisch substraat.

In de praktijk is vooral het onderscheid tussen melanocytaire naevi en verrucae seborrhoicae aan de orde van de dag. Behalve het ontbreken van een pigmentnetwerk, zijn ook de aanwezigheid van pseudo-folliculaire openingetjes en pseudo-hoorncysten kenmerken van seborroïsche wratten.

Ook het onderscheid tussen melanocytaire afwijkingen en een (getromboseerd) hemangioom is met behulp van de dermatoscoop gemakkelijk te maken. Men ziet rode tot donderrode vasculaire kluwens (‘red lagoons’) en een pigmentnetwerk ontbreekt.

In gepigmenteerde basaalcelcarcinomen ontbreekt wederom het pigmentnetwerk en tevens kunnen de karakteristieke teleangiëctasieën gemakkelijker waargenomen worden.

Het bepalen van de mate van atypie van melanocytaire naevi.

Het nader beoordelen van de mate van atypie van melanocytaire naevi is het tweede grote toepassingsgebied van de dermatoscopie. Het doel is met grotere zekerheid een benigne afwijking onbehandeld te laten, maar ook een melanoom te diagnosticeren en te behandelen in een gunstig – dus vroeg – stadium.

Onderzoek van zwaar gepigmenteerde naevi.

Een belangrijke categorie melanocytaire naevi, waarbij dermatoscopie een aanwinst is, vormen de zeer donkerbruin tot zwart gepigmenteerde naevi. Het blote oog laat hier verstek gaan. Een voorbeeld hiervan toont de afwijking van figuur 2. Door de epiluminescentie is het ook bij zwaar gepigmenteerde naevi mogelijk het pigmentnetwerk en het naar de rand van de afwijking vervagen van dat netwerk (‘fading at periphery’) te beoordelen en naar dermatoscopische criteria voor melanoom te zoeken.

Juist donkere naevi alarmeren het publiek en het kwam voorheen dan ook vaak voor dat een donkere naevus bij gebrek aan beoordelingscriteria preventief werd verwijderd.

Diagnostiek bij klinisch atypische naevi.

Klinisch atypische naevi vormen een volgende belangrijke categorie waarbij dermatoscopie aanvullende argumenten biedt. Atypische naevi zijn benigne naevi, echter wel met een (geringe) potentie tot maligne ontaarding, die zich verraadt door veranderingen in het aspect van de naevus of door sensaties zoals jeuken of steken. Dit is de reden dat in publieksvoorlichting het signaal ‘veranderen’ van moedervlekken veel aandacht krijgt. Eén of meerdere klinisch atypische naevi worden gezien bij 15-20 van de jongvolwassenen in Nederland.

Ook bij atypische naevi wordt het pigmentnetwerk beoordeeld, dat licht onregelmatig mag zijn, en dat naar de rand toe moet vervagen (figuur 3). Ook het waarnemen van een diffuus erytheem op vasculaire basis (met het blote oog meestal ook al zichtbaar, behalve bij zeer donkere naevi) pleit voor een atypische naevus (zie figuur 3). Vervolgens controleert men of er kenmerken zijn die wijzen op melanoom, zoals een bi-axiale asymmetrische opbouw van de afwijking (een patroon met meerdere componenten (‘multicomponent pattern’)) en een witte, blauwe of grijze sluier (‘whitish veil, blue/grey areas’) (figuur 4), en verder het vóórkomen van donkere onregelmatige pigmentatie aan de rand van de afwijking, vooral in de vorm van gevorkte en knotsvormige verdikkingen en radiaire uitbreidingen in het pigmentnetwerk (‘branched streaks’, ‘pseudopods’, ‘radial streaming’).

Een volgend argument voor atypie is de aanwezigheid van pigmentstippels en korrels (‘dots’ en ‘globules’). Het anatomisch substraat van deze korrels zijn grotere nestjes van met pigment beladen melanocyten. Bij atypische naevi en melanomen zijn deze pigmentcelnestjes vaak wisselend van grootte. Het anatomisch substraat van stippels is de aanwezigheid van opstijgende groepjes pigmentcellen naar hogere (dat is oppervlakkige) delen van de epidermis. Bij het melanoma in situ is de aanwezigheid van opstijgende pigmentcellen tot in het stratum granulosum of hoger een vereiste voor de histologische diagnose. Op deze wijze kan met behulp van dermatoscopie in vivo reeds een voorproefje worden genomen van de histologische beoordeling en kan men die overwegingen al meenemen in de diagnostiek en het beleid.

dermatoscopie: scoringssystemen

Voor de beoordeling van melanocytaire afwijkingen werd door de Weense groep een scoringssysteem ontworpen, de ABCD-regel genaamd. In deze score staat A voor ‘asymmetrie’, B voor ‘begrenzing’ (‘border’), C voor ‘kleur’ (‘color’) en D voor ‘differentiële structuur’. Via een rekensom levert deze beoordeling een getal op, dat verschillend is voor benigne, maligne en verdachte afwijkingen. Dit scoringssysteem bereikte in handen van de Weense groep een sensitiviteit en specificiteit van boven de 90.2 3

Voor het gebruik van deze score in de praktijk werd een digitaal beeldsysteem (‘MoleMax’ genaamd) ontwikkeld, waarbij een kleine videocamera de afwijking dermatoscopisch in beeld brengt en men de score kan berekenen. Ook is het mogelijk de opname van een vorig bezoek te vergelijken met het actuele beeld. Er zijn inmiddels meerdere digitale beeldsystemen op de markt. Een belangrijk praktisch bezwaar van deze geavanceerde beeldsystemen is dat ze veel tijd vragen. Een inclusie in de database van één patiënt met het atypische naevussyndroom kost al gauw een halfuur en een follow-up-bezoek 15 min. De hulp van een gespecialiseerde verpleegkundige is hierbij een mogelijkheid. Een videodermatoscoop is een factor 1000 duurder dan een handdermatoscoop.

De ABCD-regel voor dermatoscopie is inmiddels bekritiseerd. Een Deense groep testte de regel en vond dat slechts 85 van de in hun studie geïncludeerde melanomen werd gedetecteerd.4 Enkele Italiaanse groepen hebben een ander systeem voorgesteld, de ‘7-puntschecklist’ genoemd, waarbij de 7 criteria alle een histologisch substraat hebben.5 Deze checklist had een hogere sensitiviteit dan de ABCD-regel, maar een lagere specificiteit.

Patroonanalyse.

In de Amerikaanse literatuur over dermatoscopie maakt men veelal gebruik van het systeem van patroonanalyse. Deze methode is uitgebreid aan de hand van kleurenfoto's uitgelegd in eerdere publicaties.6 7 Na een consensusbijeenkomst van toonaangevende Amerikaanse dermatologen werd de volgende 3-stapsbenadering voorgesteld: (a) globale dermatoscopische beoordeling; (b) lokale beoordeling; (c) beoordeling van het pigmentnetwerk. Bij deze methode wordt geen optelsom gemaakt, maar krijgt de aanwezigheid van de diverse dermatoscopische criteria een relatieve zwaarte: meer of minder aanwijzing voor melanoom. Overigens gebruikt men in de patroonanalyse dezelfde items als in de ABCD-regel.

In tabel 2 staan de criteria die een rol spelen bij de patroonanalyse, voorzien van de sterkte van de aanwijzingen voor melanoom, uitgedrukt in een aantal plusjes, zoals deze uit de literatuur naar voren komt. Er zijn nog geen harde resultaten van logistische-regressieonderzoek met deze beoordeling. In de praktijk werkt deze patroonanalyse goed en snel, en kan deze extra argumenten bieden wanneer reeds verdenking bestaat op melanoom na beoordeling met het blote oog.

In een onderzoek van deze patroonanalyse aan de hand van 500 gepigmenteerde afwijkingen kwam de sensitiviteit op 92 en de specificiteit op 91.8 Het is duidelijk dat men ook met dermatoscopie de diagnose ‘melanoom’ niet met 100 zekerheid kan stellen. Het blijft nodig de klinische risicofactoren, de beoordeling met het blote oog en de dermatoscopische beoordeling te integreren om te komen tot een ‘mate van verdenking’, waarna een passend beleid kan worden vastgesteld.

diagnostische meerwaarde van dermatoscopie in de literatuur

De vraag is of de toepassing van dermatoscopie bij de beoordeling van gepigmenteerde afwijkingen ook daadwerkelijk tot verbeterde klinische diagnostiek leidt. Recent werd deze vraag beantwoord met ‘ja’ in een Franse meta-analyse.9 Volgens de meta-analyse waren er na 1993 meer dan 600 publicaties over dermatoscopie, en 49 gingen over diagnostische accuratesse, sensitiviteit en specificiteit van dermatoscopie ten opzichte van diagnostiek met het blote oog.

Zoals vaak het geval bij meta-analysen, vallen zeer veel artikelen af bij de evaluatie, omdat één of meer van tevoren opgestelde inclusiecriteria in het artikel niet te vinden zijn. Uiteindelijk waren er slechts 8 studies die de toets der kritiek konden doorstaan, waaronder 4 Italiaanse. Van deze 8 studies hadden er 6 de methode van patroonanalyse gebruikt, 1 de Weense ABCD-methode en 1 een niet nader omschreven methode. De geïncludeerde studies hadden gebruikgemaakt van 4 verschillende dermatoscopie-instrumenten: een binoculaire microscoop, de Heine-dermatoscoop (direct of via het bijbehorende fototoestel (Dermaphot)), en een videomicroscoop.

Hoewel de conclusie van de meta-analyse is dat dermatoscopie – mits in handen van een ervaren dermatoloog – een positieve bijdrage levert aan de klinische diagnostiek, signaleren de auteurs zelfs in de 8 geselecteerde studies nog heel wat beperkingen.

Er is ook onderzoek verricht naar het diagnostisch effect van dermatoscopie door niet-dermatologen10 en door niet-ervaren dermatologen.11 12 Dermatologische beoordeling bleek bij ervaren dermatologen te leiden tot een verbeterde klinische diagnostiek (toename van sensitiviteit van de diagnose met 10), terwijl bij niet-ervaren onderzoekers de diagnostische vaardigheid zelfs afnam. Vrij vertaald naar de Nederlandse situatie lijkt dermatoscopie niet geschikt voor toepassing in de huisartspraktijk, tenzij er al specifieke vaardigheden zijn bij de diagnostiek van gepigmenteerde laesies, zoals in sommige groepspraktijken voorkomt.

Het advies is in elk geval de dermatoscopie pas na een grondige training in de klinische besluitvorming te implementeren.

Literatuur

  1. Stolz W, Braun-Falco O, Bilek P, Landthaler M, CognettaAB, editors. Color atlas of dermatoscopy. Oxford: Blackwell Science;1994.

  2. Nachbar F, Stolz W, Merkle T, Cognetta AB, Vogt T,Landthaler M, et al. The ABCD rule of dermatoscopy: high prospective value inthe diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. J Am Acad Dermatol1994;30:551-9.

  3. Kittler H, Seltenheim M, Dawid M, Pehamberger H, Wolff K,Binder M. Morphologic changes of pigmented skin lesions: A useful extensionof the ABCD rule for dermatoscopy. J Am Acad Dermatol1999;40:558-62.

  4. Lorentzen H, Weismann K, Secher L, Petersen CS, Larsen FG.The dermatoscopic ABCD rule does not improve diagnostic accuracy of malignantmelanoma. Acta Derm Venereol 1999;79:469-72.

  5. Argenziano G, Fabrocini G, Carli P, De Giorgi L, SammarcoE, Delfino M. Epiluminescence microscopy for the diagnosis of doubtfulmelanocytic skin lesions. Arch Dermatol 1998;134:1563-70.

  6. Kenet RO, Kang S, Kenet BJ, Fitzpatrick TB, Sober AJ,Barnhill RL. Clinical diagnosis of pigmented lesions using digitalepiluminescence microscopy. Arch Dermatol 1993;129:157-74.

  7. Kenet RO, Fitzpatrick TB. Reducing mortality and morbidityof cutaneous melanoma: a six year plan. B. Identifying high and low riskpigmented lesions using epiluminescence microscopy. J Dermatol1994;21:881-4.

  8. Ascierto PA, Satriano RA, Palmieri G, Parasole R, Bosco L,Castello G. Epiluminescence microscopy as a useful approach in the earlydiagnosis of cutaneous malignant melanoma. Melanoma Research1998;8:529-37.

  9. Bafounta ML, Beauchet A, Aegerter P, Daiag P. Isdermatoscopy (epiluminescence microscopy) useful for the diagnosis ofmelanoma? Arch Dermatol 2001;137:1342-50.

  10. Lorentzen A, Weismann K, Petersen CS, Larsen FG, SecherL, Skodt V. Clinical and dermatoscopy diagnosis of malignant melanoma.Assessed by expert and non-expert groups. Acta Derm Venereol1999;79:301-4.

  11. Binder M, Schwarz M, Winkler A, Steiner A, Kaider A,Wolff K, et al. Epiluminescence microscopy. A useful tool for the diagnosisof pigmented skin lesions for formally trained dermatologists. Arch Dermatol1995;131:286-91.

  12. Binder M, Puespoeck-Schwarz M, Steiner A, Kittler H,Muellner M, Wolff K, et al. Epiluminescence microscopy of small pigmentedskin lesions: short-term formal training improves the diagnostic performanceof dermatologists. J Am Acad Dermatol 1997;36:197-202.