Depressies bij somatisch zieke patiënten

Inleiding

Klachten en symptomen van depressieve aard komen veel voor bij somatisch zieke patiënten.1 Het tegelijkertijd voorkomen van een somatische ziekte en een depressieve stoornis kan een toevallige samenloop van omstandigheden zijn. Meestal echter is er een verband tussen beide. Depressieve klachten en symptomen bij somatisch zieke patiënten zijn vaak een reactie op het ziek-zijn. Ernstige ziekte veroorzaakt veel spanning en is een bedreigende gebeurtenis in het leven die dikwijls leidt tot een verlaagd gevoel van eigenwaarde. De gevolgen van de ziekte en de behandeling geven vaak een veranderd beeld van het eigen lichaam. Bovendien is het vermogen om sociaal goed te functioneren veelal afgenomen. Door al deze factoren kan een gevoel van verlies optreden dat aanleiding geeft tot ‘reactieve’ klachten en symptomen van depressieve aard.

Een depressieve stoornis bij somatisch zieken kan echter ook een symptoom zijn van een lichamelijke ziekte. In geval van depressies bij lichamelijk zieke mensen treedt, gelijk met de lichamelijke aandoening, waarschijnlijk een verandering op van de activiteit van de cerebrale neurotransmitters, die de biologische achtergrond vormt voor het ontstaan van de depressie. Voor het beleid ten aanzien van klachten en symptomen van depressieve aard, is het belangrijk om allereerst vast te stellen of de depressie een reactie op, dan wel een symptoom van de somatische ziekte is. Het is overigens niet altijd duidelijk of het om een reactieve depressie, dan wel om een depressie als symptoom gaat. Verder moet men onderscheid maken tussen normale, voorbijgaande gevoelens van somberheid en abnormale klachten, en verschijnselen van depressieve aard als reactie op lichamelijke ziekte. In het laatste geval kan behandeling met antidepressiva aangewezen zijn.

In dit artikel zal eerst een overzicht worden gegeven van het vóórkomen van depressies bij somatisch zieke patiënten. Daarna zullen de diagnostische problemen en, voor zover bekend, de etiologie aan de orde komen. Ten slotte wordt ingegaan op de vaak ingewikkelde behandeling van depressies bij deze patiënten.

VÓÓrkomen

De mening bestaat dat 12 tot 36 van de patiënten die een polikliniek voor somatische ziekten bezoeken, depressieve symptomen heeft. De getallen die in de, voornamelijk Amerikaanse, literatuur worden gegeven over het vóórkomen van depressieve stoornissen bij patiënten opgenomen in een ziekenhuis, lopen zeer uiteen, afhankelijk van de bestudeerde groep en gebruikte diagnostische instrumenten.2-9 Depressieve stoornissen komen in het algemeen vaker voor bij patiënten met een kwaadaardige ziekte (18-45)89 dan bij patiënten met niet-kwaadaardige somatische aandoeningen (13-32).2-7 De frequentie van voorkomen van depressieve stoornissen is waarschijnlijk vooral verbonden met de ernst van de somatische ziekte.24 Bij onderzoek naar het vóórkomen van klachten en stoornissen van depressieve aard bij patiënten opgenomen op afdelingen voor Interne Ziekten van een Nederlands academisch ziekenhuis, had 32 lichte tot ernstige depressieklachten. Volgens de criteria van DSM-III, het meest gebruikte classificatiesysteem van psychiatrische stoornissen,1011 bleek slechts 10 van hen te lijden aan een depressieve stoornis. Bij een, door de derde auteur uitgevoerd, vergelijkbaar onderzoek van 100 patiënten opgenomen op een afdeling voor Interne Ziekten, werd slechts bij 4 van de patiënten een depressieve stoornis volgens de DSM-III-criteria gevonden.

Rodin en Voshart benadrukken in een uitstekend overzicht dat vele onderzoeken naar depressieve stoornissen bij somatisch zieke patiënten moeilijk zijn te interpreteren: er wordt meestal bij hen geen rekening gehouden met de mogelijke voorbijgaande aard van de depressieve symptomen. Ook kunnen depressieve symptomen, zoals somberheid en verlies van interesse, ten onrechte geduid worden als een depressie.2 In tabel 1 worden deze methodologische problemen samengevat; ze verklaren waarschijnlijk de genoemde uiteenlopende frequenties van depressieve symptomen in de beoordeelde publikaties.2

Diagnostische problemen

Voor de diagnostiek van depressies bij somatisch zieke patiënten zijn verscheidene soorten depressies belangrijk, namelijk de depressie in engere zin (tabel 2), de aanpassingsstoornis en de organische depressie. Gezien het grote aantal somatische criteria is het moeilijk om de diagnose ‘depressie in engere zin’ te stellen in aanwezigheid van een lichamelijke ziekte. De diagnostische betekenis van deze somatische criteria als indicatoren voor een depressie, is bij somatisch zieke patiënten gering. Toch is het belangrijk een depressie te kunnen onderscheiden van een normaal verlopend rouwproces en van verdriet, omdat bij patiënten met een depressie behandeling met antidepressiva geïndiceerd is. Een aantal onderzoekers heeft gepoogd de symptomen bij somatisch zieke patiënten op te sporen die een depressieve patiënt onderscheiden van een niet-depressieve patiënt.78 Als voornaamste vonden zij: suïcidale gedachten, het gevoel gestraft te worden of mislukt te zijn, verlies van belangstelling in anderen, ontevredenheid, besluiteloosheid en een toegenomen neiging om te huilen.78 De gedaalde stemming is bovendien meer continu aanwezig en is minder te beïnvloeden door allerlei omstandigheden zoals bezoek, een weekend naar huis, lichamelijke verbetering, etc.

Dikwijls is er echter geen depressie in engere zin, maar een aanpassingsstoornis, hetgeen volgens DSM-III een slechte aanpassing is aan een aanwijsbare psychosociale stressor.11 De aanpassingsstoornis wordt gekenmerkt door een neerslachtige en soms ook angstige stemming die binnen 3 maanden na het begin van de stress, nl. de ziekte, ontstaan moet zijn.11

Wanneer een specifieke organische factor bestaat die direct bijdraagt aan het ontstaan van het depressieve beeld, spreken we van een organisch-depressief-syndroom.211 De gedaalde stemmingstoestand moet het voornaamste psychische symptoom zijn en moet ten minste 2 weken aaneen aanwezig zijn.11

Pathogenese

Veel somatische aandoeningen hangen, volgens de gegevens in de literatuur, oorzakelijk samen met het ontstaan van depressieve symptomen. Hall beschrijft 25 somatische aandoeningen die vaak met een depressie in verband worden gebracht en 61 die gewoonlijk voorkomen met depressieve symptomen.212 Een specifiek verband wordt echter zelden aangetoond. Bij maligne, neurologische en endocriene aandoeningen, bepaalde systeemziekten, infecties, sommige metabole stoornissen, gebruik van verschillende geneesmiddelen te zamen en bij sommige deficiëntieziekten kan overigens een specifieke relatie bestaan tussen de depressie en de somatische aandoening212 (tabel 3).

– Bij patiënten met een maligne aandoening kan depressie het eerste teken zijn van een nog niet ontdekte cerebrale metastase.2 Ook kunnen ernstige depressies voorkomen bij een patiënt met een paraneoplastisch syndroom met endocriene stoornissen.

– Bij neurologische aandoeningen zijn degeneratie en destructie van hersenweefsel die gepaard gaan met biochemische veranderingen, waarschijnlijk verantwoordelijk voor het frequent voorkomen van depressieve stoornissen. Zo werden veelvuldig depressieve stoornissen gevonden bij patiënten na een cerebrovasculair accident (CVA) in de linker voorhoofdskwab. Volgens de DSM-III-criteria kreeg 23 van deze patiënten een depressie in aansluiting aan het CVA en 34 na 6 maanden.212

– Vele endocrinologische aandoeningen worden in verband gebracht met depressies. Bij het syndroom van Cushing worden vooral depressies beschreven bij patiënten met de hypofyse-afhankelijke vorm (ziekte van Cushing). De hoge ACTH-produktie (en niet zozeer het hypercorticisme dat secundair ontstaat of dat primair het gevolg is in geval van een bijnieradenoom) lijkt de oorzaak te zijn van een depressief beeld.212 Bij patiënten met de ziekte van Addison zou de hoge ACTH-produktie, secundair aan een te lage corticosteroïd-produktie, eveneens de depressies verklaren.

– De relatie tussen systeemziekten en depressies is ingewikkeld. Enerzijds kunnen letsels van de hypothalamus (die betrokken is bij de stemmingsregulatie) een veranderde immunorespons geven en kan bij rouwreacties het aantal lymfocyten worden beïnvloed. Anderzijds kunnen immuuncomplexen aanleiding geven tot biochemische veranderingen in de hersenen en zo eventueel depressieve stoornissen veroorzaken.213 Het is mogelijk dat de door vasculitis veroorzaakte lokale cerebrale beschadiging een depressie tot gevolg heeft.

– Het idee dat virusinfecties een depressie kunnen veroorzaken is wijd verbreid, maar er bestaan geen goede gecontroleerde onderzoeken die dit idee staven.

– Speciale vermelding verdient het depressieve beeld dat kan ontstaan bij patiënten met AIDS. De depressieve symptomen kunnen een begrijpelijke reactie op deze dodelijk verlopende ziekte zijn. Men moet er echter rekening mee houden dat de depressie ook veroorzaakt kan worden door hersenbeschadiging door het AIDS-virus.14 Bovendien is het onderscheid tussen een depressie en een beginnende AIDS-dementie met symptomen zoals verminderde alertheid, vertraagd denken en psychomotorische remming, vaak moeilijk te maken.14

– Verschillende geneesmiddelen kunnen een depressie veroorzaken of luxeren215 (zie tabel 4). Sommige hebben een directe werking op het centrale zenuwstelsel van de patiënt en beïnvloeden op die manier de stemmingsregulatie. Andere medicijnen zouden indirect, bijvoorbeeld door verschuiving van de elektrolytenbalans, aanleiding geven tot een depressie. Van een aantal medicijnen is echter nog onbekend hoe de relatie is tot het ontstaan van depressieve stoornissen. Patiënten met een familie-anamnese waarin depressies voorkomen of met een depressie in de voorgeschiedenis, lopen waarschijnlijk meer risico om een depressie als gevolg van geneesmiddelen te krijgen.12

Men moet zich bewust zijn dat een depressie vooral kan ontstaan bij bedlegerige en lichamelijk gehandicapte somatische zieken die langdurig in het ziekenhuis opgenomen zijn, pijn lijden en minder alert zijn.6 Ook een voorgeschiedenis van depressies, een positieve familie-anamnese, met name van eerstegraads-familieleden en gebrek aan opvang en steun, doen het risico voor een depressie bij ziekte toenemen.468

Behandeling

Zoals bij de behandeling van patiënten met andere organische psychosyndromen, komt bij het organisch-depressief-syndroom de behandeling van de oorzaak op de eerste plaats,16 zodat een depressie als gevolg van lichamelijke ziekten, gebruik van geneesmiddelen, deficiëntieziekten of metabole stoornissen allereerst moet worden uitgesloten. Een causale behandeling sluit overigens behandeling met antidepressiva niet uit. Zowel reactieve depressies als depressies als symptoom bij somatisch zieke patiënten zijn vaak goed met antidepressiva te behandelen. Bij hen geeft medicamenteuze behandeling wel problemen door de bijwerkingen met name van tricyclische antidepressiva en door interacties met andere medicijnen. De medicamenteuze behandeling van depressies en de problemen die ermee samenhangen zijn gedetailleerd beschreven in de literatuur.17

Het is essentieel dat de behandelende arts een patiënt met een depressie in een vroeg stadium herkent en medebehandeling door de psychiater vraagt. Enerzijds moet de arts zich realiseren dat niet elke depressieve patiënt medicamenteus behandeld hoeft te worden, omdat de depressieve symptomen vaak van voorbijgaande aard blijken te zijn.2 Anderzijds kan somberheid van de patiënt die voor de arts begrijpelijk is, een medicamenteus behandelbare depressie zijn.

De verschillende behandelingen dienen op elkaar te worden afgestemd; hiervoor is overleg tussen behandelend arts en psychiater onontbeerlijk. Een regelmatig en goed contact van beiden met de patiënt (en zijnhaar familie) is nodig ter ondersteuning en voorlichting. Verpleegkundigen kunnen hierbij veel doen door de patiënt regelmatig aandacht en steun te geven en te proberen hem of haar met behulp van een dagschema te activeren.