Depressie soms de belangrijkste uiting van hypothyreoïdie
Open

Klinische les
07-10-1993
A.J.M. Schipperijn

Dames en Heren,

Wanneer men de index van leerboeken van interne geneeskunde opslaat op het woord ‘myxoedeem’, kan men soms zien staan: ‘zie (ook) hypothyreoïdie’.12 Omgekeerd: zoekt men onder ‘hypothyreoïdie’, dan komt men soms de verwijzing tegen: ‘zie (ook) myxoedeem’.3 In het spraakgebruik wordt met beide woorden nogal eens hetzelfde ziektebeeld aangeduid, namelijk een traag werkende schildklier met een klinisch beeld dat gekenmerkt wordt door bradycardie, bradyfrenie, hese stem, wat bleek-geel uiterlijk, pasteus aanvoelende huid en gewichtstoename. Bij het laboratoriumonderzoek wordt dan een te lage bloedwaarde van thyroxine (T4) en meestal een te hoge van het thyroxine-stimulerende hormoon (TSH) aangetoond. In de meeste gevallen gaat het om een primair in de schildklier gelegen ziekteproces.

De volgende ziektegeschiedenissen kunnen erop wijzen dat hypothyreoïdie ook schuil kan gaan achter heel andere symptomen, met name een depressie.

Patiënt A, een 47-jarige man, werd voor het eerst in 1977 in het psychiatrisch ziekenhuis opgenomen wegens een met overmatig alcoholgebruik gepaard gaande depressie. Voor zijn laatste beroep, matroos op de grote vaart, werd hij ten gevolge van deze depressie afgekeurd. Hij klaagde over slechte eetlust, slechte slaap, gevoelens van slapheid en uitgesproken moeheid. Op zijn werk voelde hij zich opgejaagd. Hij had ernstige eenzaamheidsgevoelens. Met zijn familie had hij weinig contact. Hij had geen hartklachten, klachten over constipatie of over kouwelijkheid. Bij poliklinisch onderzoek zagen wij een adipeuze man met een lengte van 1,73 m en een gewicht van 81 kg. Zijn bloeddruk was 150110. De polsslag was regulair, circa 80min. De schildklier was niet palpabel. Er was geen exophthalmus aanwezig. De stem was normaal. Er bestond geen myxoedeem. Verder waren er bij het lichamelijk onderzoek en op een röntgenfoto van de borstorganen geen afwijkingen. Het ECG toonde aanvankelijk geen bijzonderheden.

Onderzoek van urine en uitgebreid bloedonderzoek wat betreft bezinking, suikerwaarde, elektrolytwaarden, nierfunctie en hematologisch beeld vielen normaal uit. Er waren geringe stoornissen van de leverfuncties die, door alcoholabstinentie tijdens zijn ziekenhuisopname, vanzelf weer normaal werden. Bij herhaling werd echter een – in die tijd in ons ziekenhuis nog routinematig bepaalde – lage waarde gevonden voor het ‘hormonal iodine’. Een aanvullend internistisch onderzoek in verband met zijn lichte hypertensie en de te lage jodiumconcentratie in het serum was aanvankelijk in verband met voortijdig ontslag niet goed mogelijk.

Bij een later verricht klinisch onderzoek bleek er sprake te zijn van essentiële hypertensie. Toen werden ook ECG-afwijkingen gezien, die deden denken aan hypertrofie links en coronaire insufficiëntie. In het serum van patiënt bleken auto-antistoffen aanwezig te zijn tegen schildkliercolloïd en -cytoplasma. Patiënt werd medicamenteus behandeld met een antihypertensivum, een lichte diuretische therapie en 25 mg 3 dd van het in die tijd nog gangbare thyranon. In 1979 werd patiënt als genoegzaam hersteld van de depressie, definitief ontslagen. Bij poliklinische controles bleken de ECG-afwijkingen langzaam progressief te zijn. Zijn therapietrouw was echter maar matig en hij bleef alcohol gebruiken. Hij toonde nog steeds het beeld van een futloze, weinig initiatief nemende man. De serum-T4-concentratie was met waarden van 63 en 68 (normaal 75-150) nmoll te laag. De TSH-concentratie werd in die tijd nog niet gemeten ter controle van de schildklierfunctie. Patiënt overleed enkele jaren geleden onder onduidelijke omstandigheden, zoals uit informatie van zijn huisarts bleek. Er werd geen obductie verricht.

Patiënt B, een 63-jarige vrouw, werd voor de eerste keer in 1979 in het psychiatrisch ziekenhuis opgenomen in verband met een endogene depressie. Er was tevens sprake van een matige alcoholabusus. Thuis verzorgde zij reeds 20 jaar haar wegens emfyseem ernstig invalide echtgenoot, maar zij ontkende dat dit invloed uitoefende op haar neerslachtigheid. Zij had gauw last van warmte, transpireerde snel en voelde zich gejaagd. In een jaar tijd vermagerde zij van 70 naar 59 kg. Er was sprake van een audiologisch vastgestelde achteruitgang van het gehoor. Vanwege matige hypertensie kreeg zij antihypertensieve therapie. Een zuster van patiënte had suïcide gepleegd.

Bij onderzoek zagen wij een redelijk adequaat reagerende, conform haar leeftijd uitziende vrouw die een depressieve indruk maakte. De huid was wat zacht en klam. Zij was duidelijk hardhorend. Haar bloeddruk was 155105. Bij een lengte van 1,59 m woog zij 59 kg. De polsslag was regulair, circa 80min. Er waren geen tekenen van myxoedeem. De stem was normaal. Behoudens acrocyanose en koude voorvoeten werden bij verder lichamelijk onderzoek geen belangrijke afwijkingen vastgesteld. Röntgenonderzoek van de borstorganen leverde alleen een iets vergroot hart op. Het ECG vertoonde met betrekking tot de onderwand geringe afwijkingen passend bij coronaire insufficiëntie. Het gebruikelijke laboratoriumonderzoek (urine, bloedbezinking, hematologisch bloedbeeld, leverfuncties, nierfuncties en elektrolyten) leverde geen bijzonderheden op. De serumT4-waarde was 38 nmoll en enige tijd later bleek het zelfs 19 nmoll te zijn. De TSH-waarde was 90 (normaal 0,2-5,0) mUl. Een uitgebreid onderzoek op auto-immuunantistoffen leverde alleen antistoffen op tegen het schildkliercytoplasma en -colloïd.

Tijdens een klinische behandeling vanwege een vrij ernstige dubbelzijdige erysipelas werd, overigens zonder resultaat, nog onderzoek verricht naar de mogelijke oorzaak van de hypertensie. Wel ontstonden er in toenemende mate ECG-afwijkingen die deden denken aan coronaire insufficiëntie. Patiënte werd behandeld met een lichte antihypertensieve therapie, levothyroxine en antidepressiva. Zij werd in 1980 uit het ziekenhuis ontslagen. De depressie bleek goed genezen.

Vanwege een recidief van de depressie vond later echter heropneming plaats. Patiënte had in toenemende mate angineuze klachten en dyspnoe. Zij was moe en de hardhorendheid nam toe. Haar eetlust was matig en toch was zij in gewicht aangekomen. Ook was zij kouwelijk en was zij lomer en trager geworden. Bij onderzoek was de bloeddruk 13080; de polsslag 76min. Er bestond nu bovendien wel een evident beeld van myxoedeem, vooral in het gelaat en aan de onderbenen. Het ECG liet toegenomen repolarisatiestoornissen zien. Het onderzoek van bloed en urine vertoonde opnieuw geen afwijkingen. Alleen was de T4-waarde extreem laag (7 nmoll), de TSH-waarde was 80 mUl. Bij navraag bleek dat de thyroxinetherapie elders om onbegrepen redenen gestaakt was. Opnieuw werd behandeling ingesteld met een lichte antihypertensieve therapie en levothyroxine. Haar depressie verminderde duidelijk. Zij bleef tot 1983 onder onze controle. De bloeddruk was 14080, de pols was 88min; de T4-waarde bedroeg 116 nmoll en de TSH-waarde was 2,8 mUl. Wij hebben haar na het ontslag uit het psychiatrisch ziekenhuis niet meer teruggezien en zij verdween ook uit het gezicht van haar eigen huisarts.

Patiënt C, een 68-jarige vrouw, werd naar het psychiatrisch ziekenhuis verwezen vanuit een psychiatrische afdeling algemeen ziekenhuis (PAAZ) elders omdat een hysterische psychose vermoed werd. De anamnese was wegens uitgesproken loomheid en inertie van patiënte niet makkelijk op te nemen. Er waren klachten over hardhorendheid, een ernstig geheugenverlies, constipatie en vooral depressiviteit. Ofschoon patiënte dat zelf niet duidelijk aangaf, vertelde de familie dat zij de laatste jaren uitgesproken kouwelijk was. Verder was patiënte moe. Haar eetlust was goed. Zij zou vroeger dikker zijn geweest. Er waren geen klachten over hartkloppingen. Bij onderzoek zagen wij een matig adipeuze patiënte met een normale bloeddruk en een polsfrequentie van 72min, regulair. De huid was aan de extremiteiten wat droog; er waren geen tekenen van myxoedeem. Het gelaat was bleek-geel. Patiënte was inderdaad hardhorend, maar er bestond ook de indruk dat hetgeen aan haar gevraagd werd niet goed tot haar doordrong. Verder leverde het lichamelijk onderzoek geen belangrijke afwijkingen op. Röntgenologisch onderzoek van de borstorganen was normaal, evenals het ECG. De bloedbezinking was aanvankelijk licht verhoogd tot 22 mm in het 1e uur. Behalve aanwijzingen voor een lichte ferriprieve anemie viel het laboratoriumonderzoek met betrekking tot de nierfuncties, de concentraties bloedglucose, elektrolyten, calcium en totaal eiwit en de leverfuncties normaal uit. De T4-waarde was echter verlaagd tot 48 nmoll en de TSH-waarde was met 27 mUl te hoog. In het serum werden antistoffen aangetoond tegen schildkliercolloïd en -cytoplasma. Andere auto-immuunantistoffen werden niet gevonden. Op basis van deze gegevens werd de diagnose ‘primaire hypothyreoïdie’ gesteld en werd patiënte behandeld met levothyroxine in opklimmende dosering onder controle van het ECG. Daarnaast kreeg patiënte aanvankelijk nog een geringe dosis thioridazine en flunitrazepam. Het resultaat van de behandeling was, zeker in psychiatrisch opzicht, uitstekend; de depressie verdween en patiënte vertoonde opvallend meer initiatief, waarbij de loomheid verdween. De serumwaarden voor T4 en TSH werden normaal. Thans, bijna 3 jaar na ontslag, blijkt zij in blakende toestand te verkeren en volgens haar kinderen zou zij vooral psychisch onherkenbaar verbeterd zijn. Zij gebruikt alleen nog levothyroxine. Vanwege overgewicht heeft zij een dieet.

Hypothyreoïdie berust in wezen op een onvoldoende synthese van schildklierhormoon. In verreweg de meeste gevallen is de oorzaak primair in de schildklier gelegen (primaire hypothyreoïdie). De belangrijkste oorzaken van een onvoldoende synthese van schildklierhormoon zijn weergegeven in tabel 1. In principe kunnen alle orgaansystemen in het proces betrokken zijn.4 Tabel 2 geeft een overzicht van de stoornissen van verschillende organen en orgaanstelsels die bij hypothyreoïdie kunnen voorkomen.

In uitgesproken gevallen bestaat er, met name aan de onderste extremiteiten, het beeld van een floride myxoedeem. Dit floride eindstadium van bindweefselafwijkingen op basis van hypothyreoïdie berust op afzetting van glycosaminoglycan-achtige stoffen, onder andere hyaluronzuur, in het bindweefsel van de huid, maar evenzeer elders in het gehele lichaam (hart, maag-darmkanaal, skeletspieren en gewrichten).6

In extreme gevallen van vooral langer bestaande hypothyreoïdie kan de patiënt in een hypotherme comateuze toestand geraken (het myxoedeem-coma), hetgeen fataal kan verlopen.

Patiënten A en B toonden bij eerste opneming geen van beiden het typerende beeld van hypothyreoïdie. Patiënte C had wel kenmerken hiervan maar zeker niet van zodanige aard dat deze onmiddellijk elders zijn onderkend. Bij alle 3 beschreven patiënten domineerde een zware depressie het klinische beeld, die in de loop van de tijd leidde tot overmatig alcohol- en nicotinegebruik. Gezien deze ernstige depressie was het niet verwonderlijk dat onze patiënten primair bij de psychiater en pas later, toen ook de waarden voor T4 en TSH bekend waren, bij de internist terechtkwamen. De bij de 3 patiënten gestelde diagnose ‘een zich op ongewone manier manifesterende hypothyreoïdie’, berustte op een auto-immuunthyreoiditis, gezien de aanwezigheid van antistoffen tegen schildkliercolloïd en -cytoplasma. Behandeling met levothyroxine leverde bij onze eerste patiënt onvoldoende vermindering op van de depressie, wellicht veroorzaakt door de geringe therapietrouw. De tweede patiënt verbeterde duidelijk, terwijl de derde patiënt volledig herstelde.

Dames en Heren, de beschreven ziektegeschiedenissen laten zien dat hypothyreoïdie zich primair als een psychiatrisch ziektebeeld kan uiten. Men kan zeggen dat hypothyreoïdie meer gezichten lijkt te hebben en dat sommige vormen van depressie, zeker in aanwezigheid van enkele vitale kenmerken, een forme fruste of een alternatieve vorm kunnen zijn van de ons vanuit de interne geneeskunde zo bekende tot myxoedeem leidende hypothyreoïdie.

De ziektegeschiedenissen van deze patiënten, voorbeelden van een grotere groep die ons in de loop der tijden onder ogen kwam, maken duidelijk dat psychiatrische afwijkingen bij hypothyreoïdie wellicht toch minder zeldzaam, ja zelfs meer uitgesproken zijn dan in de leerboeken van interne geneeskunde wel wordt aangegeven.1 Er zal veel gewonnen zijn als vooral door huisartsen maar ook door medische medewerkers van RIAGG's, psychiaters en internisten tijdig rekening wordt gehouden met de mogelijkheid dat hypothyreoïdie de primaire oorzaak is van een ernstige depressie, op te sporen met biochemische bepalingen zoals de T4- en de TSH-waarden in het bloed. In feite dient bij elke lang aanhoudende depressie, zeker als er vitale kenmerken aanwezig zijn, een onderzoek van de schildklierfunctie plaats te vinden. Wellicht zal vele depressieve patiënten veel leed bespaard worden, wanneer de depressie alleen al door toediening van levothyroxine kan worden doorbroken. Samenwerking met de aangewezen specialist daarvoor, de internist-endocrinoloog, kan daarbij niet worden gemist.

Literatuur

  1. Wilson JD, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al, eds.Harrison's principles of internal medicine. 12th ed. New York:McGraw-Hill, 1991.

  2. Kumar PJ, Clark ML, eds. Clinical medicine. 2nd ed.London: Saunders, 1990.

  3. Ottolander GHJ den, red. Interne geneeskunde. 9e druk.Utrecht: Bohn Scheltema & Holkema, 1989.

  4. Kohn LD. In: Ingbar SH, Braverman LE, eds. The thyroid.5th ed. Philadelphia: Lippincott, 1986: 1128-9.

  5. MacFarlane JD, Dijkmans BAC, Geelhoed-Duijvestijn PHLM.Spier- en gewrichtspijn, geen diagnose maar symptoom.Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129:1811-3.

  6. Greer MA, ed. The thyroid gland. New York: Raven Press,1990.