Dementie met Lewy-lichaampjes; 2 patiënten met verergering door een atypisch antipsychoticum, maar met een gunstige reactie op de cholinesteraseremmer rivastigmine

Heiloo, januari 2003,

Reeds in 2000 beschreven wij een vergelijkbare casus van een jongbejaarde man met Lewy-lichaampjesdementie (LBD), die symptomatisch zeer goed reageerde op rivastigmine.1

Scheepmaker et al. (2003:32-5) laten zien dat met name de neuropsychiatrische symptomen die de LBD compliceren kunnen verminderen door het gebruik van rivastigmine. In de beschrijving van de behandelopties klinkt met betrekking tot rivastigmine veel optimisme door. Wat ontbreekt in het overzicht zijn enige nuanceringen. De door de auteurs geciteerde McKeith et al. behalen in hun onderzoeken een succespercentage van circa 60;2 dit getal mag naar onze mening niet ontbreken in een artikel als het onderhavige. De symptomen mogen dan wel afnemen onder de behandeling, maar het onderliggende degeneratieve proces wordt niet gestopt. De door ons beschreven patiënt heeft zo'n 30 maanden kunnen functioneren in de thuissituatie. Tot tweemaal toe is het noodzakelijk gebleken de dosering van rivastigmine op te hogen teneinde dreigende recidiverende psychotische symptomen te couperen. Uiteindelijk bleek zijn functioneren dermate structuur- en zorgafhankelijk te worden dat psychogeriatrische verpleeghuisopname noodzakelijk bleek.

Rivastigmine en andere cholinesteraseremmers zijn zeker een grote aanwinst in de behandelopties bij LBD, maar enige nuancering lijkt op haar plaats.

Hoorn, januari 2003,

Evenals Scheepmaker et al. (2003:32-5) hebben wij zeer gunstige ervaringen met deze vorm van behandeling van ernstige neuropsychiatrische verschijnselen bij deze categorie patiënten. Inmiddels hebben ook andere auteurs dergelijke beschrijvingen gedaan, zoals Scheepmaker et al. in hun literatuurlijst vermelden (er zijn er meer).

Voor deze stoornissen zijn weinig andere psychofarmaca voorhanden die zo effectief zijn en relatief weinig bijwerkingen geven. Zeker bij deze groep patiënten is er al een goede reactie op lagere doseringen rivastigmine. Het betreft hier zeer ernstige verschijnselen, die vaak een opname noodzakelijk maken. Scheepmaker et al. maken terecht een voorbehoud over de toepassing van deze therapie bij deze aandoening. Echter, als zij middelen voorhanden hebben, in dit geval rivastigmine, is het de vraag of zij deze therapie aan patiënten mogen onthouden.

De door hen beschreven patiënten konden waarschijnlijk alleen naar hun eigen omgeving terugkeren door de toepassing van rivastigmine. Wij hebben een publicatie in voorbereiding waarbij aangetoond wordt dat door de toepassing van rivastigmine bij ouderen met cognitieve problemen en delirante verschijnselen opname kon worden voorkomen.

Ik zou ervoor willen pleiten om een tweesporenbeleid te kiezen, waarbij enerzijds in klinische of ambulante studies bovenbeschreven effecten van rivastigmine vergeleken worden met die van andere psychofarmaca en anderzijds rivastigmine voor deze indicatie wel voorgeschreven wordt om ernstige gevolgen voor de patiënten te voorkomen. Natuurlijk dienen hier strikte voorwaarden te gelden van deskundigheid van gespecialiseerde behandelaars en monitoring.

Zutphen, februari 2003,

Wij danken Moerkens en Dhondt en Mol voor hun commentaar op ons artikel over LBD. Zoals uit beide reacties moge blijken, is er ondanks toenemende ervaring met rivastigmine bij de behandeling van LBD nog geen consensus over de toepassing ervan. Daar waar collega Mol vreest voor onderbehandeling, waarschuwen collega's Moerkens en Dhondt voor te groot enthousiasme. Wij kunnen ons zeker vinden in de kritische kanttekeningen die deze laatste auteurs maken. Hoewel in de studie van McKeith et al.1 de met rivastigmine behandelde groep significant beter functioneert dan de met placebo behandelde groep, faalt de behandeling bij een substantiële minderheid van de patiënten en is ook bij de met succes behandelde patiënten uiteindelijk slechts sprake van een partieel positief effect. Desalniettemin meenden wij onze boodschap met enig enthousiasme te mogen brengen. Te vaak worden patiënten met cognitieve stoornissen onthaald op een therapeutisch nihilisme, hetgeen steeds minder gerechtvaardigd lijkt. Bij de voortschrijdende inzichten met betrekking tot pathofysiologie en de mogelijkheid tot differentiatie van de diverse dementiesyndromen komen er immers steeds meer, al dan niet specifieke, therapeutische opties ter beschikking. Bij juiste en vroegtijdige diagnose van LBD mag onzes inziens bij de individuele patiënt met invaliderende neuropsychiatrische symptomen een proefbehandeling met rivastigmine niet achterwege blijven. Dit temeer omdat bij LBD goede alternatieven ontbreken en het geneesmiddel in de bij deze aandoening werkzame dosering nauwelijks (en zeker geen ernstige) bijwerkingen vertoont. Omdat vooralsnog richtlijnen voor de behandeling van LBD ontbreken en omdat het een voor deze indicatie nog niet geregistreerd geneesmiddel betreft, zou de behandeling bij voorkeur moeten geschieden binnen gespecialiseerde centra, zoals de geheugenpoliklinieken. Aldaar zal de plaatsbepaling van cholinesteraseremmers verder uitgekristalliseerd kunnen worden.

Komt rivastigmine in plaats van of staat het naast de atypische neuroleptica, al dan niet in combinatie met levodopa? Stopcriteria ontbreken momenteel. Remming van het onderliggend lijden is vooralsnog niet aangetoond. Met onze casus hebben wij slechts het positieve, doch kortetermijneffect van rivastigmine willen illustreren. Er resten nog vele vragen en langdurige follow-up is geïndiceerd.

Bennebroek, maart 2003,

Als neuroloog in een psychiatrisch ziekenhuis met een grote ouderenafdeling heb ik veel patiënten behandeld als beschreven door Scheepmaker et al. (2003:32-5). Mijn ervaring is dat de atypische antipsychotica niet allemaal hetzelfde werken.1 Zowel risperidon als olanzapine geeft heel vaak verergering van het parkinsonbeeld bij Lewy-lichaampjes(Lewy-‘bodies’)-ziekte. Daarom is het in geval van parkinsonisme veel beter om clozapine te proberen. Dit geeft veel minder kans op verergering van parkinsonisme.2 3 Mijns inziens wordt clozapine te weinig gebruikt omdat het iets lastiger is toe te passen; de eerste maanden moet wekelijks het leukocytenaantal gecontroleerd worden. Ook is er een aantal bijwerkingen. Bij de aanvang van de therapie is er vaak toegenomen slaperigheid. Men moet dan ook bij patiënten met Lewy-bodiesziekte beginnen met een kwart tablet van 25 mg 's avonds en deze dosering zeer geleidelijk verhogen. Vaak blijkt dan een heel lage dosering van bijvoorbeeld 50 mg al voldoende om de psychose te laten verbleken. Verder komt obstipatie voor die met magnesiumoxide goed behandelbaar kan blijken. De lastigste bijwerking is vaak nog toegenomen speekselvloed, die in deze patiëntengroep niet goed met anticholinergica kan worden behandeld.

Mijn ervaring is dat het heel vaak lukt om ook bij patiënten die in een deplorabele toestand verkeren, zoals de door Scheepmaker et al. beschreven patiënt B, met de combinatie clozapine en levodopapreparaten in een wat hogere dosering langdurig zowel een redelijke mobiliteit te bereiken alsook behandeling van de psychose. Ik zou Scheepmaker et al. dan ook in overweging willen geven deze combinatie alsnog te proberen indien hun patiënten met rivastigmine teveel bijwerkingen krijgen of als de behandeling onvoldoende effect heeft.