De 'Zeven-landenstudie': 40 jaar onderzoek naar coronaire hartziekten in 7 landen
Open

Commentaar
07-01-1997
D. Kromhout

In de Zeven-landenstudie worden sinds 1958 een groot aantal mannen onderzocht op risicofactoren voor coronaire hartziekten. De resultaten van het inmiddels uitgebreide onderzoek verschaffen ook inzicht in samenhang tussen leefstijl en gezondheid bij ouderen.

In het begin van de jaren vijftig werd de Amerikaanse onderzoeker prof.A.Keys geïntrigeerd door de grote verschillen tussen landen wat betreft de sterfte aan coronaire hartziekten. Tezamen met de Amerikaanse cardioloog prof.P.D.White bezocht hij verschillende Europese landen en voerde daar pilotonderzoeken uit. In 1958 ging met behulp van financiële steun van de US Public Health Service de ‘Zeven-landenstudie’ van start. Doelstelling van dit onderzoek was na te gaan of de voorspellende waarde van onder andere uit het ‘Framingham-onderzoek’ bekende risicofactoren zoals een hoge serumcholesterolconcentratie, een hoge bloeddruk en roken vergelijkbaar was in verschillende culturen. Daarnaast had Keys grote belangstelling voor voedingsonderzoek en vooral voor vetzuren; hij wilde nagaan of de verschillen in het vóórkomen van coronaire hartziekten tussen cohorten verklaard konden worden uit verschillen in de vetzuursamenstelling van de voeding.

Tussen 1958 en 1964 zijn in totaal 12.763 mannen van 40-59 jaar onderzocht. Zij waren afkomstig uit de VS, Finland, Nederland, Italië, het voormalige Joegoslavië, Griekenland en Japan en vormden tezamen 16 cohorten. Van die cohorten bestonden 11 uit boeren, 2 uit spoorwegbeambten in de VS en in Rome, 1 uit werknemers van een grote coöperatie in Zrenjanin, Servië, 1 uit hoogleraren in Belgrado en 1 uit inwoners van de stad Zutphen. Deze mannen werden allen medisch onderzocht en nagekeken op de verschillende risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten. Deze onderzoeken zijn na 5 en 10 jaar herhaald. De follow-up met betrekking tot de mortaliteit is 25 jaar voortgezet. In die periode overleden ongeveer 6000 personen bij wie door Blackburn en Menotti de onderliggende doodsoorzaak is vastgesteld.

Over dit onderzoek zijn 7 boeken verschenen en meer dan 400 Engelstalige publicaties. Van de 7 boeken zijn 3 onlangs verschenen; deze beschrijven vanuit een verschillend perspectief hoe de ‘Zeven-landenstudie’ zich ontwikkeld heeft.1-3 De onderzoekers uit de verschillende landen beschrijven in The Seven Countries Study: a scientific adventure in cardiovascular epidemiology vanuit persoonlijk perspectief hoe hun bijdrage ontstaan is en hoe hun onderzoek is uitgevoerd.1 Blackburn, die voor de hoofdonderzoeker Keys het internationale veldwerk coördineerde, beschrijft in On the trial of heart attacks in seven countries op persoonlijke wijze zijn belevenissen tijdens het veldwerk in de 7 landen.2 Tenslotte zijn in Lessons for science from the Seven Countries Study: a 35-year collaborative experience in cardiovascular disease epidemiology de voordrachten samengevat van de sprekers op het internationale symposium dat in 1993 in Japan werd gehouden ter gelegenheid van de 35e verjaardag van het onderzoek en de 90e verjaardag van Keys.3 Het is niet mogelijk om deze 3 boeken hier in hun volle omvang te bespreken; er zal worden volstaan met een aantal hoofdlijnen.

Het unieke van de ‘Zeven-landenstudie’ is dat verbanden tussen risicofactoren en het optreden van coronaire hartziekten zowel op individueel niveau als op groepsniveau bestudeerd kunnen worden. Keys stelde reeds na een follow-upduur van 5 jaar vast dat de gemiddelde inname van verzadigd vet van de 16 cohorten direct samenhing met de gemiddelde serumcholesterolconcentratie en de 5-jaarssterfte aan coronaire hartziekten. Cohorten met een geringe gemiddelde verzadigd-vetinname, zoals Grieken en Japanners, hadden lage gemiddelde serumcholesterolwaarden en een lage sterfte aan coronaire hartziekten. Houthakkers in Oost-Finland daarentegen, met een zeer grote inname van verzadigd vet door onder andere een aanzienlijke boter- en melkconsumptie, werden gekenmerkt door de hoogste gemiddelde serumcholesterolconcentratie en de hoogste sterfte aan coronaire hartziekten.

Sterke correlaties op groepsniveau betekenen nog niet dat ook sterke correlaties op individueel niveau verwacht mogen worden. Het sterke verband tussen de serumcholesterolconcentratie en de sterfte aan coronaire hartziekten op groepsniveau werd na een follow-upduur van 5 en 10 jaar op individueel niveau bevestigd voor de Amerikaanse, Finse en Nederlandse mannen, maar niet voor de Zuid-Europese en Japanse mannen. In een recente publicatie in de The Journal of the American Medical Association is door de onderzoekers van de ‘Zeven-landenstudie’ met behulp van de 25-jaarssterftegegevens aangetoond dat het relatieve risico voor coronaire hartziekten in verschillende culturen vergelijkbaar is, maar dat de absolute risico's sterk verschillen.4 Een Nederlandse man heeft bij eenzelfde serumcholesterolconcentratie als een Zuid-Europese man een 4 keer zo grote kans op coronaire hartziekten. Dit heeft belangrijke implicaties voor de preventie en behandeling van hypercholesterolemie.

In de meeste cohorten van de ‘Zeven-landenstudie’ werd informatie over de voeding verzameld door middel van kleine aselecte steekproeven. Uitvoeriger voedingsgegevens werden onder meer verzameld in de cohort van de ‘Zutphen-studie’. Dit onderzoek is in 1960 bij een aselecte steekproef van 878 mannen van 40-59 jaar uit de stad Zutphen onder leiding van prof.dr.F.S.P.van Buchem van start gegaan. Tussen 1960 en 1973 zijn de mannen jaarlijks medisch onderzocht. In 1960, 1965 en 1970 vond uitgebreid voedingsonderzoek plaats onder leiding van prof.dr.C.den Hartog. De leiding van de ‘Zutphen-studie’ is door ondergetekende overgenomen in 1978. In de periode 1978-1980 zijn alle voedingsgegevens gecodeerd en samengevoegd tot een databestand samen met medische gegevens. Hierdoor werd het mogelijk om de relaties tussen voeding en coronaire hartziekten te bestuderen. Toen de follow-up langer werd, was het ook mogelijk verbanden tussen voeding en andere chronische ziekten, zoals diabetes en longziekten, te onderzoeken.

In transversaal epidemiologisch onderzoek wordt op individueel niveau meestal geen relatie gevonden tussen de verzadigd-vetinname en de serumcholesterolconcentratie. Dit is waarschijnlijk een gevolg van de geringe verschillen in de inname van verzadigd vet tussen personen en de grote variatie van dag tot dag in het gebruik van verzadigd vet door een persoon. Door herhaalde metingen met betrekking tot voeding en serumcholesterolconcentratie kon worden aangetoond dat verzadigd vet in de voeding samenhangt met de serumcholesterolconcentratie. De samenhang was ongeveer half zo sterk als in gecontroleerde voedingsproeven. Dit is een gevolg van grote meetfouten in observationeel voedingsonderzoek.

Binnen de ‘Zutphen-studie’ is behalve naar vetzuren en naar de serumcholesterolconcentratie ook onderzoek gedaan naar verbanden tussen voedingsmiddelen, voedingsstoffen en coronaire hartziekten. Hieruit kwam naar voren dat onder andere voedingsvezel en vis, een rijke bron van n-3-meervoudig onverzadigde vetzuren, bescherming bieden tegen het optreden van coronaire hartziekten. Recentelijk is ook een beschermend effect vastgesteld van de flavonoïden ten aanzien van coronaire hartziekten. Flavonoïden zijn complexe stoffen met een antioxidantwerking die onder meer in thee, appels, uien en rode wijn voorkomen. In de jaren tachtig werd het onderzoek in Zutphen, Finland en Italië voortgezet in het kader van het zogenaamde ‘Finland, Italy, Netherlands’ (FINE)-onderzoek. Bij mannen van 65-84 jaar werden vanaf 1985 niet alleen risicofactoren en het vóórkomen van coronaire hartziekten onderzocht, maar ook verschillende aspecten van gezondheid en kwaliteit van leven. Hierdoor werd het mogelijk de relatie tussen leefstijlfactoren en verschillende gezondheidsvariabelen te bestuderen. Dit onderzoek werd na 5 en 10 jaar herhaald. Momenteel wordt een centrale database opgezet voor dit onderzoek, dat bij meer dan 2000 mannen heeft plaatsgevonden. Dit onderzoek kan een unieke bijdrage leveren aan het gerontologische onderzoek, dat voor verouderende samenlevingen – zoals de Nederlandse – van groot belang is.

Hieruit blijkt dat de ‘Zeven-landenstudie’ na 40 jaar nog springlevend is en nog steeds bijdraagt tot de cardiovasculaire epidemiologie. De afgelopen jaren is het onderzoek sterk verbreed; het kan nu ook inzicht verschaffen in de samenhang tussen leefstijl en gezondheid bij ouderen. De 3 genoemde boeken geven een sterk persoonlijk gekleurd, leesbaar verslag van een uniek natuurlijk experiment dat de afgelopen 40 jaar in verschillende culturen heeft plaatsgevonden.

Literatuur

  1. Kromhout D, Menotti A, Blackburn H, editors. The SevenCountries Study: a scientific adventure in cardiovascular epidemiology.Utrecht: Brouwer Offset, 1994:219.

  2. Blackburn H. On the trail of heart attacks in sevencountries. Minnesota: University of Minnesota, 1995:148.

  3. Toshima H, Koga Y, Blackburn H, Keys A, editors. Lessonsfor science from the Seven Countries Study: a 35-year collaborativeexperience in cardiovascular disease epidemiology. Tokyo: Springer, 1994:243.

  4. Verschuren WMM, Jacobs DR, Bloemberg BPM, Kromhout D,Menotti A, Aravanis C, et al. Serum total cholesterol and long-term coronaryheart disease mortality in different cultures. Twenty-five year follow-up ofthe Seven Countries Study. JAMA 1995;274:131-6.