De waarde van sneldiagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen, in het bijzonder van gonorroe, Chlamydia trachomatis-infecties en herpes genitalis

Foumban (Kameroen), juni 1986,

Zojuist in het bezit gekomen – per zeepost – van het lezenswaardige artikel van Stolz et al. (1985;2101-4) wil ik alsnog reageren.

De etiologie van urethritis – gonorroïsche (GU) en niet-gonorroïsche (NGU) – is o.a. afhankelijk van de regio en van het feit in welk echelon een VD-centrum zich bevindt. In West-Europa heeft NGU – met Chlamydia trachomatis op de eerste plaats -1 een grotere incidentie dan GU.2 In Afrika komt de GU vaker voor dan NGU, uitzonderingen daargelaten.3 Urethritis = gonorroe leidt ertoe dat zeker bij zelfmedicatie een behandeling ingesteld wordt, die geen enkel effect heeft op C. trachomatis, terwijl de man na verschillende behandelingen vaak een NGU blijkt te hebben.45 Om urethritis te diagnostiseren, zijn er eenvoudige hulpmiddelen, zoals het Gram-preparaat en het urinesediment. Het laatste onderzoek wordt door de schrijvers belangrijker geacht dan het eerste voor het vinden van Chlamydia. Indien in het eerste urinesediment van de tweeglazenproef meer dan 10 leukocyten (welke vergroting) worden gevonden, kan men spreken van een urethritis in het algemeen. Zoals de auteurs zelf stellen, hangen de voorspellende waarde (VW) van een bepaalde test af van de prevalentie van de aandoening in de onderzochte populatie. In gebieden waar C. trachomatis veel voorkomt, zou het urinesediment wellicht een hoge VW(+) hebben, mede gezien het feit dat in het Westen in 15-25% van de GU tevens een Chlamydia geïsoleerd wordt,1 een percentage dat in de tropen mogelijk lager ligt.2 In zijn algemeenheid kan men stellen dat noch het urinesediment noch het Gram-preparaat verfijnde middelen zijn voor de diagnostiek van C. trachomatis-urethritis.1

Het aantal leukocyten in het Gram-preparaat – in een eenvoudige setting het criterium om een urethritis vast te stellen – wordt afgedaan als niet betrouwbaar, waarbij verwezen wordt naar een artikel, dat over mucopurulente cervicitis gaat.6 Inderdaad is het Gram-preparaat van weinig waarde, ook in een eenvoudige setting, om een cervicitis vast te stellen, maar het is niet terecht om bovengenoemde referentie te gebruiken om het Gram-preparaat af te keuren voor de diagnostiek van urethritis bij de man.

Bij een aantal gegevens ontbreken referenties, zoals de methyleenblauwkleuring, die een percentage fout-positieve uitslagen bij mannen met symptomen van 40% geeft, de Gram-kleuring die een sensitiviteit van onder de 60% heeft om urogenitale gonorroe bij de vrouw op te sporen, de hoge VW(+) van 91% die het urinesediment zou hebben voor de diagnostiek van Chlamydia. Wellicht gaat het hier om algemeen bekende gegevens; juist lijkt het mij toch, zeker voor degenen die geïnteresseerd zijn, om deze getallen van een referentie te voorzien. De enzym-immunoassay-methode heeft een hoge sensitiviteit (78%). Bij herpes genitalis is de gevoeligheid van de enzym-immunoassay-methode (53-78%) niet veel groter dan de Tzanck-test, die ‘betrekkelijk ongevoelig is’. Bij de ene ziekte (gonorroe) blijkt waardering voor de enzym-immunoassay-methode, terwijl bij de andere ziekte (herpes genitalis) deze methode ongeschikt zou zijn, hoewel de getallen elkaar niet veel ontlopen.

Goede sneltests ter bestrijding van seksueel overdraagbare aandoeningen, met name die van gonorroe, zouden van grote betekenis in de tropen zijn, maar het gebruik ervan hier in Afrika zal nog wel enkele decennia op zich moeten laten wachten.

Rotterdam, juli 1986,

Collega Van der Geer stelt dat de etiologie van urethritis o.a. afhankelijk is van de regio en van het feit in welk echelon een Venereal Disease-centrum zich bevindt. De door hem getrokken conclusies over Europa en Afrika zijn onzes inziens zeer generaliserend en gelden lang niet voor alle plaatsen. Zelf heb ik in 1985 bijv. in Mogadishu, Somalië, kunnen vaststellen dat de ratio niet-gonorroïsche urethritis : gonorroïsche urethritis daar ‘heel gewoon’ 2:1 bedraagt, hetgeen ik in een WHO-rapport heb beschreven.1 De conclusie is gewoon dat Kameroen en de door Piot et al.2 aangehaalde gebieden niet representatief hoeven te zijn voor alle Afrikaanse gebieden.2 Van der Geers conclusie dat gonorroïsche urethritis in Afrika vaker voorkomt dan niet-gonorroïsche urethritis is dan ook voorbarig en kan berusten op een misverstand. In landen waar de geneeskundige verzorging niet optimaal is, kan het voorkomen dat patiënten die aan de klinisch milder verlopende niet-gonorroïsche urethritis lijden, minder vaak medische hulp zoeken dan patiënten met de klinisch ernstiger verlopende gonorroïsche urethritis.

Zijn bewering dat wij het urinesedimentsonderzoek belangrijker vinden dan het Gram-preparaat kan ik nergens in onze tekst terugvinden. De uitspraak lijkt mij weinig gedifferentieerd; wel wordt in ons artikel gesproken over een correlatie tussen het aantreffen van urinesedimentsafwijkingen en het vinden van een positieve Chlamydia trachomatis-kweek (voorspellende waarde).

Op het punt van de beschrijving van de tweeglazentest moeten wij u gelijk geven; hierbij is de bij het microscopiseren gebruikte vergroting niet vermeld (uit de tekst weggevallen). Wij gebruikten een vergroting van 250 maal (≥ 10 leukocyten/ gezichtsveld). Over de te gebruiken criteria bij het vaststellen van een urethritis zijn lange discussies mogelijk; ze zijn terug te vinden in het boek van K.K.Holmes et al.3

Uw opmerking dat wij het aantal leukocyten in het Gram-preparaat van pus, afkomstig uit de urethra van manlijke patiënten als onbetrouwbaar afdoen door naar een artikel te verwijzen over mucopurulente cervicitis bij vrouwen is onjuist, omdat wij dit nergens in ons artikel beweerd hebben. In ons artikel staat dat dit preparaat (het aantal leukocyten) bij het beoordelen van een cervicitis, veroorzaakt door C. trachomatis bij vrouwen, niet een betrouwbaar criterium is. Vervolgens gaan wij in op urinesedimentsafwijkingen bij mannen. Wij keuren geenszins het Gram-preparaat bij het onderzoek van mannen af, maar hebben in het artikel de tweeglazenproef besproken.

In het artikel is een aantal uitspraken onzerzijds neergelegd zoals over de methyleenblauwkleuring bij het onderzoek van mannen, de sensitiviteit van onder de 60% van een Gram-preparaat bij de herkenning van een urogenitale gonorroe en de hoge voorspellende waarde van een positief resultaat (VW+) van 91% die het urinesediment zou hebben voor de diagnostie van Chlamydia-infecties. Deze gegevens zijn afkomstig uit onze eigen kliniek/ons eigen laboratorium en de eerste twee uitspraken zijn ook terug te vinden in mijn proefschrift.4 Overigens zijn deze eerste twee bevindingen zo'n gemeengoed onder venereologen, en worden artsen in Rotterdam er tijdens hun opleiding al mee geconfronteerd zodat het noemen van referenties ons overbodig leek. Wat het laatste gegeven betreft, zou inderdaad beter een referentie vermeld hebben kunnen worden.

Wat de gevoeligheid van de ELISA-systemen betreft voor de detectie van gonorroe en herpes genitalis tenslotte het volgende: het missen van een herpes genitalis-infectie kan verstrekkende gevolgen hebben (bijv. op het eind van de zwangerschap vlak voor de bevalling), dan het missen van een gonorroïsche infectie. De gevoeligheid van de ELISA voor de detectie van gonorroe is aanzienlijk groter dan die van het anders gebruikte Gram-preparaat bij het opsporen van urogenitale infecties bij vrouwen, terwijl de ELISA voor de detectie van herpes genitalis en de Tzanck-test elkaar in gevoeligheid niet veel ontlopen. Dit is de verklaring waarom bij bijna gelijke gevoeligheden de ELISA ter detectie van gonorroe er beter van afkomt dan de ELISA ter detectie van herpes genitalis.

De opmerking dat het gebruik van goede sneltests ter herkenning (en niet ter bestrijding zoals werd gesteld) van seksueel overdraagbare aandoeningen, en met name die van gonorroe in Afrika nog wel enkele decennia op zich zal laten wachten, laten wij graag voor rekening van inzender. Zelf menen wij dat het gebruik ervan in enkele gebieden in Afrika (bijv. Nairobi, Kenia) veel eerder zijn beslag zal krijgen.