De troponinebepaling op een Eerste Harthulp: vooral ter uitsluiting van ernstig cardiaal risico
Open

Onderzoek
04-03-2003
M.B. Nienhuis, A.W.J. van 't Hof, K. Miedema en F. Zijlstra

Doel.

Nagaan wat de waarde is van de troponinebepaling in de dagelijkse praktijk voor het vaststellen van het te voeren beleid bij patiënten met pijn op de borst.

Opzet.

Retrospectief en descriptief.

Methode.

Alle patiënten van wie in de eerste 3 maanden van 2001 troponine T 6 h na het begin van de klachten werd bepaald op de Eerste Harthulp van de Isala Klinieken, locatie Weezenlanden, Zwolle, werden geïncludeerd. De gegevens werden retrospectief verzameld, waarbij gelet werd op het optreden van cardiale gebeurtenissen binnen 30 dagen na de troponinebepaling.

Resultaten.

Alle 350 geïncludeerde patiënten werden 30 dagen vervolgd. Een verhoging van de troponinewaarde werd gevonden bij 51 patiënten. Na 30 dagen bleken er van deze 51 patiënten 27 een myocardinfarct te hebben gehad of te zijn overleden. Naast deze groep ondergingen nog 9 patiënten een revascularisatieprocedure. Bij de overige 15 patiënten met een verhoogde troponinewaarde werd een andere oorzaak gevonden voor myocardiale schade. Bij de patiënten met een negatieve troponinebepaling bleek later bij 40 coronairlijden te zijn vastgesteld. De negatief voorspellende waarde voor een myocardinfarct of dood binnen 30 dagen was 98.

Conclusie.

Het gebruik van de troponinebepaling, bepaald 6 h of meer na aanvang van hartklachten, lijkt een veilige methode om uit te sluiten dat het om patiënten gaat met ernstig coronairlijden dat leidt tot myocardnecrose en een verhoogd risico op overlijden. Een verhoging van de troponinewaarde wees bij alle patiënten op myocardiale schade, maar niet altijd op coronairlijden. Derhalve moet er een duidelijke indicatie zijn voor het aanvragen van een troponinebepaling en moet men altijd bedacht blijven op coronairlijden bij patiënten met een niet-verhoogde troponinewaarde.

Inleiding

In Nederland presenteren zich jaarlijks ongeveer honderdduizend mensen in een ziekenhuis met klachten van pijn op de borst. Het doel van het diagnostisch proces is onderscheid maken tussen acute afwijkingen (bijvoorbeeld acuut coronair syndroom, longembolieën of aortadissectie) waarvoor een opname noodzakelijk is en minder ernstige aandoeningen die poliklinisch verder behandeld kunnen worden.1 Als de gedachte uitgaat naar een cardiale origine van de klachten en het elektrocardiogram geen afwijkingen laat zien, is het de laatste jaren de gewoonte om behalve een bepaling van de klassieke hartenzymen, zoals het spier-hersen(‘muscle-brain’)-isomeer van creatinekinase (CK-MB), ook een troponinebepaling te verrichten. Het eiwit troponine is een hartmerker, die reeds vrijkomt bij zeer geringe schade aan het myocard. Het is aangetoond dat deze troponinebepaling een grotere sensitiviteit en specificiteit heeft voor myocardschade dan de klassieke hartenzymen.2 3 Tevens is, in het kader van risicostratificatie, de troponinebepaling waardevol gebleken.4-6 Recent is de diagnose ‘acuut myocardinfarct’ mede hierom opnieuw gedefinieerd, waarbij de troponinewaarde een bepalende rol heeft gekregen.7 Eerder in dit tijdschrift schreven De Winter en Sanders dat elke verhoogde serumwaarde van troponine duidt op myocardiale schade en daarmee op een verhoogd sterfterisico.8 Bovendien wezen zij op het bijkomende voordeel bij het vaststellen van een myocardinfarct na coronaire bypasschirurgie en bij skeletspiertrauma. Daarentegen is de troponinebepaling niet bruikbaar bij het diagnosticeren van recidiefschade in de herstelfase van een myocardinfarct; hiervoor zou het CK-MB beter gebruikt kunnen worden.

Wij onderzochten de waarde van de troponinebepaling in de dagelijkse praktijk. Hierbij stelden wij de vraag of men met de troponinebepaling bij patiënten die zich presenteren op een Eerste Harthulp in staat is om ernstig coronairlijden met myocardiale schade te detecteren en een risicostratificatie van de patiënten uit te voeren.

patiënten en methoden

Patiënten.

Wij includeerden in deze retrospectieve studie alle patiënten van wie in de periode 1 januari-31 maart 2001 de concentratie van troponine T bij het laboratoriumonderzoek werd bepaald op de Eerste Harthulp van de Isala Klinieken, locatie Weezenlanden te Zwolle. In deze periode bezochten 582 patiënten de Eerste Harthulp, van wie bij 462 in eerste instantie het vermoeden van een ‘acuut coronair syndroom’ bestond. Patiënten met elektrocardiografische tekenen van een acuut myocardinfarct in de vorm van ST-segmentelevatie werden niet in het onderzoek opgenomen. Andere afwijkingen op het elektrocardiogram, zoals ST-depressie en negatieve T-toppen waren geen exclusiecriterium. Exclusie vond wel plaats van patiënten bij wie de laatste troponinebepaling binnen 6 h na het begin van klachten plaatsvond, omdat bij myocardschade meestal pas na 6 h een stijging wordt waargenomen. De studiepopulatie bestond dus uit die patiënten bij wie na een eerste screening (korte klinische blik, ECG) op de Eerste Harthulp nog een ‘acuut coronair syndroom’ overwogen werd.

Troponinebepaling.

Troponine T werd in het laboratorium bepaald door middel van een sneltest, een 2e-generatieassay van Roche Diagnostics (Bazel, Zwitserland), waarvan de uitslag binnen 20 min bekend was. Een bepaling met een waarde < 0,05 ng/ml werd bij deze test als ‘negatief’ beschouwd.9-11 Het laboratorium belde de uitslag direct door naar de dienstdoende assistent-geneeskundige van de Eerste Harthulp. Deze kon op zijn of haar beurt het beleid voor de patiënt bepalen of, indien de troponinebepaling negatief was, een tweede en eventueel nog een derde troponinebepaling aanvragen, elk met tussenpozen van 3 h. Hiermee kon van elke patiënt een troponinewaarde bepaald op meer dan 6 h na het begin van de klachten worden afgewacht.

Uitkomsten.

Het optreden van een myocardinfarct of overlijden van de patiënt (ten gevolge van cardiale afwijkingen) binnen 30 dagen was de primaire onderzoeksuitkomst. De gecombineerde secundaire uitkomst van het onderzoek was het binnen 30 dagen optreden van een myocardinfarct, het verrichten van een coronaire revascularisatie of het overlijden van de patiënt. Een myocardinfarct werd gedefinieerd als een stijging tot meer dan 2 maal de referentiewaarde van CK (> 200 U/l) én van CK-MB (> 15 U/l), met een typisch beloop waarbij in eerste instantie een stijging en later een daling werd gezien. Onder ‘revascularisatie’ werd verstaan een percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) of een coronaire bypassoperatie (CABG). Coronairlijden werd gedefinieerd als een significante stenose (> 50) in minimaal 1 coronairarterie.

De gegevens van de patiënten werden verzameld uit het elektronisch patiëntendossier of, als dat geen uitkomst bood, uit de klinische status. Naar enkele patiënten van wie onvoldoende gegevens voorhanden waren, werd bij de huisarts geïnformeerd. De klinische gegevens werden door een cardioloog (F.Z.) en een assistent-geneeskundige (M.B.N.) nogmaals bekeken indien een uitkomst in eerste instantie ‘dubieus’ of ‘afwijkend’ luidde.

resultaten

In totaal werden 350 patiënten geïncludeerd van wie 339 (97) pijn op de borst hadden en bij wie myocardischemie werd vermoed. Van de 350 patiënten waren 221 (63) mannen, met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar (SD: 13); 158 (45) waren bekend wegens coronairlijden (tabel 1). Van de 350 patiënten hadden er 51 (15) een verhoogde troponinewaarde (figuur). Van deze groep werd bij 27 (53) een primaire uitkomst vastgesteld, een secundaire bij 36 (71).

De resterende 299 patiënten hadden 1 tot 3 maal een negatieve troponinebepaling tenminste 6 h na het begin van de klachten. Hiervan ontstond bij 25 (8) een uitkomst, bij 6 van hen een primaire (2) (zie de figuur).

Uit de gevonden resultaten werden sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarden berekend (tabel 2). De negatief voorspellende waarde van de troponinebepaling voor de primaire onderzoeksuitkomst ‘acuut myocardinfarct of overlijden’ bedroeg 98, voor de secundaire onderzoeksuitkomst ‘acuut myocardinfarct of overlijden of revascularisatie-ingreep binnen 30 dagen’ 92.

Patiënten met een verhoogde troponinewaarde bij wie coronairangiografie werd verricht, hadden in 86 van de gevallen (31/36) coronairlijden. Bij 9 van de 15 patiënten die een verhoogde troponinewaarde hadden en bij wie geen coronairangiografie werd verricht, deed zich geen uitkomst voor. Van deze 15 patiënten met een fout-positieve troponinewaarde (fout in het voorspellen van een onderzoeksuitkomst) hadden er 5 atriumfibrilleren met snel kamervolgen en 3 hadden een ventriculaire tachycardie; 9 hadden decompensatio cordis, van wie 3 tevens atriumfibrilleren en 1 ventriculaire tachycardie; bij 1 patiënt was een maand vóór de troponinebepaling een acuut myocardinfarct vastgesteld en een andere patiënt was dialyseafhankelijk. De 3 patiënten die binnen 30 dagen overleden, hadden allen een verhoging van de troponinewaarde (tabel 3).

Van de patiënten met een negatieve troponine-uitslag werd bij 77 (229/299) geen coronairangiografie verricht. In deze groep traden geen uitkomsten op. Bij de overige 23 met een niet-verhoogde troponinewaarde werd wel coronairangiografie verricht, naar aanleiding van klachten of uitkomsten van niet-invasieve diagnostiek. Hierbij bleek bij 40 van de 70 (57) patiënten coronairlijden aanwezig (zie de figuur). Een primaire uitkomst werd vastgesteld bij 6 patiënten (allen een acuut myocardinfarct). Bij al deze patiënten vond een revascularisatieprocedure plaats, evenals bij 19 andere patiënten met een negatieve uitslag van de troponinebepaling.

beschouwing

Met de troponinebepaling is men goed in staat om uit een groep patiënten die zich presenteren op een Eerste Harthulp diegenen op te sporen die geen ernstig coronairlijden hebben dat myocardiale schade en een verhoogd risico op overlijden meebrengt. Met name als methode voor risicostratificatie lijkt de troponinebepaling derhalve zinvol, gezien de door ons gevonden en voor de praktijk belangrijke negatief voorspellende waarde van 98 met betrekking tot myocardinfarct of overlijden binnen 30 dagen (zie tabel 2). Desondanks bleef er een belangrijk aantal patiënten met coronairlijden ondanks een niet-verhoogde troponinewaarde. Elke verhoging van de troponinewaarde ging in deze studie samen met pathologische afwijkingen. Maar met het oog op de secundaire uitkomst ‘revascularisatie/myocardinfarct/overlijden binnen 30 dagen’ was er een relatief groot aantal fout-positieve uitslagen in deze studie; dit gold nog duidelijker voor de primaire uitkomst ‘acuut myocardinfarct/overlijden binnen 30 dagen’. Mede hierom moet de indicatie voor het aanvragen van de troponinebepaling duidelijk zijn vastgesteld en dient men de bepaling niet als ‘screening’ aan te vragen bij patiënten met andere cardiale afwijkingen, bijvoorbeeld na/bij tachyaritmieën en decompensatio cordis. Een patiënt met pijn-op-de-borst-klachten zonder (cardiale) comorbiditeit en met een verhoogde troponinewaarde vergt altijd nadere diagnostiek.

In een eerder onderzoek bij een groep patiënten van wie bij 6 een myocardinfarct werd vastgesteld, werd voor troponine T een afkapwaarde > 0,18 ng/ml gehanteerd.2 Hiermee bedroeg de negatief voorspellende waarde voor myocardinfarct of dood binnen 30 dagen 98,9, vergelijkbaar met onze resultaten. De sensitiviteit van 94,2 maar ook die in een ander onderzoek (96 voor troponine I bij een afkapwaarde van 0,1 ng/ml)4 zijn wat hoger dan wij vonden. Veelal worden in de literatuur vergelijkbare resultaten gevonden voor de troponinebepaling, met name wat betreft de voorspellende waarden. De Winter en Sanders verwachten op langere termijn, mede vanwege de nieuwe definitie van het myocardinfarct, dat een verhoging van de troponinewaarde zal gaan fungeren als gouden standaard voor myocardnecrose.8

Beperkingen van ons onderzoek waren de beperkte grootte van de patiëntengroep en de gehanteerde definitie van een myocardinfarct: typisch beloop/stijging van de waarden van CK/CK-MB, terwijl de recentste consensus een verhoogde troponinewaarde beschouwt als bewijs voor infarcering.7 Er zijn ook onderzoeken waaruit is gebleken dat een combinatie van troponinebepaling en myoglobinebepaling waardevol is voor snellere diagnostiek.12 Hiernaar is in onze studie niet gekeken. Bij het evalueren van patiënten bij wie men cardiale ischemie vermoedt, kan de troponinebepaling een gunstig kosten-batenaspect hebben.13

In de studiepopulatie bleek achteraf bij een klein aantal patiënten (11/350; 3) de indicatie voor de troponinebepaling niet duidelijk gesteld te zijn. Achteraf kan daarom gesteld worden dat bij deze patiënten onterecht een troponinebepaling is verricht, wat ook enige invloed gehad zal hebben op onze resultaten. Bij sommigen van onze patiënten werd ondanks een verhoogde troponinewaarde geen coronairangiogram gemaakt (zie de figuur). De reden hiervoor was dat de patiënten bij wie coronairangiografie werd verricht, wel kandidaat moesten zijn voor een eventuele revascularisatieprocedure.

In ons onderzoek waren alle geïncludeerde patiënten 30 dagen vervolgd. Mede hierdoor kon een goed oordeel worden gegeven over de praktische waarde van de troponinebepaling.

conclusie

In dit onderzoek bleek het gebruik van de troponinebepaling een goede manier van risicostratificatie: een niet-verhoogde troponinewaarde meer dan 6 h nadat klachten zijn ontstaan, maakte de kans op een acuut coronair syndroom zeer klein. Elke verhoging van de troponinewaarde wees op myocardiale schade en dus op cardiale afwijkingen, maar deze waren niet altijd het gevolg van coronairlijden. Inmiddels heeft de troponinebepaling een basisplaats verworven in het laboratoriumonderzoek bij patiënten met pijn op de borst. Mede gezien de resultaten van ons onderzoek lijkt dit een goede ontwikkeling en een verbetering van de diagnostiek bij de patiënt die zich acuut presenteert met mogelijk cardiale klachten.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patient with acutechest pain. N Engl J Med 2000;342:1187-95.

  2. Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, Kreymann G, Berger J,Meinertz T. Emergency room triage of patients with acute chest pain by meansof rapid testing for cardiac troponin T or troponin I. N Engl J Med1997;337:1648-53.

  3. Newby LK, Storrow AB, Gibler WB, Garvey JL, Tucker JF,Kaplan AL, et al. Bedside multimarker testing for risk stratification inchest pain units. Circulation 2001;103:1832-7.

  4. Kontos MC, Anderson FP, Alimard R, Ornato JP, Tatum JL,Jesse RL. Ability of troponin I to predict cardiac events in patientsadmitted from the emergency department. J Am Coll Cardiol2000;36:1818-23.

  5. Lindahl B, Toss H, Siegbahn A, Venge P, Wallentin L.Markers of myocardial damage and inflammation in relation to long-termmortality in unstable coronary artery disease. N Engl J Med2000;343:1139-47.

  6. DeFilippi CR, Tocchi M, Parmar RJ, Rosanio S, Abreo G,Potter AM, et al. Cardiac troponin T in chest pain unit patients withoutischemic electrocardiographic changes: angiographic correlates and long-termclinical outcomes. J Am Coll Cardiol 2000;35:1827-34.

  7. The Joint European Society of Cardiology/American Collegeof Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined – a consensusdocument of the Joint European Society of Cardiology/- American College ofCardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur HeartJ 2000;21:1502-13.

  8. Winter RJ de, Sanders GTB. Bepaling van hartspecifieketroponinen voor de diagnose ‘acuut myocardinfarct’.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:461-6.

  9. Azzazy HM, Duh SH, Fitzgerald RL, McLawhon RW, RosenthalM, Christenson RH. Multisite study of a second generation whole blood rapidassay for cardiac troponin T. Ann Clin Biochem 1999;36:438-46.

  10. Baum H, Bertsch T, Bohner J, Von Pap KW, Hoff T, Wilke B,et al. Detection limit, cut-off and specificity of an improved rapid assayfor cardiac troponin T. Clin Lab 2001;47:549-54.

  11. Conti CR. Value of ‘borderline’ troponin Tmeasurements in patients with chest pain. Clin Cardiol2002;25:139-40.

  12. McCord J, Nowak RM, McCullough PA, Foreback C, Borzak S,Tokarski G, et al. Ninety-minute exclusion of acute myocardial infarction byuse of quantitative point-of-care testing of myoglobin and troponin I.Circulation 2001;104:1483-8.

  13. Zarich S, Bradley K, Seymour J, Ghali W, Traboulsi A,Mayall ID, et al. Impact of troponin T determinations on hospital resourceutilization and costs in the evaluation of patients with suspected myocardialischemia. Am J Cardiol 2001;88:732-6.