De status van de obductie; de ziektekundige ontleedkunde ontleed

Amsterdam, juli 1990,

Het pleidooi van Bosman (1990;1340-3) en Boers (1990;1346-8) voor opwaardering van de obductie verdient brede steun. Ook onze ervaring is dat toestemming voor obductie steeds vaker geweigerd wordt. Het verzoek moet ook altijd op het slechtst denkbare moment – direct na de dood – gedaan worden, en ik herinner me uit de tijd dat dat mijn taak was nog met hoeveel lood in de schoenen de gang naar de familie gemaakt werd. Sindsdien is het diagnostisch en therapeutisch handelen – ook in de preterminale fase – zodanig uitgebreid dat de familie ‘wel eens rust’ wenst voor de overledene. Daarnaast heeft de medicus aan status verloren en de familie aan assertiviteit gewonnen. Dat alles maakt een ‘ja, tenzij’-verklaring, die bij het opnamegesprek door elke klinische patiënt ondertekend wordt, uitermate wenselijk.

Bij de beschrijving die Bosman geeft van de betekenis die de obductie heeft voor gezondheidszorg, onderwijs en wetenschap, miste ik node de ernstige-ongevalspatiënten. Juist bij deze categorie patiënten, vooral indien zij – zoals regelmatig voorkomt – binnen enkele uren overlijden, kan relatief weinig onderzoek gedaan worden en zal de obductie veel nieuwe gegevens opleveren. De wet spreekt hier echter van een niet-natuurlijke dood en de overledene dient via een melding van de behandelend arts ter beschikking gesteld te worden aan de officier van justitie. Deze zal slechts bij uitzondering reden hebben de gemeentelijke of gerechtelijke lijkschouwer obductie te laten verrichten en geeft vervolgens het stoffelijk overschot vrij voor teraardebestelling. Er is jammer genoeg en mijns inziens ten onrechte geen verplichting voor de officier van justitie om het stoffelijk overschot in dat geval ter beschikking te stellen aan de behandelend arts, zodat deze obductie kan uitvoeren. Bovendien ontbreekt rapportage naar de behandelend arts in die sporadische gevallen waarin het wel tot een gerechtelijke obductie komt.

Noordwijk, juli 1990,

Bosman schreef een meer dan behartigenswaardig artikel over het nut van obducties (1990;1340-3). Het is bijzonder jammer, dat dat kennelijk broodnodig is. Er zijn nog meer argumenten te bedenken waarom obducties nodig zijn, vooral waar de vraag naar de oorzaak van overlijden in een kliniek niet of onvoldoende beantwoord moet blijven. Mij is het geval bekend van een 69-jarige man die wegens een ernstige depressie o.a. behandeld werd met antipsychotica en antidepressiva waaronder clomipramine (Anafranil) en verder thioridazine (Melleril). Patiënt overleed peracuut min of meer voor de ogen van de verpleging. Bij de toen door de familie toegestane obductie werden aanwijzingen gevonden voor hersen- en longoedeem, een gestuwde lever, en inklemmingstekenen (insnoering in het cerebellum te zien). Op grond van dit beeld had de patholoog-anatoom kennelijk redenen om te zoeken naar intoxicaties; er werden verhoogde spiegels van clomipramine en thioridazine in bloed resp. weefsels aangetoond. Het hele beeld deed, daar patiënt normale doseringen van genoemde medicamenten kreeg, denken aan een of andere vorm van auto-intoxicatie; de wijze waarop laat zich raden. In ieder geval is het duidelijk dat onvermoede vergiftigingen, niet alleen suïcide, maar ook door onoordeelkundig gebruik van medicamenten, via een obductie aan het licht gebracht kunnen worden. Obducties bij hoogbejaarde mensen worden helemaal nagelaten; begrijpelijk, omdat men op hoogbejaarde leeftijd toch echt wel door wàt voor ziekte-oorzaak dan ook mag komen te overlijden. Persoonlijk heb ik het gevoel dat het best interessant is om na te gaan of er via veel obducties bij hoogbejaarde mensen misschien gegevens aan het licht kunnen komen omtrent de oorzaak van het oud worden.

Her en der pratende met collegae krijg ik vaak de indruk dat obducties niet plaatsvinden o.a. uit gemakzucht, omdat het organiseren van obducties nu eenmaal tijd, geduld en soms een flinke overredingskracht vraagt (toestemming van nabestaanden). Kennelijk wegen de gegevens van het postmortale onderzoek niet op tegen de tijd die er dan ingestoken is. Gebrek aan wetenschappelijke interesse kan een belangrijke attitude zijn van artsen met als gevolg het nalaten van obducties.

Ik hoop dat Bosman en met hem collegae Van den Tweel en Boers, die in dezelfde editie van het tijdschrift over obductie schreven, het met hun artikelen voor elkaar krijgen het obductiepercentage in Nederland weer opgevoerd te krijgen.12 Als ik gelijk zou hebben dat gemakzucht en gebrek aan wetenschappelijke interesse mede de oorzaak zijn van het dalen van het aantal obducties, dan heb ik met betrekking tot hun slagen daar wel een hard hoofd in.

Maastricht, augustus 1990,

De instemmende reacties van de collegae Raaymakers en Schipperijn op mijn pleidooi voor de obductie hebben mij, evenals de ruime belangstelling die dit onderwerp in de media ontving, goed gedaan. Kennelijk leeft het gevoel van onvrede, dat aanleiding was tot het schrijven van dit artikel, bij meer collegae. Ik ben het met collega Raaymakers geheel eens dat ook bij ongevalsslachtoffers het aanbeveling verdient obductie te verrichten, ook als vanwege de officier van justitie, die immers niet-medische overwegingen hanteert bij zijn beslissing al dan niet een gerechtelijke obductie te laten uitvoeren, een obductie niet noodzakelijk wordt geacht. Zijn suggestie de gegevens van een gerechtelijke obductie bij een ongevalsslachtoffer aan de behandelend arts ter beschikking te stellen lijkt mij een zeer nuttige. De opmerkingen van collega Schipperijn onderstrepen uit zijn ervaring een aantal van mijn overwegingen. Ik denk overigens dat niet zozeer gemakzucht en gebrek aan belangstelling maar meer twijfel of de obductie wel bruikbare gegevens oplevert oorzaak is van de zo sterk gedaalde belangstelling voor deze ‘laatste ingreep’. Dat die twijfel niet terecht is lijkt me duidelijk aangetoond. De vele reacties die ikzelf en collega Van den Tweel, met name ook van leken, hebben ontvangen, doen vermoeden dat het algemene publiek minder afwijzend tegen een obductie aankijkt dan vele artsen aannemen.