De standaard 'De overgang' van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de obstetrie en gynaecologie
Open

Commentaar
15-07-2002
J.V.Th.H. Hamerlynck en M. Knuist
Zie ook de artikelen op bl. 1309 en 1317.

In de NHG-standaard ‘De overgang’ worden krachtige en duidelijke adviezen over dit precaire onderwerp gegeven,1 ter ondersteuning van de consciëntieuze huisarts die tot nu toe vooral commercieel gekleurde informatie ontving over deze moeilijke materie. Toch valt op dat de standaard door zijn stijl en teneur ten opzichte van de vrouw in de overgang en door de inhoud waar het gaat over de toepassing van hormonale substitutie, aanzienlijk afwijkt van wat wij wenselijk achten. In dit commentaar willen wij aangeven wat wij daarmee bedoelen.

de overgang in een hedendaags perspectief

De gemiddelde levensverwachting is voor de westerse vrouw in één eeuw meer dan 30 jaar toegenomen en is voor de vijftigjarige vrouw inmiddels ruim 83 jaar. Dit houdt in dat thans de postmenopauzale levensfase ongeveer even lang is geworden als de geslachtsrijpe levensfase.

Vijftigjarige vrouwen rouwen zelden om het verlies van hun laatste eicellen, integendeel. Het einde van de vaak stormachtige geslachtsrijpe levensfase met de eindeloze zorgen voor het kroost, met het krampachtige intomen van de eigen vruchtbaarheid, met de ongemakken van repeterende menstruele bloedingen en de ongewenste effecten van aanhoudende hormonale schommelingen, markeert thans juist meer dan ooit het begin van een nieuw leven met ruimte voor ontplooiing van persoonlijke creativiteit, ontplooiing van een eigen levensstijl en van een vernieuwde maatschappelijke inzet, kortom het begin van het zogenoemde ‘paradoxale welbevinden’.2

De degeneratie van de eicellen gaat echter gepaard met de teloorgang van de omgevende follikelcellen, in het bijzonder van de granulosacellen die verantwoordelijk zijn voor de oestrogeenproductie in de ovaria.

Oestrogenen bepalen de habitus van de vrouw en ze beïnvloeden bovendien in gunstige zin een reeks van andere processen, zoals het botmetabolisme, het lipideprofiel en een aantal neuro-endocriene mechanismen. Echter, anders dan bij de man, die in principe tot in lengte van jaren over androgeenproductie uit zijn Leydig-cellen kan blijven beschikken, evenals over een zekere mate van eigen oestrogeenproductie die onder meer het botverlies kan beperken, valt bij de vijftigjarige vrouw de ovariële oestrogeenproductie helemaal weg.

De hedendaagse westerse vrouw wordt dus halverwege haar maatschappelijk actieve leven getroffen door een fysiologisch castratieproces en dientengevolge door (geleidelijke) ontvrouwelijking. Bovendien wordt zij geplaagd door soms extreem hinderlijke vasomotore klachten die via slapeloosheid en chronisch slaaptekort depressiviteit kunnen veroorzaken. Voorts ontstaat geleidelijk aan atrofie van urethra en vagina waardoor, vanwege de begrijpelijke onderrapportage wellicht veel vaker dan wordt vermoed, klachten van incontinentie en dyspareunie optreden die het intieme welbevinden verstoren.

de teneur van de standaard voor hormonale substitutie

De standaard stelt in haar inleiding de leidraad vast: ‘De standaard kiest voor de opvatting dat de overgang een fysiologische levensfase is met daarbij horende ongemakken. Bij typische overgangsverschijnselen kan vaak met goede voorlichting worden volstaan. Indien de vrouw echter belangrijke beperkingen ervaart bij het dagelijks functioneren, kan gekozen worden voor medicamenteuze therapie, meestal voor tijdelijk gebruik van hormonen.’ Dezelfde paternalistische teneur klinkt door tot in de slotzinnen van de standaard: ‘Bij gunstig resultaat van de medicatie (tegen vasomotorische klachten) wordt de therapie gedurende drie maanden gecontinueerd en krijgt de vrouw het advies daarna op proef de medicatie te staken. Indien dit niet lukt, dan kan zij het gebruik hervatten. Zij dient in elk geval jaarlijks contact op te nemen om te bespreken of continuering van de medicatie nog gewenst en zinvol is. Bij medicamenteuze therapie voor urogenitale atrofie wordt de behandeling na drie tot zes maanden gestaakt om te zien of de klachten recidiveren. Bij een recidief kan er eventueel opnieuw gestart worden.’

Ook al stelt de standaard expliciet dat ‘de huisarts zijn beleid vaststelt in samenspraak met de patiënt’, men kan zich niet aan de indruk onttrekken dat in de standaard bij herhaling voorbijgegaan wordt aan het basisgegeven dat het hier doorgaans helemaal niet om patiënten gaat, maar om gezonde vrouwen die in hun normaal functioneren door een fysiologisch proces gehinderd worden. Zij zouden daarom zelf het beleid moeten kunnen bepalen mede op basis van adequate voorlichting door de huisarts, die hier in principe een uitsluitend begeleidende taak behoort te hebben.

Woorden als ‘medicamenteuze therapie’ en ‘medicatie’ kunnen beter vervangen worden door ‘hormonale substitutie’ of ‘hormonale suppletie’. Voorts zijn ‘recidief’ en ‘recidiveren’ ronduit misplaatst als kwalificatie van repeterende hinderlijke signalen van urogenitale atrofie ten gevolge van een fysiologische hypo-oestrogene situatie. Overigens zal er in de hypo-oestrogene atrofie van de vagina (‘de droge vagina’) nooit spontane verbetering optreden indien geen oestrogeensubstitutie wordt toegediend. Eventuele dyspareunie, die het gevolg is van atrofie, blijft voortduren totdat de seksuele activiteit stilvalt. Dat laatste wordt in de hand gewerkt door het uiterst terughoudende beleid en de betuttelende adviezen (‘de huisarts adviseert meer tijd voor het voorspel te nemen’, et cetera) zoals die in de standaard worden voorgesteld. De dyspareunie die het gevolg is van urogenitale atrofie bestaat niet alleen uit een gevoel van vaginale droogheid, maar ook van een vernauwde vagina tijdens de immissio penis, gevolgd door een irriterend en branderig gevoel tijdens de coïtus zelf en tenslotte ook nog uit pijnlijkheid, branderigheid en bloedverlies (‘spotting’) achteraf.

Inmiddels is aangetoond dat voor het bewerkstelligen van een goed herstel van postmenopauzale urogenitale atrofie continue oestrogeensubstitutie gedurende minstens 6 maanden noodzakelijk is.3 Het is voorwaar een treurige ‘genezing’ wanneer de huisarts, geïnspireerd door deze standaard, bereikt heeft dat de vrouw na verloop van tijd niet langer over dyspareunie komt klagen nadat bij herhaling ‘de behandeling iedere drie tot zes maanden gestaakt werd om te zien of de klachten recidiveren’.

hormonale substitutie in de praktijk

Ook zijn kanttekeningen te plaatsen bij de voorgestelde hormonale therapie bij vasomotore klachten. (‘De huisarts schrijft een kalenderverpakking van een sequentieel combinatiepreparaat voor met estradiol 2 mg per dag of met geconjugeerde oestrogenen 0,625 mg per dag. Bij onvoldoende effect kan de oestrogeendosering na één maand verhoogd worden.’) Iedere huisarts kan in het streeklaboratorium oestradiolbloedspiegels laten bepalen bij een vrouw die dagelijks 2 mg estradiol inneemt. Dan zal hij of zij vaststellen dat de gemeten bloedspiegels zeer hoog zijn en bijvoorbeeld een normale preovulatoire oestradiolpiekwaarde in een normale menstruele cyclus ver overschrijden, terwijl een vroegfolliculaire oestradiolwaarde al afdoende moet zijn. Daarom wordt in de moderne literatuur vrijwel altijd 1 mg estradiol geadviseerd, en dan nog blijken de gemeten oestrogeenbloedspiegels onnodig suprafysiologisch te zijn, zodat men thans geneigd is die dosering nog verder te halveren.4

Geen wonder dat vele vrouwen bij de in de standaard voorgestelde dosering klachten krijgen van hyperoestrogenisme zoals hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, stemmingsstoornissen en andere non-specifieke functionele klachten, die algauw bij de huisarts de indruk doen ontstaan dat de initiële oestrogeendosering onvoldoende is geweest. In de praktijk wordt de dosering dan gewoonlijk verdubbeld, waardoor de klachten er uiteraard niet minder op worden. Een verviervoudiging van de veel te hoge begindosering heeft niet zelden al plaatsgevonden alvorens de patiënte bij de specialist belandt. Genoemde behandeling staken en overschakelen op 1 mg (of zelfs 0,5 mg) estradiol per dag brengt dan gewoonlijk de oplossing waar de vrouw zich goed bij voelt.

Tot op zekere hoogte geldt hetzelfde voor de geconjugeerde oestrogenen geëxtraheerd uit de urine van drachtige merries (de zogenoemde ‘natuurlijke’ oestrogenen, die overigens bepaald niet natuurlijk zijn voor de mens); deze preparaten bevatten immers ruim 40 typische paardenoestrogenen, zoals onder meer equiline en equilenine, die bij de mens niet voorkomen en waarvan de bloedspiegels alleen in zeer gespecialiseerde laboratoria te meten zijn. In het verleden werden hogere doseringen (1,25 mg en zelfs 2,50 mg per dag) geadviseerd, terwijl thans het inzicht veld wint dat 0,3 mg per dag kan volstaan.5 Bovendien is in enkele studies aangegeven dat de relatie tussen hormonale substitutietherapie en mammacarcinoom gebaseerd lijkt te zijn op bevindingen bij vrouwen die de voormalige hogere doseringen geconjugeerde oestrogenen hadden gebruikt.6

Het vergt hier geen nader betoog dat het aanbevelenswaardig is om juist een zo laag mogelijke effectieve dosis van bij voorkeur het voor de mens natuurlijke oestradiol voor te schrijven, zo nodig (ter bescherming van het endometrium) in combinatie met een voor de mens zo natuurlijk mogelijk progestageen (progesteron of progesteronderivaat), en dus vanwege ongunstige neveneffecten liever niet in combinatie met een onfysiologisch nortestosteronderivaat, tenzij dit uitsluitend lokaal (intra-uterien via een progestageenafgevend spiraaltje) wordt toegepast.7

Over de hormonale substitutie dient tenslotte nog vermeld te worden dat in toenemende mate aandacht wordt besteed aan voorzichtige suppletie met androgeen (testosteron) ingeval mocht blijken dat de eigen peri- of postmenopauzale testosteronproductie zeer laag is en de vrouw daar klachten van ondervindt, zoals afwezigheid van libido die niet op grond van psychogene oorzaken te verklaren valt.8 9 Veelal, maar zeker niet altijd, is zulks met name het geval bij vrouwen die een dubbelzijdige oöforectomie hebben ondergaan en hierdoor hun ovariële bron van androgenen zijn kwijtgeraakt.

conclusie

Het blijft overeind dat, het zij nogmaals gezegd, de NHG-standaard ‘De overgang’ een baken zal blijken te zijn voor talloze huisartsen die met vrouwen met overgangsklachten te maken krijgen.

Een volgende editie van de standaard verdient ons inziens vooral meer nuancering van het beleid wat betreft hormonale substitutie. Het vaststellen van de menopauze en de anticonceptie in de perimenopauze zijn onderwerpen waarop hier kortheidshalve niet is ingegaan, maar die in de standaard evenzeer nadere nuancering behoeven.

Het lijkt ons het allerbelangrijkste dat in de toekomstige editie een andere attitude aangenomen wordt tegenover de vrouw in de overgang, die immers doorgaans helemaal geen patiënt is en derhalve geheel zelfstandig moet kunnen beslissen of zij op basis van adequate informatie van de arts en gebruikmakend van diens welwillende begeleiding al dan niet tot hormonale substitutie wil besluiten en zo ja, hoelang zij daarmee wil doorgaan.

Er is immers geen goede reden te bedenken waarom de arts betreffende hormonale substitutie een andere grondhouding zou moeten aannemen dan betreffende hormonale anticonceptie.

Literatuur

  1. Groeneveld FPMJ, Bijl D, Smulders M, Bartels JAHB,Vanneste IRR, Kortmann MJW, et al. NHG-standaard De overgang. Huisarts Wet2001;44:436-45.

  2. Leonard R, Burns A. The paradox of older women'shealth. In: Ussher JM, editor. Women's health/Contemporary internationalperspectives. Leicester: The British Psychological Society; 2000. p.485-9.

  3. Semmens JP, Tsai CC, Semmens EC, Loadholt CB. Effects ofestrogen therapy on vaginal physiology during menopause. Obstet Gynecol1985;66:15-8.

  4. Notelovitz M, Lenihan JP, McDermott M, Kerber IJ, NanavatiN, Arce JC. Initial 17beta-estradiol dose for treating vasomotor symptoms.Obstet Gynecol 2000;95:726-31.

  5. Utian WH, Shoupe D, Bachmann G, Pinkerton JV, Pickar JH.Relief of vasomotor symptoms and vaginal atrophy with lower doses ofconjugated equine estrogens and medroxyprogesterone acetate. Fertil Steril2001;75:1065-79.

  6. Dupont WD, Page DL. Menopausal estrogen replacementtherapy and breast cancer. Arch Intern Med 1991;151:67-72.

  7. Antoniou G, Kalogirou D, Karakitsos P, Antoniou D,Kalogirou O, Giannikos L. Transdermal estrogen with alevonorgestrel-releasing intrauterine device for climacteric complaintsversus estradiol-releasing vaginal ring with a vaginal progesteronesuppository: clinical and endometrial responses. Maturitas1997;26:103-11.

  8. Myers LS, Dixen J, Morrisette D, Carmichael M, DavidsonJM. Effects of estrogen, androgen, and progestin on sexual psychophysiologyand behavior in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab1990;70:1124-31.

  9. Sarrel P, Dobay B, Wiita B. Estrogen and estrogen-androgenreplacement in postmenopausal women dissatisfied with estrogen-only therapy.Sexual behavior and neuroendocrine responses. J Reprod Med1998;43:847-56.