De splenectomie: van levenreddende tot levenbedreigende ingreep!
Open

Commentaar
22-07-1987
G. Kootstra

INLEIDING

Prof.Kuijjer placht het belang van een algemeen lichamelijk onderzoek bij elke patiënt te illustreren aan de volgende ziektegeschiedenis. Ooit kreeg hij een artillerist onder behandeling die een trap van een paard in de rechterzij had gekregen en een ernstige intraperitoneale bloeding leek te hebben. Een leverruptuur leek het meest waarschijnlijk. In die tijd een fatale diagnose, waarvoor geen laparotomie werd verricht. Kuijjer deed routinematig een algemeen lichamelijk onderzoek en constateerde dat het hart aan de rechterzijde te beluisteren was. In de hoop met een situs inversus totalis, en dan dus met een miltruptuur te maken te hebben, werd toch laparotomie verricht. Het was een situs inversus totalis, het was een miltruptuur en de patiënt werd door splenectomie van een wisse dood gered.

In de tijd waarin dit speelt, vlak na de 2e wereldoorlog, werd de milt beschouwd als een min of meer overbodig orgaan, waarvan de functie kon worden overgenomen door andere organen of weefsels. Het was dan ook gebruikelijk de milt te verwijderen, wanneer bij een ongeval een scheur in de milt was ontstaan, en zelfs voor een kleine scheur werd ter voorkoming van erger achteloos splenectomie verricht. Daar is pas de laatste 10 jaren verandering in gekomen. Een van de eerste publikaties die tot heroverweging leidde, was die van King en Shumacker.1 Zij wezen in 1952 op de verhoogde vatbaarheid voor infecties van kinderen die splenectomie hadden ondergaan. Op grond van epidemiologische studies, gepubliceerd in 1966 en 1967, werd het duidelijk dat een eerder verrichte splenectomie een oorzakelijke rol speelde in het plotseling optreden van levenbedreigende sepsis.23 Aanvankelijk dacht men dat alleen kinderen die vanwege een miltziekte splenectomie hadden ondergaan, ‘at risk’ waren. Op grond van literatuurstudie en patiëntengegevens werd geconcludeerd dat kinderen die splenectomie wegens miltletsels hadden ondergaan, ook kans hadden op sepsis.45

Twee publikaties hebben de opvattingen definitief beïnvloed. Singer ondernam een na-onderzoek bij 2796 personen die om diverse redenen splenectomie hadden ondergaan.6 Daaruit kwam naar voren dat ook volwassenen het risico van sepsis lopen. In de gehele onderzoeksgroep was sepsis opgetreden bij 4,25, waarvan de helft daaraan overleed! In 1983 kwamen Ellison en Fabri met gegevens over 5579 gevallen.7 De frequentie van sepsis na splenectomie was 3,75 en het overlijdenspercentage bedroeg 1,7, ook ongeveer de helft. In de Nederlandse literatuur wezen De Boer et al. op de gevaren die patiënten na splenectomie bedreigen met een artikel onder de titel: ‘Splenectomie, bezint eer ge begint’.8

Dit overzicht is niet volledig, maar het illustreert in welke belangrijke mate epidemiologisch onderzoek in staat is een vanzelfsprekend iets in de geneeskunde in een ander daglicht te stellen. Het laat ook zien dat het jaren duurt voordat zo'n veranderende opvatting gemeengoed is. Wellicht kan ter verontschuldiging van de clinici in het geval van splenectomie worden aangevoerd, dat er een zeer lange periode tussen splenectomie en dodelijke sepsis kan liggen, waardoor een oorzakelijk verband aan de waarneming ontsnapt.

HET POSTSPLENECTOMIE-SEPSISSYNDROOM

Kramer schreef over miltsparende operaties en aan zijn proefschrift kunnen de volgende getallen worden ontleend: de kans op sepsis na splenectomie is 30 tot 40 keer zo groot als in de gezonde bevolking, de kans op overlijden aan sepsis 100 tot 200 keer zo groot. Personen die splenectomie ondergingen vanwege een ongevalsletsel, hebben een relatief laag risico: 15 maal zo grote kans op sepsis, en 60 maal zo grote kans aan de sepsis te overlijden.9

In de Angelsaksische literatuur heeft het ziektebeeld van de sepsis na splenectomie een eigen benaming gekregen: OPSI syndrome, hetgeen staat voor ‘overwhelming postsplenectomy infection syndrome’. De Boer et al. stelden voor in de Nederlandstalige literatuur te spreken van PSSS: postsplenectomie-sepsissyndroom.8 Het ontstaan van het syndroom wordt toegeschreven aan het gegeven dat de milt een belangrijke rol speelt in de cellulaire en de humorale afweer. De milt bevat een vierde van het lymfoïde weefsel in het menselijk lichaam. Tevens speelt zij een belangrijke rol in de klaring van bacteriën bij bacteriëmie. Bij patiënten bij wie splenectomie werd verricht, worden bij pneumokokkensepsis in het perifere bloed aanzienlijk meer bacteriën per mm³ vastgesteld dan bij een sepsis bij patiënten met milt.10 Ook zou de milt door de vorming van opsoninen een belangrijke rol spelen in de fagocytose. Het oorzakelijke micro-organisme is in de meerderheid van de gevallen Streptococcus pneumoniae. In afnemende frequentie blijken Neisseria meningitidis, Escherichia coli en Haemophilus influenzae de veroorzaker te zijn. In zeldzame gevallen worden andere bacteriën uit het bloed gekweekt. De snelle delingstijd van de meeste van bovengenoemde bacteriën speelt ongetwijfeld een belangrijke rol in het ‘overrompelend’ zijn van de sepsis.

Het ziektebeeld van de sepsis is indrukwekkend.1112 Aanvankelijk zijn er geringe symptomen, waarbij aan een virusinfectie wordt gedacht. In enkele uren gaat echter de algemene toestand achteruit en ontstaan shock, cyanose en coma. Wekenlange behandeling op een afdeling voor Intensive Care volgt; de prognose is met een sterftepercentage van circa 50 niet gunstig.

DE MILTSPARENDE METHODEN

Zoals zo vaak in de periode waarin een nieuwe opvatting doordringt, ontstaat een golf van publikaties met experimentele en klinische gegevens over nieuwe behandelingsaspecten. Zo is er thans uitgebreide informatie over miltsparende chirurgie voorhanden. Kramer heeft de classificatie van miltletsels volgens Shackford iets gewijzigd, waardoor de volgende bruikbare indeling in 5 graden is ontstaan:9

– Graad I, kapselscheur, parenchym intact.

– Graad II, kapselscheur doorlopend tot in het parenchym.

– Graad III, als II, niet doorlopende tot in de hilus.

– Graad IV, als II, doorlopend tot in de hilus.

– Graad V, verbrijzeling van de milt.

In het verleden is voor de gradaties II t.m. IV steeds splenectomie verricht. Thans moet worden getracht bij deze stadia de milt te behouden.

Bij de miltsparende ingrepen kan men onderscheid maken tussen de methoden gericht op het herstellen en ter plaatse laten van de milt en die methoden waarbij geprobeerd wordt, wanneer de milt niet hersteld kan worden, dan toch ten minste de miltfunctie te behouden. Dit geldt met name voor graad V-letsels. Het is bekend dat een splenectomie, waarbij de milt per ongeluk scheurt, aanleiding kan zijn tot zaailingen, die uitgroeien tot bijmiltjes. Op dit principe berust de heterotope autotransplantatie van een verbrijzelde milt. De milt wordt mechanisch in kleine stukjes verdeeld (bijv. met een rasp) en de stukjes worden in het omentum gerold. De miltcellen overleven in klompjes en draineren veneus op het portale systeem.13 Dit laatste zou van belang zijn bij het voorkómen van PSSS. Er is echter toenemend twijfel of met miltweefsel in deze vorm en positie het beoogde doel wordt bereikt. Een gezonde milt ontvangt 5 van het hartminuutvolume, waardoor de milt een belangrijke filterfunctie kan hebben. Het is onwaarschijnlijk dat bij de bovenbeschreven autotransplantatie een even groot deel van het hartminuutvolume door het getransplanteerde miltweefsel gaat. Voor een goede bacterieklaring moet 25 van de oorspronkelijke hoeveelheid miltweefsel, optimaal doorbloed, aanwezig zijn.14 Kramer heeft diverse miltsparende methoden experimenteel beproefd, o.a. door een verbrijzelde milt in een film van kunststof of biologisch produkt te wikkelen (douchemuts-principe). Het bezwaar is dat een aanzienlijk deel zal infarceren en het staat nog steeds te bezien of voldoende vitaal en optimaal doorbloed miltweefsel resteert.

De methoden waarbij de milt in situ blijft, hebben gemeenschappelijk, dat getracht wordt hemostase te bereiken. Dit kan door middel van tamponade. Eigenlijk is deze oude methode door de opkomst van de eenvoudige en veilige splenectomie in onbruik geraakt. Maar zoals voor uitgebreide leverruptuur de tamponade een duidelijke plaats heeft teruggekregen, is het voorstelbaar dat een gynaecologische tampon in een plastic zak ook bij een miltruptuur een tijdelijke oplossing kan bieden. Hemostase kan worden vergemakkelijkt door de A. lienalis te ligeren. Het miltweefsel overleeft dan op collateralen zoals de vasa brevia. Deze onderbinding van de A. lienalis heeft het eerder genoemde bezwaar dat de klaringsfunctie van de milt te zeer nadelig wordt beïnvloed. Om dezelfde reden is embolisatie van de milt door middel van catheterisatie weinig zinvol. Het hechten van de milt (splenorafie) is soms mogelijk, terwijl ook een ruptuur dusdanig kan zijn, dat slechts een deel van de milt afgescheurd is, waardoor met een partiële splenectomie kan worden volstaan.

Voor hemostase zijn verschillende biocompatibele lijmsoorten beschikbaar. Het valt buiten het bestek van dit commentaar deze te behandelen. Een overzicht werd gegeven door Boerma et al.15 Doeltreffend zijn deze haemostyptica en lijmen wel, want het lukte Scheele et al. 100 van 108 beschadigde milten door middel van plakken te behouden!16 Eén derde van de splenectomieën wordt veroorzaakt door een iatrogeen letsel ten tijde van buikchirurgie. Door het letsel te voorkomen of bij een letsel niet meteen splenectomie te doen, kan het optreden van het PSSS worden voorkomen. Tegenwoordig is er zelfs een neiging bij geïsoleerd miltletsel in eerste instantie een conservatieve behandeling in te stellen. Bij de ziekte van Hodgkin wordt de indicatie voor een stadiëringslaparotomie tegenwoordig minder vaak gesteld en blijft splenectomie dus achterwege.

Dat ook in Nederland de chirurgen een andere houding ten aanzien van de indicaties van miltextirpatie hebben aangenomen, wordt geïllustreerd door de tabel. In 1975 werden 55 splenectomieën per miljoen inwoners verricht, in 1985 was dat aantal gedaald tot 33,7 per miljoen.

De codering voor miltherstellende operaties is nog niet dusdanig dat een duidelijke getalsmatige informatie voorhanden is.

Het is gebruikelijk na een niet te vermijden splenectomie de patiënt met een polyvalent pneumokokkenvaccin te immuniseren. Ten aanzien van antibioticaprofylaxe lopen de meningen uiteen.17 Het is waarschijnlijk dat de voordelen niet opwegen tegen de nadelen (resistentievorming, te lage dosering bij bacteriëmie, ongevoeligheid van de verwekker, etc.). Essentieel is echter dat degene die splenectomie heeft ondergaan, uitvoerig en nauwkeurig wordt voorgelicht omtrent het risico en de symptomen. Een ‘griepje’ bij iemand die splenectomie heeft ondergaan, dient een alarmbel te doen rinkelen, bij patiënt, familie en arts!

Ik dank dr.D.Hoogendoorn te Wijhe (Ov.) voor de hulp bij het verzamelen van de gegevens voor de tabel.

Literatuur

  1. King H, Shumacker HB. Splenic studies: I. Susceptibilityto infection after splenectomy in infancy. Ann Surg 1952; 136:239-42.

  2. Lowdon AGR, Stewart RHM, Walker W. Risk of seriousinfection following splenectomy. Br Med J 1966; i: 446.

  3. Eraklis AJ, Kevy SV, Diamond LK. Hazard of overwhelminginfection after splenectomy in childhood. N Engl J Med 1967; 276:1225-9.

  4. Fabiani G. Les infections bactériennes tardivesaprès splénectomie. Presse Méd 1967; 75:2671-4.

  5. Erickson WD, Burgert EO, Lynn HB. The hazard of infectionfollowing splenectomy in children. Am J Dis Child 1968; 116: 1-12.

  6. Singer DB. In: Rosenberg HS, Bolander RP, eds.Postsplenectomy sepsis. Perspectives in pediatric pathology. Chicago: YearBook Medical Publishers, 1973: 285-311.

  7. Ellison EC, Fabri PJ. Complications of splenectomy.Etiology, prevention and management. Surg Clin North Am 1983; 63:1313-30.

  8. Boer J de, Base NMA, Molenaar JC. Splenectomie: bezint eerge begint. Ned Tijdschr Geneeskd 1980;124: 683-7.

  9. Kramer WLM. Chirurgische methodieken tot behoud van demiltfunctie. Utrecht, 1985. Proefschrift.

  10. Torres J, Bismo AL. Hyposplenism and pneumococcaemia. AmJ Med 1973; 55: 851-5.

  11. Kerst AJFA. Foudroyant verlopende pneumokokkensepsis nasplenectomie. Ned Tijdschr Geneeskd1980; 124: 695-6.

  12. Hollis N, Marsh RHK, Marshall RD, Robertson PC.Overwhelming pneumococcal sepsis in healthy adults years after splenectomy.Lancet 1987; i: 110-1.

  13. Ruseler CH, Wereldsma JCJ. Autotransplantatie vanmiltweefsel na splenectomie. NedTijdschr Geneeskd 1984; 128: 1510-3.

  14. Butain WL, Lynn HB. Splenorrhaphy, changing concepts forthe traumatized spleen. Surgery 1979; 86: 748-60.

  15. Boerma EJ, Klopper PJ, Heyde MN van der. Save the spleen.An experimental study on the effects of three tissue adhesives on deep woundsof liver and spleen. Neth J Surg 1981; 33: 10-3.

  16. Scheele J, Gentsch HH, Matteson E. Splenic repair byfibrin tissue adhesive and collagen fleece. Surgery 1984; 95: 6-13.

  17. Anonymus. Pneumokokken-immunisatie. (Mededelingen van deGeneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid).Ned Tijdschr Geneeskd1982; 126: 1837-8.