De rol van voeding bij het ontstaan van diabetes mellitus type 2: calorieën in de hoofdrol

Patiënten met diabetes mellitus type 2 (hierna kortweg: ‘diabetes’) zijn meestal te dik. Naast overgewicht zijn er andere voedingsgebonden factoren die het ontstaan van diabetes voorspellen, waaronder het eten van veel vlees, snoep, koekjes, volle zuivelproducten en patat. In tegenstelling daarmee gaat veel groenten, fruit, volkorenproducten, peulvruchten en vis eten,1 en – opmerkelijk genoeg – veel koffie drinken,2 gepaard met een lager risico. Is het effect van de voedingssamenstelling op het diabetesrisico belangrijk in vergelijking met het effect van overgewicht?

voedingssamenstelling en het ontstaan van diabetes

Voor de waargenomen verbanden tussen diabetes en het gebruik van bepaalde voedingsmiddelen zijn twee verklaringen mogelijk. De eerste is dat ongezonde voedingsmiddelen bepaalde bestanddelen bevatten of missen die de kans op diabetes beïnvloeden; de tweede verklaring is dat ongezonde voedingsmiddelen vooral worden gegeten door mensen die te veel eten en te weinig bewegen en dat het alleen gaat om calorieën. Er zijn meerdere voedingsbestanddelen die in verband worden gebracht met het ontstaan van diabetes. Snel opneembare koolhydraten die leiden tot een hoge piek in de plasmaglucoseconcentratie zijn vaak beschouwd als diabetogeen, evenals verzadigde vetzuren en transvetzuren. Daarentegen zou het ontstaan van diabetes worden geremd door onverzadigde vetzuren uit plantaardige oliën of vis, en door vezels of mineralen uit volkorenproducten, groenten en fruit.

Glykemische index

De bewijzen voor de stelling dat specifieke voedingsbestanddelen of -eigenschappen het ontstaan van diabetes beïnvloeden, zijn zwak. Er is bijvoorbeeld onderzoek gedaan naar de glykemische index; dat is het oppervlak onder de bloedglucosecurve na het eten van 50 g koolhydraten uit een bepaald voedingsmiddel gedeeld door het oppervlak na het eten van 50 g koolhydraten in de vorm van witbrood. Het is nuttig voor een diabetespatiënt om te weten dat hij voor bruine bonen – met een lage glykemische index – minder insuline hoeft te spuiten dan voor dezelfde hoeveelheid koolhydraten in de vorm van aardappels. Er is echter geen experimenteel bewijs dat voedingsmiddelen met een lage glykemische index de kans op het ontstaan van diabetes verminderen. Zelfs bij mensen die al diabetes hebben, leidt een dieet met een lage glykemische index niet tot lagere waarden van geglycosyleerde hemoglobine (HbA_1c).3

Suiker

Er zijn ook geen bewijzen voor de stelling dat veel suiker (sacharose) leidt tot suikerziekte. Weliswaar kunnen de calorieën uit suiker leiden tot vetzucht, maar dat kunnen alle calorieën. Het eten van suiker veroorzaakt ook geen ongewoon hoge plasmaglucosepiek. Suiker opgelost in water leidt wel tot een stijging van de plasmaglucoseconcentratie binnen 10 min; suiker is daarom even bruikbaar als glucose bij het couperen van een hypoglykemie.4 De glucosepiek na het eten van suiker is echter niet groter of hoger dan die na het eten van eenzelfde hoeveelheid koolhydraten in de vorm van brood; bij brood komt de piek alleen later. De glykemische index van suiker is zelfs lager dan die van aardappels. Dat komt doordat sacharose bestaat uit gelijke delen glucose en fructose, terwijl zetmeel geheel uit glucose is opgebouwd.

Vezelrijke voedingsmiddelen

In epidemiologische studies wordt consistent een omgekeerd verband tussen het eten van veel volkorenproducten en het ontstaan van diabetes gezien,5 maar ook hierbij ontbreken gecontroleerde preventietrials. In de ‘Women’s health initiative’-trial werd geen effect gezien van een dieet met weinig vet en extra veel groenten, fruit en volkorenproducten op de incidentie van diabetes, maar de verschillen in dieet tussen de interventiegroep en de controlegroep waren zo klein dat dit onderzoek ondanks zijn omvang niet heel informatief was.6

Effecten van chroom worden vooral gezien in studies van slechte kwaliteit of studies die door supplementenindustrieën zijn gefinancierd, en niet in goed opgezet, onafhankelijk onderzoek.7 8 Kaneel lijkt ook niet werkzaam te zijn.9

Onverzadigde vetzuren

Ook voor het effect van het type vet in de voeding op het ontstaan van diabetes en de bijbehorende complicaties zijn er weinig harde bewijzen uit gecontroleerde studies. Een curieuze uitzondering is een studie van Houtsmuller et al. van bijna 30 jaar geleden.10 Deze onderzoekers verdeelden 101 patiënten bij wie onlangs diabetes was gediagnosticeerd, in 2 groepen die 6 jaar lang een dieet kregen met hetzij verzadigde vetzuren, hetzij meervoudig onverzadigde vetzuren van het n-6- of omega-6-type. De onverzadigde vetzuren verbeterden de glucosetolerantie en verminderden de progressie van retinopathie: in de groep met het verzadigd-vetdieet nam in 6 jaar tijd de retinopathie toe bij 22 patiënten, terwijl dit in de groep met het onverzadigd-vetdieet bij slechts 7 patiënten gebeurde.10

De meeste lezers zullen Houtsmullers naam alleen kennen omdat hij in latere jaren een dieet propageerde dat kanker zou genezen. Het door hem geclaimde omgekeerde verband tussen onverzadigde omega-6-vetzuren en diabetes wordt echter regelmatig gezien in epidemiologische studies, en het gunstige effect van onverzadigde vetzuren op insulinegevoeligheid is experimenteel bevestigd.11 Een herhaling van het experiment van Houtsmuller et al. zou de moeite waard zijn.

voeding en vetzucht

Type voedingsmiddel versus hoeveelheid calorieën

Het is dus de vraag of de keuze van voedingsmiddelen de kans op diabetes beïnvloedt. Een alternatieve verklaring voor het verband tussen voedingspatronen en diabetes is dat ‘ongezond eten’ in epidemiologische studies een surrogaatvariabele is voor vetzucht. De mensen die ongezond eten, zijn dezelfden die te veel eten, te weinig bewegen en te dik zijn. Epidemiologen trachten de effecten van overgewicht en voedingssamenstelling van elkaar te scheiden met behulp van wiskundige technieken, maar die technieken zijn onvolmaakt, vooral voor variabelen die in grote cohorten niet heel nauwkeurig kunnen worden gemeten, zoals vetmassa en vetverdeling.

Overgewicht vergroot de kans op diabetes met 500-1000. Dat effect is 20 keer zo groot als de waargenomen effecten van voedselkeuze: 25-50. De relatie tussen diabetes en overgewicht is causaal, want het effect van afvallen en meer bewegen op de incidentie van diabetes is bewezen in gerandomiseerde klinische interventiestudies van hoge kwaliteit. Als dus een voedingsfactor die vaak voorkomt bij dikke mensen gecorreleerd is met een risicoverhoging van 25, rijst de vraag of er residuale verstrengeling (‘confounding’) in het spel is: een vertekening van het effect van de voedingsfactor door overgewicht – zelfs al zou het effect statistisch onafhankelijk lijken te zijn van overgewicht.

De opmerkelijke effectiviteit van afvallen en bewegen

De grootte van het effect van afvallen en meer bewegen op de incidentie van diabetes is opmerkelijk: 3-5 kg afvallen in combinatie met twee keer 10 min wandelen per dag verlaagde in de trials de incidentie van diabetes met 58. Afvallen door maagverkleining helpt ook tegen diabetes, maar het verwijderen van 10 kg vetweefsel door liposuctie leidt niet tot vermindering van insulineresistentie.12 Kennelijk vereist de preventie van diabetes daadwerkelijk minder eten en meer bewegen.

vetzucht en cholera: overeenkomsten en verschillen

Type 2-diabetes ontstaat als een persoon met familiaire aanleg te dik wordt. De toename van diabetes komt niet door toegenomen familiaire aanleg, want het menselijk genoom verandert niet zo snel. De diabetesepidemie is dus te herleiden tot een vetzuchtepidemie. Is ‘epidemie’ in dit verband een terechte term?

Vetzucht is geen infectieziekte, maar het gedrag dat leidt tot obesitas is wel besmettelijk.13 Obesitas is daarnaast, net als klassieke infectieziekten zoals cholera, een ziekte van arme mensen. Niet alleen in rijke landen, maar ook in landen als China, Mexico en Brazilië zijn de arme mensen het dikst.14 De tijd dat obesitas een welvaartsziekte was, ligt ver achter ons. Obesitas en cholera hebben verder gemeen dat ze samenhangen met de kwaliteit van de stedelijke infrastructuur. Bij cholera was het ontbreken van waterleiding en riolering een oorzaak van epidemieën, bij obesitas is er een samenhang met een omgeving waarin lichaamsbeweging overbodig is en overal continu lekker eten wordt aangeboden voor weinig geld.

Cholera werd uitgeroeid dankzij de langdurige inzet van activistische artsen en verlichte stadsbestuurders. De strijd voor een omgeving die vetzucht voorkomt, zal langer duren en zwaarder zijn dan die tegen cholera, want de belangen zijn groter. Bovendien gaat het in laatste instantie om een strijd tegen de diepste hartstochten van de mens: zoveel mogelijk eten en zo weinig mogelijk bewegen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.