De psychiatrische ziektegeschiedenis van Vincent van Gogh

Over Vincent van Gogh zijn boekenkasten vol geschreven (figuur 1). Ook over zijn ziektegeschiedenis is veel gepubliceerd en vooral veel gespeculeerd - dit laatste in het bijzonder op psychologisch en psychoanalytisch terrein. Kodera geeft een opsomming van de vele diagnosen die op Van Gogh van toepassing zijn verklaard.1 In 1992 schrijft collega Voskuil in antwoord op reacties op zijn artikel ‘Het medische dossier van Theo van Gogh’ in dit tijdschrift dat ‘het goed zou zijn dat heden ten dage nog eens een geïnteresseerde psychiater zich over de psychiatrische diagnostiek van Vincent buigt’.2 3 Hijzelf had zich in 1990 vooral over de neurologische aspecten gebogen.4 Al jaren een warme belangstelling koesterend voor de persoon Van Gogh en diens werk heb ik me uitgedaagd gevoeld. Bij de analyse van deze ziektegeschiedenis doen zich diverse problemen voor (de patiënt leefde in een ander tijdsgewricht en de hoeveelheid medische gegevens is gering). Wel hebben wij de beschikking over de unieke brieven van Vincent aan met name zijn broer Theo - waarin hij overigens betrekkelijk weinig in detail ingaat op zijn ziekteverschijnselen (figuur 2).5-7 Daarnaast kunnen wij de vele biografieën raadplegen die over hem zijn verschenen.

de literatuur

Veel auteurs laten de ziektegeschiedenis van Vincent beginnen in Arles, in de laatste jaren van zijn leven. Vincent heeft na het bekende ‘oorincident’ met Gauguin enkele ernstige crises doorgemaakt waarbij zich onder andere psychotische verschijnselen voordeden zoals heftige angst, opgewondenheid, schemertoestanden en het horen van stemmen, en paranoïde (vergiftigings)wanen. Het afsnijden van (een klein deel van) zijn oor heeft onevenredig veel aandacht gekregen. Het is zo intrigerend dat de meeste auteurs hun diagnostiek richten op dit incident en de periode erna, met de uiteindelijk bekende fatale afloop (suïcide). Door vooral of alleen daarop te letten kan men foutieve diagnosen stellen, bijvoorbeeld ‘schizofrenie’ (een diagnose die nu door vrijwel niemand meer wordt aanvaard).

Volgens mij dient de psychiatrische diagnose te worden gebaseerd op het gegeven dat Vincent van Gogh gedurende een groot deel van zijn leven verschijnselen vertoonde die wijzen op een psychiatrische stoornis. Van Gogh had vanaf jongvolwassen leeftijd regelmatig ernstige conflicten met zijn omgeving. Zowel uit de brieven als uit wat over hem geschreven is, komt het beeld naar voren van een eigenzinnige, vaak ongelukkige man met stemmings- en gedragsstoornissen. Dat doet denken aan een persoonlijkheidsstoornis. Het ‘klinische beeld’ verwijst vooral naar een borderline(persoonlijkheids)stoornis. De verschijnselen die Van Gogh had, zullen in dit artikel in dat kader worden beschouwd.

In de psychiatrie kunnen ziektebeelden zelden scherp van elkaar worden afgebakend; er is vaak comorbiditeit en vrijwel nooit monocausaliteit. Ook bij Van Gogh zijn de verklaringen multifactorieel.

de borderlinestoornis

Er zijn in Nederland twee systemen gangbaar voor de classificatie van stoornissen in de psychiatrie. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie beveelt aan beide te hanteren. Het gaat om de uit de Verenigde Staten afkomstige Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) en de ‘International classification of diseases’ (ICD). De borderlinestoornis werd in 1980 geïntroduceerd in de DSM-III, en pas in 1992 in de 10e editie van de ICD. Er zijn sterke aanwijzingen dat de aandoening wel veel eerder bestond, maar dan onder een andere naam, of dat ze gewoon niet als zodanig werd herkend.

De DSM-IV spreekt van ‘iemand met een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten, en van duidelijke impulsiviteit. Dit begint in de vroege volwassenheid en komt tot uiting in diverse situaties.’ Het verschil met de voorganger van de DSM-IV, de DSM-III-R, is dat er een 9e criterium is toegevoegd (tabel).8 ln de praktijk bleken psychotische symptomen en dissociatieve verschijnselen namelijk vaak voor te komen. In de ICD-10 wordt gesproken van de emotioneel instabiele persoonlijkheidsstoornis. Dat is een stoornis die ‘wordt gekenmerkt door een sterke neiging tot impulsief handelen zonder rekening te houden met de gevolgen, samen met emotionele instabiliteit. Het vermogen om vooruit te plannen is dikwijls minimaal en uitbarstingen van intense woede kunnen vaak leiden tot geweld of gedragsexplosies; deze kunnen gemakkelijk uitgelokt worden wanneer de eigen impulsieve daden door anderen bekritiseerd of doorkruist worden.’9 Er bestaan twee varianten van de emotioneel instabiele persoonlijkheidsstoornis, namelijk het borderlinetype en het impulsieve type. Bij het borderlinetype zijn ‘kenmerken van emotionele instabiliteit aanwezig. Bovendien is er vaak onduidelijkheid over of zijn er afwijkingen van het eigen zelfbeeld, de strevingen en voorkeur (inclusief seksueel). Er bestaan doorgaans chronische gevoelens van leegte. De tendens om betrokken te raken bij heftige of instabiele relaties kan herhaaldelijk emotionele crises veroorzaken en kan samengaan met overmatige inspanningen om verlatingen te voorkomen, dreigen met zelfmoord of zelfdestructief gedrag (hoewel deze ook op kunnen treden zonder duidelijke aanleiding).’

de verschijnselen bij van gogh

Impulsiviteit en stemmingswisselingen kunnen worden beschouwd als kernsymptomen van de borderlinestoornis. Hiervan zijn vele voorbeelden te vinden in Vincents levensgeschiedenis.5-7 10-13 Hij neemt vaak impulsieve beslissingen. ‘Vincent was nu eenmaal een man van plotselinge, onverwachte en, zoals hij het zelf noemde, radicale besluiten’.10 Meerdere malen wisselt hij vrij plotseling van opvatting, van woonplaats (30 keer) en van levensvervulling/beroep. Vincent besluit nogal onverwachts - na uit de kunsthandel te zijn gestapt - voorbereidende studies (in Amsterdam) te volgen en een religieus beroep te kiezen (mei 1877), waar hij zich uiteindelijk in de Belgische mijnstreek de Borinage (1878) op buitensporige wijze in stort. Even impulsief verandert hij weer van koers en besluit schilder te worden (augustus 1880), om zich later niet meer met religie bezig te houden (ook zijn schilderijen kennen geen noemenswaardige religieuze afbeeldingen). Zo impulsief als hij begin 1882 besluit bij de prostituee Christien Hoorn (‘Sien’) in te trekken, voor haar te zorgen en met haar te trouwen (tegen de nadrukkelijke wens van de familie, inclusief Theo, in), zo impulsief besluit hij met haar te breken - definitief en volledig - en naar Drenthe te reizen op 11 september 1883. Even plotseling als hij in Parijs arriveert (onaangekondigd, in maart 1886; hij trekt bij zijn broer Theo in), verlaat hij deze stad weer (februari 1888).13

Zijn stemmingen zijn aan sterke schommelingen onderhevig, zoals op te maken valt uit zijn brieven. Vaak zijn deze wisselingen een reactie op anderen: Vincent voelt zich snel onheus bejegend.

Een ander kenmerk van de borderlinestoornis is zelfdestructief gedrag. Vincent heeft zichzelf regelmatig uitgeput (extreem lange wandeltochten, urenlang schilderen in de volle zon en soms dagen achter elkaar doorgaan met werken) en was veelal ondervoed. Tijdens zijn religieuze studie in Amsterdam bij Mendes da Costa deed hij aan zelfkastijding (‘Mendes, ik heb vannacht de knuppel weer gebruikt’; ‘Mendes, ik heb me weer laten buitensluiten vannacht’),10 hij hield zijn hand in een vlam (ten huize van dominee Stricker, om het contact met diens dochter Kee af te dwingen) en hij sneed een stuk van zijn linker oor af (na conflicten met Gauguin en diens aangekondigde vertrek). Van het incident met zijn hand en het mutileren van zijn oor zei Van Gogh later zich niets te herinneren. Het is niet onwaarschijnlijk dat dit in gedissocieerde toestand gebeurde. Uiteindelijk pleegt hij suïcide.

Verlatingsangst is een ander kenmerkend verschijnsel van borderlineproblematiek. Ook daar zijn bij Vincent tekenen van terug te vinden. Hij beschrijft in zijn brieven hoe erg hij het gevonden heeft dat zijn vader hem achterliet op kostschool. Toen hij door Gauguin verlaten dreigde te worden sneed hij (in paniek, uit woede?) een stuk van zijn oor en vervolgens raakte hij ernstig ontregeld. Als Theo even niet reageerde met een brief kon hij erg boos of teleurgesteld zijn. Tenslotte is zijn suïcide - Vincent overleed op 29 juli 1890 nadat hij zich op 27 juli met een pistool in zijn borst had geschoten - wellicht in relatie te brengen met de door Vincent vermeende ‘verlating’ door Theo.

Theo van Gogh overlijdt op 25 januari 1891 in het Geneeskundig Gesticht voor Krankzinnigen te Utrecht. Hij was daar opgenomen op 18 november 1890. In de verwijzende brief werd gesproken over ‘acute maniakale opwindingstoestand met grootheidswanen en progressieve gegeneraliseerde paralyse’. De diagnose die gesteld werd en ook later voor aannemelijk is gehouden, is ‘dementia paralytica’.3 Theo had al geruime tijd verschijnselen - uitputting, kwakkelende gezondheid en verschijnselen als chronische hoest, rillingen en moeite met eten13 - die waarschijnlijk een uiting waren van de ziekte. Verder was zijn pasgeboren zoontje, naar Vincent vernoemd, ernstig ziek en had hij hoogoplopende conflicten met zijn werkgever. Diverse auteurs menen dat Vincents suïcide (27 juli 1890) verband hield met zijn angst de aandacht en (geldelijke) steun van Theo te gaan verliezen. Vincent was in Parijs bij Theo van 17 tot 20 mei en op 6 juli (‘Het werd een emotioneel bezoek: aangeslagen keerde hij nog dezelfde dag terug naar Auvers.’).13

Vincent had een onevenwichtig zelfbeeld. Zo schreef hij meestal dat het niets met hem zou worden en soms dat hij ooit een wereldberoemd schilder zou zijn (hij ondertekende met ‘Vincent’ omdat hij ervan uitging dat ‘Van Gogh’ in het buitenland te moeilijk zou zijn). Vincent had een zeer zachtaardige, zorgzame kant, maar had ook een conflictueuze aard met egoïstische trekken. Theo omschreef het als volgt: ‘Het is alsof er in hem twee mensen zijn, de een merveilleus begaafd, fijn en zacht, en de ander eigenlievend en hardvochtig.’

Het samenwonen met Vincent in Parijs (1886-1888) viel Theo niet altijd gemakkelijk en eenmaal schreef Theo aan zijn zus Wil: ‘Er was eens een tijd dat ik veel van Vincent hield en hij mijn beste vriend was, maar dat is nu voorbij’.13 Vincent had een vaak zeer gespannen relatie met zijn vader; die laatste schreef aan Theo dat hij vreesde dat Vincent ‘ten enenmale ongeschikt was voor het praktische leven’. De conflicten liepen soms hoog op. Zo is Vincent door zijn vader (als beminnelijke dominee omschreven) wel eens uit huis gezet. Vincent eiste onvoorwaardelijke acceptatie met de nodige materiële ondersteuning van zijn conservatieve, in zijn ogen burgerlijke vader, zonder op enigerlei wijze zijn eigen gedragingen en uiterlijk aan te willen passen.

Met veel mannen die autoriteit vertegenwoordigden, zou Vincent in zijn verdere leven conflicten krijgen. Onder hen zijn familieleden (ooms uit de kunsthandel), leraren, werkgevers en collega-schilders, zoals neef Anton Mauve en Van Rappard, die hem lange tijd hebben geholpen. Met Van Rappard brak Vincent toen deze kritiek uitte op zijn werk (‘De aardappeleters’). Met Gauguin had hij een stormachtige relatie, waarbij vooral hun verschillende opvattingen over schilderkunst tot hoogoplopende conflicten leidden. Waarschijnlijk waren deze conflicten een belangrijke reden - mogelijk in combinatie met de ‘claim’ die Vincent op hem legde - waarom Gauguin niet bij Van Gogh wilde blijven (figuur 3).

Vincent had ook met vrouwen gecompliceerde relaties. In Engeland verklaart hij plotseling de dochter van zijn hospita (‘Ursula’) de liefde. Deze wijst hem af omdat ze al verloofd is; Vincent zou hier sterk emotioneel op hebben gereageerd. In zijn ouderlijk huis ontmoet hij de dan pas weduwe geworden Kee Vos-Stricker, een nicht. Ook haar verklaart hij vrij ongepast de liefde; zij slaat boos op de vlucht en wil niets met hem te maken hebben. Kort daarop gaat hij samenwonen met de prostituee Sien (zie eerder). Tenslotte is er het buurmeisje Margot Begemann. Zij probeert zichzelf te vergiftigen nadat de betreffende families zich nadrukkelijk hebben gekeerd tegen de relatie die zij met Vincent heeft. Vincent zou daarna alleen nog prostituees bezoeken. Het is hem dus feitelijk nooit gelukt een langer durende relatie met een vrouw op te bouwen, terwijl hij vele malen de nadrukkelijke wens daartoe heeft opgeschreven. In een van zijn brieven aan Theo schrijft hij: ‘Een vrouw kunt ge me niet geven, een kind kunt ge me niet geven, werk kunt ge me niet geven. Geld, ja. Maar waar dient ’t me toe als ik de rest moet missen.'

In feite is de enige standvastige, langdurige relatie die Vincent in zijn leven heeft gekend die met Theo geweest. Dit is niet in de laatste plaats aan Theo te danken. Deze heeft - behalve diens intense en warme vriendschap - Vincents wispelturigheid, woede-uitbarstingen en verwensingen getolereerd. Ook bracht hij het geduld op Vincent financieel te blijven steunen ondanks diens gebrek aan succes (Vincent verkocht tijdens zijn leven één schilderij, ‘De rode wijngaard’, geschilderd in Arles, november 1888).

De briefwisseling was voor Vincent misschien de ideale manier om afstand en nabijheid te reguleren. Borderlinepatiënten, die gekenmerkt kunnen worden door crises in hechten en onthechten,14 huiveren namelijk evenveel voor hechting aan anderen (bang als zij zijn om weer in de steek gelaten te worden) als zij ernaar hunkeren.

de ‘ziektefase’

Vele auteurs laten de ziektegeschiedenis van Van Gogh beginnen rondom het oorincident met Gauguin. Dan beginnen de opvallendste crises en wordt Vincent enkele malen opgenomen, waaronder ongeveer een jaar - vrijwillig - in het krankzinnigengesticht bij Saint-Rémy, 25 km van Arles in de Provence (figuur 4). Zijn artsen beschreven zijn toestandsbeeld als manie (‘manie aiguë avec délire généralisé’) en meenden dat de diagnose ‘epilepsie’ moest zijn.12 Door velen wordt deze diagnose tegenwoordig nog steeds als de belangrijkste gezien. Voskuil echter concludeert dat ‘volgens de hedendaagse criteria en classificatie van epilepsie de symptomen van Van Gogh niet onmiskenbaar als van epileptische aard te diagnosticeren zijn’.4 De symptomen zijn volgens hem gedeeltelijk het gevolg van epileptische activiteit (van het partieel motorische of partieel complexe type), maar ze zouden vooral terug te voeren zijn op een samenspel van factoren.

De volgende factoren zouden een rol kunnen spelen:

- Familiaire belasting. Broer Cor pleegde (waarschijnlijk) suïcide, zus Wilhelmina bracht het grootste deel van haar leven door in een psychiatrische inrichting, Theo had stemmingsstoornissen en aan het eind van zijn leven diverse neurologische en psychiatrische verschijnselen.

- Chronische ondervoeding en uitputting. Vincent voedde zich zo slecht (met als gevolg onder andere chronische maagklachten, een zeer slecht gebit en duizeligheid) dat van malnutritie gesproken kan worden.10 Van Gogh wandelde en schilderde als een bezetene, het laatste in Arles urenlang in de brandende zon.

- Intoxicaties. Vincent rookte zeer veel, dronk vermoedelijk - de meningen zijn hierover verdeeld - regelmatig te veel (‘slechte wijn’ en met name absint), gebruikte kamfer (onder zijn kussen, tegen slapeloosheid), kreeg ongetwijfeld verfbestanddelen binnen (door matige hygiëne, door het aflikken van zijn penseel, door het opeten van verf tijdens een crisis - waarbij we qua potentiële toxiciteit moeten denken aan lood, zink, chroom, kobalt en diverse oliën) - en waarschijnlijk terpentijn.

- Psychische stress. Vincent was na het vertrek van Gauguin een gefrustreerd man. Zijn ideaal, het stichten van een kunstenaarskolonie, viel in duigen. Hij was sociaal een geïsoleerd mens, zijn relaties met vrouwen waren mislukt. Hij werd uitgestoten door de gemeenschap van Arles, die een petitie indiende om hem te laten opnemen. Hij verkocht geen schilderijen. Hij was zeer angstig voor herhaling van de crises en de daarmee gepaard gaande verschijnselen. Vincent werd achter elkaar geconfronteerd met verlating: door Gauguin, door de postbode Roulin (een grote vriend) en mogelijk (vermeend) door Theo.

We kunnen dus speculeren over een complex van op elkaar inwerkende factoren. De familiaire belasting en de chronische ondervoeding en uitputting maakten hem kwetsbaar. De toxische stoffen kunnen een organisch psychosyndroom hebben veroorzaakt, waaronder psychotische verschijnselen en epileptische aanvallen. Thujone (onder andere bestanddeel van absint) zou epilepsie en psychotische episoden kunnen veroorzaken; Arnold heeft de - niet door velen gesteunde - diagnose ‘acute intermitterende porfyrie’ genoemd.11

Dat Vincent zo goed herstelde tussen de crises kan waarschijnlijk verklaard worden uit de effecten van de opnamen: rust, structuur, betere voeding en minder inname van toxische stoffen. Mogelijk voelde hij zich er ook veiliger dan in de samenleving die hem niet begreep, niet erkende en zelfs verstootte.

tot slot

Vele auteurs hebben geprobeerd de ziektegeschiedenis van Van Gogh te classificeren, meestal met een eenduidig label. Gezien het ontbreken van consensus moet geconcludeerd worden dat ‘het’ antwoord niet gevonden is. Ik meen tot de volgende omschrijving te kunnen komen.

De verlating door Gauguin kan als luxerend moment gezien worden dat Vincents psychische evenwicht verstoorde - een evenwicht dat toch al wankel was door familiaire belasting, malnutritie, intoxicaties en uitputting, en door de borderlinestoornis. Er ontstond (ook) een organisch psychosyndroom met psychotische en epileptische verschijnselen. De stress (door sociale isolatie, door het psychiatrisch patiënt zijn, door slechte perspectieven), de buiten de ziekenhuizen doorgaande intoxicatie en vooral de problemen rondom Theo deden een neerwaartse spiraal ontstaan, culminerend in de suïcide. Er zijn sterke aanwijzingen dat Vincents ziektegeschiedenis al begonnen was vóór het uitbreken van de symptomen na het oorincident. De diverse verschijnselen en zijn instabiliteit in denken, voelen en handelen gedurende zijn volwassen leven maken de borderlinestoornis als hoofddiagnose aannemelijk.

De thema's ‘wat gebeurt er tijdens een creatief proces’ en ‘de relatie tussen psychische gesteldheid en creatieve schepping’ vallen buiten het bestek van dit artikel. Van Gogh zelf noemde de kunst ‘een bliksemafleider voor psychische spanningen, depressiviteit en angst’. Verder kan de persoon(lijkheid) van de kunstenaar natuurlijk moeilijk los worden gezien van zijn werk. Ook moet worden aangetekend dat Van Gogh nauwelijks schilderde tijdens zijn ernstigste crises. Zijn brieven lijken in elk geval zeer lucide gebleven te zijn tot het eind; ook in zijn schilderijen zitten geen opvallende ‘breuken’ of ‘koerswijzigingen’ die direct toe te schrijven zijn aan een ernstige emotionele of psychiatrische ontregeling. Volgens velen maakte hij zijn mooiste werken aan het einde van zijn leven en zijn productie was toen ook het grootst (werkelijk fenomenaal).

De vraag blijft wel of wij onze huidige manier van diagnosticeren en kijken naar (afwijkend) gedrag kunnen toepassen op mensen uit een ander tijdsgewricht. Enige terughoudendheid is geboden. De betrekkelijk ‘nieuwe’ diagnose ‘borderlinestoornis’ lijkt nu welhaast epidemisch te zijn en lijkt sterk samen te hangen met de westerse cultuur; bij vrouwen wordt de stoornis het meest gediagnosticeerd. Wellicht heeft dit iets te maken met culturele gewoonten, opvoedingspatronen of algemene maatschappelijke fenomenen. Toch blijft staan dat het huidige begrip ‘borderlinestoornis’ het best alle verschijnselen van Vincent van Gogh dekt.

Prof.dr.H.G.M.Rooijmans, psychiater, en E.van Balen, kunstenaar, gaven aanwijzingen voor het schrijven van dit artikel.