De prijs van gezondheid

Hoeveel mag een gewonnen levensjaar kosten? Het is een van die vragen die eigenlijk niet te beantwoorden zijn. Van Gils en collega’s leggen in dit nummer uit hoe je een prijskaartje aan het leven kan hangen (A6507). Dat waarderen van gezondheid in harde valuta is lastig en arbitrair. De auteurs laten zien dat er veel kanttekeningen bij te plaatsen zijn en het is heel goed als u die in uw achterhoofd heeft als er weer eens wordt beweerd dat een behandeling kosteneffectief is omdat ze niet meer dan 20.000 euro per gewonnen levensjaar kost. Praten over kosten van zorg levert altijd veel emotie op, vooral als die zorg kostbaar is en de arbitraire bovengrens van 80.000 euro per gewonnen levensjaar te boven gaat. Een leven kun je niet in geld uitdrukken en dokters horen zich niet druk te maken over de kosten van zorg, is een veel gehoord argument. We wijzen dan graag naar onze beleidsmakers en politici. Die horen op grond van zorgvuldig uitgevoerde kosteneffectiviteitsanalyses te kiezen waaraan in Nederland het geld wordt uitgegeven.

Dat klinkt goed maar kunnen die beleidsmakers dat eigenlijk wel? Ik denk het niet. Het is helemaal niet simpel om de gezondheidseconomische analyses goed te begrijpen. Ze vereisen vaak vergaande inhoudelijke kennis van de techniek en de uitkomsten worden volledig bepaald door wat aan kosten en effecten is meegenomen. Welke kosten werden naast de directe medische kosten meegenomen? En is er alleen naar de patiënt gekeken of werden ook kosten van mantelzorgers meegenomen? Welke effecten werden eigenlijk meegenomen, de gemakkelijk meetbare zoals hartinfarct, sterfte, kanker? In een trial wordt meestal maar één uitkomstmaat echt goed bestudeerd.

En er is nog een reden waarom beleidsmakers en politici geen weloverwogen keuze kunnen maken. Van slechts een fractie van alle zorg is bekend wat de kosten voor een gewonnen levensjaar zijn. Van de meeste verzekerde zorg kennen we niet eens de effectiviteit. De simpele meniscectomie is daar een goed voorbeeld van (A6865). Er worden meer dan 40.000 meniscusoperaties per jaar uitgevoerd. Het bewijs voor de positieve en negatieve effecten is gebaseerd op enkele, allerminst perfect uitgevoerde vergelijkende studies met een paar honderd mensen. Iedereen snapt dat je op basis van dit soort kleine studies nauwelijks robuuste kosteneffectiviteitsschattingen kunt maken. Ik denk inderdaad dat dokters zich niet druk moeten maken over de acceptabele grenzen van de kosten van een gewonnen levensjaar. Ze moeten dan wel de verplichting op zich nemen om interventies zorgvuldig te kiezen en te onderbouwen. Dat betekent afzien van een behandeling als de effecten niet duidelijk zijn. Vooral daarmee kunnen ze de zorg een stuk goedkoper maken.