De prevalentie van het metabool syndroom in Nederland: verhoogd risico op hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type 2 bij een kwart van de personen jonger dan 60 jaar

Inleiding

Het metabool syndroom, ook wel insulineresistentiesyndroom, dysmetabool syndroom of syndroom X genoemd, is een belangrijke risicofactor voor diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten.1-6 Het metabool syndroom refereert aan een clustering van meerdere risicofactoren, zoals glucosetolerantie, hypertensie, obesitas en dyslipidemie.

Gedurende de afgelopen jaren zijn verschillende definities opgesteld voor het metabool syndroom, die recent ook in dit tijdschrift werden samengevat.7 De definitie volgens het Amerikaanse ‘National cholesterol education program’, ‘Adult treatment panel III’ (NCEP-2001) wordt veel gebruikt en is gebaseerd op een aantal diagnostische criteria die gemakkelijk toepasbaar zijn in de klinische praktijk, zoals bloeddruk, middelomvang en de nuchtere plasmaconcentraties van glucose, HDL-cholesterol en triglyceriden.8 De diagnose ‘metabool syndroom’ wordt gesteld wanneer bij minimaal 3 van deze 5 criteria afwijkingen zijn gevonden. Door deze aanpak wordt er geen nadruk gelegd op één afzonderlijke component en wordt er geen onderliggende oorzaak van het metabool syndroom gesuggereerd.

Vooral na de introductie van het metabool syndroom in de richtlijn van het NCEP-2001 is er in de biomedische literatuur veel aandacht gekomen voor dit risicofactorencluster. Recent zijn echter ook enkele vraagtekens geplaatst bij de klinische relevantie ervan.9 Het metabool syndroom lijkt bijvoorbeeld een minder goede voorspeller van hart- en vaatziekten te zijn dan de ‘Framingham-risicoscore’.5 10 Hoewel de definitie van het metabool syndroom deels overeenkomt met de ‘Framingham-risicoscore’ en ook met de zogenaamde SCORE-risicofunctie in de nieuwe NHG-standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’,11 bestaan er ook verschillen. Deze betreffen vooral de risicofactoren hypercholesterolemie, leeftijd en roken. Meer inzicht in de totale omvang van de populatie met een hoog risico op hart- en vaatziekten kan daarom worden verkregen door de prevalentie van het metabool syndroom te vergelijken met die van hypercholesterolemie.

Een goede schatting van de prevalentie van het metabool syndroom geeft echter niet alleen inzicht in de omvang van de populatie met een hoog risico op hart- en vaatziekten, maar levert ook informatie op over het risico op diabetes mellitus type 2 en de mogelijke betekenis voor de volksgezondheid. Dat geldt in mindere mate voor de andere genoemde risicofuncties, mede doordat abdominale obesitas daarin niet is opgenomen.

In 1990 bedroeg de prevalentie van het metabool syndroom, wanneer dit gedefinieerd werd volgens de NCEP-2001-criteria, 26 bij mannen en 19 bij vrouwen van 50-74 jaar (de ‘Hoorn-studie’).4 In de periode 1993-1995 varieerde de prevalentie op basis van oudere criteria12 13 van 3 bij vrouwen van 20-39 jaar tot 33 bij mannen van 55 jaar en ouder.14

In dit onderzoek hebben wij de prevalentie van het metabool syndroom, gedefinieerd volgens de NCEP-2001-criteria, vastgesteld bij personen in de leeftijd van 28-59 jaar in de recentste beschikbare representatieve steekproeven van de Nederlandse bevolking op dit terrein. Deze bleken te dateren uit de periode 1993-1999. Wij zijn vervolgens nagegaan in hoeverre de niet-biochemische parameters (abdominale obesitas en hypertensie) en de combinatie van hypertriglyceridemie en abdominale obesitas, ook wel bekend als ‘hypertriglyceridemic waist’,15 goede indicatoren zijn voor het metabool syndroom. Tenslotte onderzochten wij de overlap met de prevalentie van hypercholesterolemie.

patiënten en methoden

Onderzoekspopulatie en weging

De onderzoekspopulatie bestond uit deelnemers van het ‘Monitoring risicofactoren en gezondheid Nederland’(MORGEN)-onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en uit deelnemers van het ‘Prevention of renal and vascular end-stage disease’(PREVEND)-onderzoek van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG).

In het MORGEN-onderzoek werd in de periode 1993-1997 jaarlijks een representatieve steekproef genomen van 20-59-jarigen uit Maastricht, Doetinchem en Amsterdam.16 17 Na afloop van het onderzoek werden de nuchtere insuline- en triglycerideconcentraties bepaald in 1378 opgeslagen bloedmonsters, afgenomen in de jaren 1993-1995. Voor deze additionele bepalingen werden per geslachts- en 5-jaarsleeftijdsstratum een gelijk aantal bloedmonsters geselecteerd.

Het PREVEND-onderzoek was een cohortonderzoek waarvan de eerste screening plaatsvond in 1998 en 1999.18 Alle inwoners van de stad Groningen in de leeftijd van 28-75 jaar werden uitgenodigd om aan de screening deel te nemen. Respondenten stuurden een ochtendurinemonster op waarin de albumine-uitscheiding werd bepaald. Vervolgens werden alle mensen bij wie een hoognormale albumine-uitscheiding (10-20 mg/l) of microalbuminurie (albumine-uitscheiding 20-200 mg/l) werd geconstateerd, uitgenodigd voor deelname aan de studie. Tevens werd een randomsteekproef genomen onder de mensen met een niet-afwijkende albumine-uitscheiding. In de uiteindelijke onderzoekspopulatie werden deze groepen gecombineerd naar rato van de frequentie van albuminurie (hoog, hoognormaal, normaal) door middel van weegfactoren. Hiermee vormden de gegevens een goede afspiegeling van de gescreende PREVEND-populatie.18

Om de resultaten van beide onderzoeken goed te kunnen combineren, werd het interval van 28-59 jaar als leeftijdsgrens voor de onderzoekspopulatie van zowel het MORGEN- als het PREVEND-onderzoek aangehouden. Deelnemers bij wie de bloedafname plaatsvond in nuchtere staat en bij wie alle componenten van het metabool syndroom bepaald waren, werden geïncludeerd in de huidige gegevensanalyse; voor de MORGEN-studie 1125 deelnemers en voor de PREVEND-studie 5508. Er vond geen exclusie plaats op basis van ziektegeschiedenis, zoals de aanwezigheid van diabetes mellitus. Een overzicht van de kenmerken van de deelnemers staat in tabel 1.

Metingen en definities

In beide onderzoeken werd een gestandaardiseerde vragenlijst afgenomen met informatie over leeftijd, bekendheid wegens diabetes en gebruik van medicatie zoals bloedglucoseverlagende middelen, antihypertensiva en lipideverlagers. Lengte en gewicht werden gemeten en de ‘body-mass index’ (in kg/m²) werd berekend. De middelomtrek werd gemeten midden tussen de onderkant van de onderste rib en de bovenkant van het bekken. De bloeddruk in het MORGEN-onderzoek werd in duplo gemeten in zittende positie met een ‘random zero’-sfygmomanometer. Het gemiddelde van 2 metingen werd gebruikt in de berekeningen. In het PREVEND-onderzoek werd de bloeddruk bij de deelnemers continu gemeten, gedurende 10 min op 2 verschillende dagen in liggende positie (automatische Dinamap XL Model 9300; Johnson-Johnson Medical, Inc., Tampa, FL, VS). Het gemiddelde van de laatste 2 metingen van beide registraties werd gebruikt in de berekeningen.

In het MORGEN-onderzoek werden de bepalingen van concentraties van plasmaglucose, totaal- en HDL-cholesterol uitgevoerd door het Centraal Klinisch Chemisch Laboratorium (CKCL) van het Erasmus MC te Rotterdam met behulp van gestandaardiseerde enzymatische methoden. Triglyceridewaarden werden enzymatisch gemeten op een Abbott Spectrum clinical analyzer (Abbott Laboratories, Chicago, IL, VS) door het Chemisch Laboratorium van de afdeling Humane Voeding van de Wageningen Universiteit. In het PREVEND-onderzoek werden de bepalingen van glucose, triglyceriden, totaal- en HDL-cholesterol ter plekke verricht met behulp van de Kodak Elektrachem ‘dry chemistry’-methode (Eastman Kodak, Rochester, NY, VS). Bloedglucoseconcentraties werden omgezet in equivalente plasmaglucoseconcentraties volgens de methode van Passing en Bablok ((1,125 × bloedglucoseconcentratie) – 0,4375).

Volgens de definitie van NCEP-2001 is, zoals gezegd, het metabool syndroom aanwezig wanneer aan minimaal 3 van de volgende 5 criteria is voldaan: hyperglykemie (nuchtere glucoseconcentratie ? 6,1 mmol/l), HDL-cholesterolconcentratie < 1,0 mmol/l voor mannen en < 1,3 mmol/l voor vrouwen, hypertriglyceridemie (triglycerideconcentratie ? 1,7 mmol/l), hypertensie (systolisch ? 130 mmHg en/of diastolisch ? 85 mmHg, ofwel het gebruik van antihypertensiva), abdominale obesitas (middelomvang > 102 cm voor mannen en > 88 cm voor vrouwen).8 Voor hypercholesteremie werd een totaalcholesterolconcentratie ? 6,5 mmol/l als criterium genomen, zoals aanbevolen in de nieuwe NHG-standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’.

Statistiek

De resultaten werden gewogen naar opbouw van leeftijd (naar 5-jaarsleeftijdsklassen) en geslacht van de Nederlandse bevolking volgens gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) in het jaar van het onderzoek (voor de MORGEN-studie 1 januari 1994, voor de PREVEND-studie 1 januari 1998) met het computerprogramma SAS versie 9,0 (SAS Institute Inc., Cary, NC, VS). De gegevens van het PREVEND-onderzoek werden tevens gewogen naar rato van de frequentie van microalbuminurie dan wel hoognormale en normale urinaire albumineconcentratie in de gescreende populatie, zodat het uiteindelijke gegevensbestand een afspiegeling was van de gescreende populatie.18

De in dit onderzoek waargenomen prevalenties werden omgerekend naar het aantal personen in de Nederlandse bevolking bij wie de diagnose ‘metabool syndroom’ in hetzelfde jaar gesteld zou kunnen worden. Verschillen in prevalenties van het metabool syndroom en de afzonderlijke componenten daarvan tussen mannen en vrouwen werden getoetst met behulp van de ?²-toets. De cochrane-armitage-toets voor trend die beschikbaar is in de SAS-software werd gebruikt voor het toetsen van de prevalentie van metabool syndroom naar leeftijdsklasse.

resultaten

Metabool syndroom

De kenmerken van de onderzoekspopulaties staan in tabel 1. De prevalentie van het metabool syndroom bij mannen bedroeg 19 in het MORGEN-onderzoek en 16 in het PREVEND-onderzoek en bij vrouwen respectievelijk 12 en 10 (tabel 2). Wanneer de prevalentiecijfers gevonden in deze beide onderzoeken werden geextrapoleerd naar de Nederlandse bevolking, kwam dit overeen met circa 1 miljoen personen met het metabool syndroom in de jaren negentig van de vorige eeuw. De prevalentie nam sterk toe met de leeftijd (figuur). Uit toetsing bleek een significante trend met de leeftijd: voor mannen respectievelijk p = 0,001 en p < 0,001 in de MORGEN- en de PREVEND-studie, voor vrouwen p < 0,0001 en p < 0,0001.

Reeds bij personen onder de 40 jaar was de prevalentie aanzienlijk: bij mannen 12 ten opzichte van 5 bij vrouwen. Na het 50e levensjaar was de prevalentie bij mannen en vrouwen vergelijkbaar hoog (20-25). Meer dan de helft van alle mannen met abdominale obesitas had het metabool syndroom (MORGEN-studie: 58; PREVEND-studie: 64) (tabel 3). Voor vrouwen met abdominale obesitas lag de prevalentie wat lager: 44 en 39 in respectievelijk het MORGEN- en het PREVEND-onderzoek. Bij mannen en vrouwen met zowel abdominale obesitas als hypertensie was de prevalentie 68.

Opgesplitst naar de 3 risicofactoren die deel uitmaken van het metabool syndroom en in plasma gemeten worden, was de prevalentie van het metabool syndroom circa 54 voor personen met hypertriglyceridemie en circa 41 voor mannen en 30 voor vrouwen met een lage HDL-cholesterolwaarde. Voor personen met hyperglykemie werd, in tegenstelling tot de overige resultaten, een aanzienlijk verschil gevonden tussen de 2 onderzoeken, waarbij een zeer hoge prevalentie werd gevonden in het PREVEND-onderzoek (zie tabel 3). Voor de groep deelnemers met zowel hypertriglyceridemie als abdominale obesitas varieerde de uiteindelijke prevalentie van het metabool syndroom van 86 voor vrouwen in het PREVEND-onderzoek tot 97 voor mannen in het MORGEN-onderzoek. De prevalentie van hypercholesterolemie (totaalcholesterolconcentratie ? 6,5 mmol/l) op basis van beide onderzoeken was gemiddeld 17; dit was hoger dan die van het metabool syndroom (gemiddeld 14). Echter, de overlap tussen beide risicogroepen was klein. Van de onderzoekspopulatie had 4 beide risicofactoren.

Hypercholesterolemie

Van de deelnemers had 13 hypercholesterolemie zonder metabool syndroom; omgekeerd had 9 metabool syndroom zonder hypercholesterolemie (resultaten niet getoond). De totale hoogrisicogroep op basis van metabool syndroom en/of hypercholesterolemie omvatte 26 van de onderzoekspopulatie.

beschouwing

Dit onderzoek geeft aan dat in de jaren negentig van de vorige eeuw de prevalentie van het metabool syndroom in de Nederlandse volwassen bevolking tot 60 jaar 15-22 bedroeg voor mannen en 9-15 voor vrouwen. Dit komt neer op circa 1 miljoen Nederlandse volwassenen. Het merendeel van hen had geen hypercholesterolemie. Ongeveer een kwart van de personen jonger dan 60 jaar had een hoog risico op basis van metabole risicofactoren, inclusief hypercholesterolemie.

Opmerkelijk is verder de relatief hoge prevalentie van het metabool syndroom bij mannen jonger dan 40 jaar. Wij trachtten een zo goed mogelijke indruk van de Nederlandse bevolking te verkrijgen en het MORGEN-onderzoek is opgezet als een representatieve steekproef daaruit. De terugweging van de resultaten naar de onderzoeksopzet maakte het PREVEND-onderzoek eveneens een goede representatie van de gescreende populatie, hoewel de onderzoekspopulatie op zichzelf verrijkt was met personen met microalbuminurie.

Doordat de resultaten van de MORGEN-studie globaal overeenkwamen met die van de PREVEND-studie, gaven deze onderzoeken samen een goed beeld van de Nederlandse bevolking in de jaren negentig. Het was niet mogelijk om te corrigeren voor het verschijnsel dat in wetenschappelijk onderzoek de respondenten gemiddeld een hogere sociaaleconomische status hebben en daardoor waarschijnlijk iets gezonder zijn dan de algemene bevolking.19

Omdat het aantal mensen met overgewicht en geringe lichamelijke activiteit in Nederland de afgelopen jaren is gestegen,20 21 kan men verwachten dat ook het aantal mensen met het metabool syndroom is toegenomen. In dit onderzoek zagen wij echter geen verschil tussen de prevalentie van het metabool syndroom in het MORGEN-onderzoek uitgevoerd in 1993-1995 en die in het PREVEND-onderzoek uitgevoerd in 1998 en 1999. Er was tevens geen groot verschil in de prevalentie van het metabool syndroom in de leeftijdscategorie van 50-74 jaar tussen de ‘Hoorn-studie’ uit 1990 met prevalenties bij mannen van 26 en bij vrouwen van 194 en het PREVEND-onderzoek met een prevalentie van respectievelijk 24 en 26. Dit suggereert dat de prevalentie over de jaren negentig in ieder geval niet sterk is gewijzigd.

In eerder gepubliceerde onderzoeken van het metabool syndroom gedefinieerd volgens WHO-criteria in Europa begin jaren negentig vond men een prevalentie van 15 in de populatie van 30-89 jaar3 en prevalenties die varieerden van 7-36 bij mannen en van 5-22 bij vrouwen van 40-54 jaar.14 Evenals in het huidige onderzoek was de prevalentie van het metabool syndroom in deze Europese onderzoeken hoger bij mannen dan bij vrouwen en nam de prevalentie sterk toe met de leeftijd. Echter, bij het beschouwen van man-vrouwverschillen kan de leeftijd van de onderzoekspopulaties verstorend werken. In ons onderzoek nam de prevalentie van het metabool syndroom juist bij vrouwen sterk toe met de leeftijd en was het man-vrouwverschil prominenter onder jongere dan onder oudere leeftijdscategorieën (zie de figuur). Hormonale veranderingen liggen hier mogelijk aan ten grondslag, aangezien de menopauze samenhangt met een toename in het abdominale vetdepot.22

De betekenis van het gebruik van de entiteit ‘metabool syndroom’ in de klinische praktijk wordt soms in twijfel getrokken.9 In sommige onderzoeken wordt gevonden dat het metabool syndroom meerwaarde heeft ten opzichte van bestaande risicofactoren bij het voorspellen van het risico voor hart- en vaatziekten.23 Anderen laten echter geen toegevoegde waarde zien ten opzichte van de ‘Framingham-risicoscore’ en vinden dat het aantal risicofactoren meer informatief is voor de voorspelling van hart- en vaatziekten.4 Deze opvatting gaat ervan uit dat men in de praktijk alle afzonderlijke risicofactoren kan en wil meten. Het metabool syndroom omvat echter meer risicofactoren dan de onderdelen van de definitie alleen, zoals subchronische inflammatie, ‘small-dense’ LDL en verminderde stollingsneiging, die niet routinematig gemeten worden.24 In dat geval kan de vaststelling van het metabool syndroom gezien worden als een verkorte aanwijzing voor een uitgebreider cluster van risicofactoren.24 Gezien de clustering ook in onze Nederlandse onderzoekspopulaties is het duidelijk dat men bij individuen met 1 of 2 kenmerken van het metabool syndroom alert moet zijn op de aanwezigheid van andere risicofactoren. Zo liet ons onderzoek zien dat meer dan de helft van alle mannen en ongeveer 40 van de vrouwen met abdominale obesitas minimaal nog 2 andere risicofactoren heeft – en daarmee het metabool syndroom (zie tabel 3). Ongeveer twee derde van zowel de vrouwen als de mannen met zowel abdominale obesitas als hypertensie heeft minimaal nog een andere risicofactor.

Dit onderzoek toonde aan dat de prevalentie van het metabool syndroom in de Nederlandse volwassenen onder de 60 jaar hoog is, maar tevens weinig overlap vertoont met de diagnose ‘hypercholesterolemie’. In totaal had een kwart van de volwassen Nederlanders tot 60 jaar een verhoogd risico op hart- en vaatziekten of diabetes mellitus type 2. Dit is relevante informatie voor de klinische praktijk en het beleid wat betreft verwachtingen voor de toekomstige zorgvraag, maar maakt ook de noodzaak zichtbaar voor preventie door middel van bijvoorbeeld het aanpassen van de leefstijl.

Dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de medewerking aan de dataverzameling van de epidemiologen, artsen en onderzoeksmedewerkers van het MORGEN-onderzoek en het PREVEND-onderzoek. Prof.dr.ir.C.P.G.M.de Groot en prof.dr.ir.F.J.Kok gaven commentaar op eerdere versies van het manuscript.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Nederlandse Hartstichting (2003B068). Het MORGEN-onderzoek is gefinancierd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Het PREVEND-onderzoek is financieel ondersteund door de Nierstichting Nederland (E033).