De preperitoneale benadering bij operatieve behandeling van recidiefliesbreuken

Nieuwegein, april 1990,

Met veel interesse namen wij kennis van de inhoud van de artikelen van collegae Schulte et al.(1990;528-31), De Wilt et al.(1990;531-4) en Baeten et al.(1990;535-7) betreffende de behandeling van de recidiefliesbreuk. Dit te meer daar wij reeds sedert 1976 ervaring hebben opgedaan met de preperitoneale techniek. Zowel Schulte et al. als Baeten et al. beschrijven bemoedigende resultaten bij deze benadering. Op welke wijze echter deze resultaten geëvalueerd werden (onderzoek van de status dan wel door telefonische of schriftelijke enquête), wordt in deze beide artikelen niet duidelijk gemaakt. In de Rotterdamse studie vond lichamelijk onderzoek niet routinematig plaats. Ons is gebleken dat de resultaten aanzienlijk slechter zijn, wanneer bij het na-onderzoek de patiënt ook daadwerkelijk lichamelijk wordt onderzocht. Bij follow-up van onze eigen preperitoneaal geopereerde patiënten (98 liesbreuken uit een totaal van 112 gecorrigeerde recidiefliesbreuken), waren 9 liesbreukpatiënten (28%) van de groep ‘re-recidieven’ zonder klachten: deze werden ontdekt door onderzoek van de status bij poliklinische controle.

De duur van de follow-up vormt een andere bron van niet onaanzienlijke bias: in de artikelen van Schulte et al. en Baeten et al. is deze duur uitermate kort, zoals door de schrijvers overigens wordt erkend. Verschillende onderzoekers benadrukken, dat recidieven tot 25 jaar na operatie kunnen optreden en dat voor kortere follow-upperioden een correctiefactor noodzakelijk is (bij één jaar follow-up vermenigvuldiging van het recidiefpercentage met een factor 5).12 Bij onze eigen patiënten (gemiddelde follow-upduur 45 maanden) bedroeg het cumulatieve recidiefpercentage na 1 jaar 9, na 5 jaar 23 en na 13 jaar 33 bij de preperitoneale benadering. Bij een groep van 34 ventraal benaderde recidiefliesbreuken (gemiddelde follow-upduur 39 maanden), waren de cumulatieve recidiefpercentages na 2 jaar 6, na 4 jaar 15 en na 6 jaar 24.

Hoewel wij instemmen met de conclusie van collegae Schulte et al., dat de preperitoneale benadering chirurgisch-technisch een goede alternatieve methode lijkt bij de behandeling van de recidiefliesbreuk, menen wij toch, dat de follow-up een lichamelijk onderzoek dient te omvatten en dat langduriger na-onderzoek vereist is om de werkelijke waarde van deze methode te beoordelen.

Alkmaar, mei 1990,

Wij danken de collegae Schaap et al. voor hun commentaar, omdat het ons de gelegenheid geeft, te benadrukken dat bij nacontrole van patiënten die een liesbreukoperatie hebben ondergaan, een telefonische enquête onvoldoende, en algemeen lichamelijk onderzoek noodzakelijk is. Daarnaast kan herniografie meer dan eens uitsluitsel geven in geval van twijfel. Sinds 1981 wordt deze techniek door ons toegepast en in het beschreven onderzoek was één patiënt met pijn mediaal onder het litteken, bij wie lichamelijk onderzoek geen afwijking aantoonde en bij wie door herniografie toch een smalle breukpoort naast het kunststof matje werd aangetoond.1 Zodoende is ons percentage recidiefliesbreuken hoger dan lichamelijk onderzoek alleen kon aantonen.

Wat betreft het berekenen van cumulatieve resultaten om uitspraken te kunnen doen over een bepaalde ingreep op langere termijn, vinden wij dat voorzichtigheid geboden is, zeker indien het bestaan van een duidelijke ‘leercurve’ aannemelijk is, zoals in onze beschouwing gemeld.

Maastricht, april 1990,

De tekortkoming in de beschrijving van de methode, zoals collegae Schaap et al. opmerken, is inderdaad juist. Een ontbreken van lichamelijk onderzoek in de follow-up zou een onderschatting van het aantal recidieven kunnen inhouden. In de studie ‘Nieuwe behandeling van dubbelzijdige recidiefliesbreuken door preperitoneale plastiek met een Marlex-mat’, worden alle patiënten poliklinisch teruggezien en vond telkens een lichamelijk onderzoek plaats. Over de relatief korte duur van de follow-up werd reeds in het artikel melding gemaakt.

De literatuurgegevens aangaande de operatie volgens Stoppa maken duidelijk dat hier de eventuele recidieven altijd vroeg optreden en te wijten zijn aan technische fouten.