De NHG-standaard ‘Ziekte van Parkinson’ samengevat
Open

Richtlijnen
18-11-2011
Willem Draijer, Wietze H. Eizenga, Alja Sluiter, Wim Opstelten en A.N. (Lex) Goudswaard
  • Kenmerkend voor de ziekte van Parkinson is bradykinesie in combinatie met één of meer van de volgende symptomen: rigiditeit, rusttremor, houdings- en balansstoornissen.

  • Verwijs een patiënt met het vermoeden van de ziekte van Parkinson (of parkinsonisme) voor diagnostiek en behandeling bij voorkeur naar een neuroloog met expertise op het gebied van bewegingsstoornissen.

  • De behandeling van de ziekte van Parkinson is symptomatisch; er zijn tot nu toe geen behandelingen die de progressie van de ziekte afremmen.

  • De behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson en aan de ziekte gerelateerde aandoeningen vindt plaats in een samenwerkingsverband van neuroloog, parkinsonverpleegkundige en huisarts.

  • Naast herkenning van een hypokinetisch-rigide syndroom heeft de huisarts een rol in de diagnostiek en behandeling van gerelateerde symptomen en aandoeningen en in de ondersteuning en begeleiding van de patiënt en de partner of mantelzorger.

In juli 2011 is de NHG-standaard ‘Ziekte van Parkinson’ gepubliceerd. Deze standaard is gebaseerd op de in 2010 gepubliceerde gelijknamige multidisciplinaire richtlijn.1 De volledige tekst van de standaard is te vinden op de NHG-website (http://nhg.artsennet.nl).2

De NHG-standaard ‘Ziekte van Parkinson’ biedt de huisarts richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij patiënten met de ziekte van Parkinson en met hieraan gerelateerde symptomen en aandoeningen. Hoewel de neuroloog, in samenwerking met de parkinsonverpleegkundige, meestal hoofdbehandelaar is, zullen patiënten – mede door de aan de ziekte gerelateerde aandoeningen – in het beloop van de aandoening vaak een beroep doen op de huisarts. Bovendien zullen door de vergrijzing van onze bevolking de incidentie en prevalentie van deze aandoening stijgen en zal de betrokkenheid van de huisarts bij patiënten met de ziekte van Parkinson toenemen. Deze aspecten hebben een rol gespeeld bij de beslissing de standaard te ontwikkelen.

In dit artikel worden de belangrijkste aanbevelingen en discussiepunten van de standaard besproken.

Diagnostiek

In de beginfase van de ziekte kan het lastig zijn om de diagnose ‘ziekte van Parkinson’ te stellen. Kenmerkend voor de ziekte is bradykinesie, in combinatie met één of meer van de volgende symptomen: rigiditeit, rusttremor, houdings- en balansstoornissen. Maar de typische kenmerken van traag bewegen, rusttremor en rigiditeit zijn in de beginfase soms niet of minder prominent aanwezig. Ook kunnen andere aanwijzingen voor de ziekte, zoals depressieve klachten of cognitieve stoornissen, op de voorgrond staan. Daarnaast is het van belang om na te gaan of er sprake is van parkinsonisme, waarbij de bovengenoemde symptomen het gevolg zijn van andere oorzaken, zoals medicatie. Vooral antipsychotica en anti-emetica kunnen parkinsonisme veroorzaken.

Bij het opstellen van richtlijnen voor diagnostiek is gebruik gemaakt van de ‘United Kingdom Parkinson’s Disease Society brain bank criteria’. Hoewel de diagnostische waarde van deze criteria in de huisartsenpraktijk niet is onderzocht, is de waarde wel aangetoond in tweede- en derdelijnsonderzoek. Hierbij werd de, op basis van deze criteria gestelde, diagnose geverifieerd door postmortem-onderzoek van hersenweefsel. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat de diagnose met een grotere mate van waarschijnlijkheid kan worden gesteld door een in bewegingstoornissen gespecialiseerde neuroloog die de bovengenoemde criteria hanteert dan door een huisarts. Daarom adviseert de standaard, in navolging van de multidisciplinaire richtlijn, om bij vermoeden van de ziekte van Parkinson of onverklaard parkinsonisme te verwijzen naar een neuroloog met bij voorkeur expertise op het gebied van bewegingsstoornissen.

Beleid

In de richtlijnen voor het beleid worden 3 situaties onderscheiden: de situatie waarin de aanwezigheid van de aandoening wordt vermoed, de fase waarin de diagnose is bevestigd en de laatste, palliatieve fase.

Vermoeden van de ziekte van Parkinson

Bij het vermoeden van parkinsonisme door het gebruik van medicatie zoals antipsychotica en anti-emetica adviseert de standaard deze middelen te staken of te wijzigen, indien nodig in overleg met de neuroloog of behandelend specialist. Wanneer de huisarts de ziekte van Parkinson vermoedt en het gebruik van geneesmiddelen niet van invloed lijkt, is het advies de patiënt binnen een termijn van 6 weken voor diagnostiek te verwijzen. Ook in de multidisciplinaire richtlijn is voor deze termijn gekozen om de periode van onzekerheid over de diagnose en de aan de ziekte gerelateerde symptomen en aandoeningen voor de patiënt en diens partner zo kort mogelijk te houden. Een in het verleden soms toegepaste proefbehandeling door de huisarts wordt afgeraden. Deze kan namelijk de symptomen maskeren en de diagnostiek bemoeilijken. Bovendien is voor het starten van de behandeling en de keuze tussen de verschillende behandelingsmogelijkheden expertise vereist die het best is gewaarborgd bij een neuroloog met ervaring in bewegingsstoornissen.

De behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson is op dit moment hooguit symptomatisch; er zijn nog geen behandelingen die de progressie van de ziekte afremmen.

Rol van de huisarts als de diagnose is bevestigd

Bij patiënten bij wie de diagnose ‘ziekte van Parkinson’ door de neuroloog is bevestigd, gaat de standaard in op de rol van de huisarts in het beloop van de aandoening. Tijdens de ontwikkeling van de multidisciplinaire richtlijn en van de standaard was er discussie over de invulling van deze rol.

Argumenten voor een beperkte rol waren dat patiënten met de ziekte van Parkinson regelmatig door de neuroloog en parkinsonverpleegkundige worden gecontroleerd en dat de huisarts op dit gebied weinig expertise heeft en kan ontwikkelen door het kleine aantal patiënten met deze aandoening in de eigen praktijk.

Een argument vóór een begeleidende rol van de huisarts was dat deze vaak het eerste aanspreekpunt is bij klachten die aan de aandoening of het gebruik van antiparkinsonmiddelen (of andere geneesmiddelen) kunnen zijn gerelateerd. Daarnaast hebben of ontwikkelen patiënten met de ziekte van Parkinson vaak meerdere aandoeningen (multimorbiditeit), wat gepaard gaat met polyfarmacie, en zullen zij in het beloop van de aandoening steeds vaker een beroep doen op hun huisarts. Door de betrokkenheid van meerdere zorgverleners ligt versnippering van de zorg op de loer en kan de huisarts door zijn of haar vaak langdurige behandelrelatie met de patiënt een coördinerende en adviserende rol op zich nemen.

Al deze argumenten afwegende is de werkgroep van mening dat patiënten met de ziekte van Parkinson gebaat zijn bij minimaal 1 jaarlijkse controle door de huisarts. De standaard adviseert frequenter te controleren indien de ernst van de aandoening dit wenselijk maakt, er bijkomende problemen of aandoeningen zijn, of de patiënt en diens naasten daar behoefte aan hebben.

Tijdens de controles of bij tussentijdse consultatie kan de huisarts zich richten op de volgende taken: het signaleren van ongewenste effecten van de medicamenteuze behandeling en van veranderingen in het gebruik van parkinsonmedicatie, het signaleren, diagnosticeren en behandelen van aan de aandoening gerelateerde symptomen of aandoeningen, het signaleren en bespreken van psychosociale problemen en het intensiveren en coördineren van de zorg in het eindstadium of de palliatieve fase van de aandoening.

Hieronder gaan we in op aandachtspunten bij een aantal van de genoemde taken.

Symptomen gerelateerd aan de ziekte van Parkinson

Aandacht voor depressieve klachten, cognitieve stoornissen en psychotische symptomen is van belang omdat die vaak voorkomen bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Depressieve klachten die soms al in de beginfase van de aandoening aanwezig zijn, kunnen gerelateerd zijn aan de medicatie (men beoordeelt de patiënt tijdens optimale instelling op de parkinsonmedicatie) of aan bijkomende cognitieve stoornissen. Bij een depressie is er slechts een beperkte plaats voor zowel de tricyclische antidepressiva (bij voorkeur niet bij cognitieve stoornissen) als de SSRI’s (niet de langwerkende) omdat de effectiviteit van deze middelen bij patiënten met de ziekte van Parkinson niet is aangetoond.

Men kan de ‘Mini-mental state examination’ (MMSE) gebruiken om cognitieve stoornissen op het spoor te komen, hoewel deze test waarschijnlijk minder sensitief is voor de diagnostiek van cognitieve stoornissen bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Gelet op de soms complexe samenhang tussen dementie, depressie of klachten door verergering van de aandoening zelf adviseert de standaard bij twijfel de patiënt voor neuropsychologisch onderzoek te verwijzen en de neuroloog of parkinsonverpleegkundige hierover te informeren. In navolging van de multidisciplinaire richtlijn adviseert de standaard de indicatie voor het starten van cholinesteraseremmers bij dementie over te laten aan de behandelend neuroloog.

Indien de huisarts bij een patiënt met de ziekte van Parkinson psychotische symptomen signaleert, is diagnostiek gericht op de oorzaken van een delier en behandeling daarvan de eerste stap. Daarnaast kan consultatie van de neuroloog aangewezen zijn voor aanpassing van de parkinsonmedicatie of voor het gebruik van clozapine. Opgemerkt dient te worden dat haloperidol bij patiënten met de ziekte van Parkinson is gecontra-indiceerd vanwege een hoog risico op toename van de motorische parkinsonverschijnselen.

Overige frequent voorkomende symptomen bij patiënten met de ziekte van Parkinson zijn: slaapstoornissen, vallen, slikproblemen en speekselvloed, gewichtsverlies, obstipatie, mictieklachten, orthostatische hypotensie en transpireren. Het merendeel van deze klachten is zowel aandoening- als medicatiegerelateerd. Bij slaapstoornissen is het zinvol aandacht te besteden aan de mogelijkheid van medicatiegerelateerde nachtelijke ‘off’-symptomen (verergering van parkinsonsymptomen doordat de medicatie onvoldoende of niet meer werkt) of dyskinesiën, het restlesslegssyndroom en een remslaapstoornis. Aan de laatstgenoemde stoornis kan worden gedacht indien de patiënt ’s nachts onrustige bewegingen maakt (‘fysiek uitleven van je droom’). Navraag bij de partner over mogelijk slaapverstorende verschijnselen bij de patiënt is niet alleen zinvol voor het opsporen van mogelijke oorzaken van slaapstoornissen, maar ook om aandacht te besteden aan de mogelijke hinder voor de partner.

Na een valincident is inventarisatie en, indien mogelijk, aanpak van risicofactoren voor herhaald vallen zinvol. Deze risicofactoren zijn onder andere eerdere valincidenten, de aanwezigheid van houdings- en balansstoornissen, ‘freezing’, orthostatische hypotensie en het gebruik van sederende medicatie. Omdat vaak meerdere factoren een rol spelen, is consultatie van de neuroloog en eventueel van andere zorgverleners (fysiotherapeut, ergotherapeut) aangewezen. Beoordeling van het medicatiegebruik is bij veel patiënten de eerste stap.

Palliatieve fase van de ziekte van Parkinson

Indien de patiënt in het eindstadium of palliatieve fase van de ziekte van Parkinson minder vaak of geen poliklinische behandeling wenst, zal de intensiteit van de zorg door de huisarts en zijn of haar coördinerende rol toenemen. De huisarts kan hierbij ondersteuning vinden van een in ouderenzorg of palliatieve zorg gespecialiseerde huisarts of door consultatie van de specialist ouderengeneeskunde, een regionaal palliatief team of de neuroloog (bijvoorbeeld indien het afbouwen of stoppen van de parkinsonmedicatie wenselijk is).

Psychosociale problemen tijdens het ziektebeloop

Tot slot is in de contacten met patiënten met de ziekte van Parkinson aandacht voor psychosociale problemen bij de patiënt maar ook bij de partner of mantelzorger van groot belang. Vaak treden door de aandoening en de daaraan gerelateerde symptomen veranderingen op in de gelijkwaardigheid van de partners en in de seksuele relatie. Mede door de beperkingen in activiteiten wordt een groot beroep gedaan op de draagkracht van de patiënt en de partner of mantelzorger. De huisarts kan de vaak langdurige behandel- en vertrouwensrelatie benutten om de patiënt en de partner of mantelzorger hierin te ondersteunen en te begeleiden.

Samenwerking en ketenzorg

Het zal duidelijk zijn dat voor de behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson en succesvolle implementatie van de NHG-standaard goede samenwerking en communicatie met de neuroloog en parkinsonverpleegkundige onontbeerlijk zijn. Het belang hiervan wordt in het beloop van de aandoening groter, doordat het aantal bij de patiënt betrokken zorgverleners vaak toeneemt. Hier ligt ook een belangrijk knelpunt. Optimale zorg kan immers alleen worden geboden bij voldoende expertise en samenwerking van de betrokken zorgverleners. Voor wat betreft de expertise van de huisarts levert deze standaard een bijdrage.

Tevens is er een landelijk netwerk opgericht van zorgverleners die gespecialiseerd zijn in de behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson (ParkinsonNet: www.parkinsonnet.nl). De volgende te nemen stap is om op basis van de standaard en de multidisciplinaire richtlijn samenwerkingsafspraken te ontwikkelen om de zorg voor patiënten met de ziekte van Parkinson verder te verbeteren.

Literatuur

  1. Bloem BR, Van Laar T, Keus SHJ, De Beer H, Poot E, Buskens E, et al. Multidisciplinaire richtlijn ziekte van Parkinson. Alphen a/d Rijn: Van Zuiden Communications; 2010. link.

  2. Draijer LW, Eizenga WH, Sluiter A. NHG-standaard Ziekte van Parkinson. Huisarts Wet. 2011:54:380-92.