De miskende depressie: het lijden onnodig verlengd

Dames en Heren,

Vanaf Hippocrates is het ziektebeeld der depressie door vele auteurs beschreven.1 In de wereldliteratuur vinden wij met allerlei variaties de kernbeleving telkens weer herhaald: de patiënt is voor zijn doen ongewoon somber, mat en moedeloos, hij kan nergens meer plezier aan beleven, voelt zich lichamelijk onwel, trekt zich terug van zijn naasten, is angstig, gespannen en prikkelbaar en kan niet geloven, dat dit alles ooit over zal gaan. Een hopeloze toestand, waarvan de lijdensdruk voor een ander nauwelijks voorstelbaar is. Door het sterk uiteenlopen van de klinische descripties is er echter gedurende lange tijd onduidelijkheid blijven bestaan over de diagnostische begrenzing van het ziektebeeld. Aan deze onduidelijkheid is in 1980 een einde gekomen door de introductie van de derde versie van het diagnostisch classificatiesysteem van de American Psychiatric Association, de DSM-III, in 1987 gevolgd door een herziene editie, de DSM-III-R.

In dit classificatiesysteem vindt men bij de criteria van de ‘depressieve episode in engere zin’ alle kenmerken terug van de hierboven beschreven kernbeleving, met daarnaast veranderingen in de eetlust, verstoring van het slaappatroon, energieverlies, vermoeidheid, vermindering van het gevoel van eigenwaarde, aandachts- en concentratiestoornissen en een regelmatige preoccupatie met de dood.2 Het is deze ‘depressieve episode in engere zin’, die hier met de term ‘depressie’ wordt aangeduid.

De depressie is bepaald geen zeldzaamheid. Over de prevalentie zijn slechts voorzichtige schattingen bekend, ruwweg variërend van 5 tot 7.3 Daarnaast wordt tegenwoordig door de meeste onderzoekers een stijging verondersteld, die in de laatste decennia zou hebben plaatsgevonden. Sommigen spreken zelfs van een ‘age of melancholia’.4 Anderen schrijven de genoemde stijging toe aan een meer gerichte epidemiologische aandacht voor depressieve ziektebeelden.5

Ook in de klinische psychiatrie is de aandacht voor depressieve stemmingsanomalieën sterk toegenomen. Na de introductie in 1958 van het eerste antidepressieve geneesmiddel zijn voor de praktijk de therapeutische mogelijkheden aanzienlijk verruimd. In Nederland hebben nu ongeveer 20 antidepressiva de registratie verkregen. Bij een bevolkingsonderzoek in de USA bleek echter 65 van de patiënten met ‘major depression’ geen specifieke behandeling te ontvangen, in Engelse huisartsenpopulaties werd de diagnose slechts in 10 der gevallen gesteld.6 In dit tijdschrift werd onlangs in een referaat bericht, dat bij gericht onderzoek van patiënten van een ‘vermoeidheidskliniek’ bij 66 een psychiatrische diagnose naar voren kwam.7 Bij minimaal 45 van alle onderzochte patiënten bleek er van een depressie sprake te zijn. In hun conclusie geven de auteurs het advies voortaan een psychiatrisch onderzoek in te stellen. In hoeverre de relatief spaarzame literatuur in dezen representatief is voor de Nederlandse gezondheidszorg kan niet exact worden aangegeven. Ook al zou de diagnostische miskenning van de depressie weinig frequent plaatsvinden, dan nog verdient dit fenomeen nadere aandacht. Het individueel lijden is immers groot en adequate therapie is meestal beschikbaar.

Hoe komt het, dat een arts de depressie van zijn patiënt niet als zodanig herkent? Het klassieke beeld van de manifeste depressie is hem niet onbekend. Hij weet, dat er depressies bestaan en dat hij daar in zijn werk mee te maken zal krijgen. Het meest waarschijnlijke antwoord op de vraag luidt: hij denkt er niet aan. Naar de oorzaak daarvan behoeft niet lang te worden gezocht: de primaire klacht van de depressieve patiënt komt zelden overeen met een klassiek symptoom uit het psychiatrisch leerboek. In vroeger jaren sprak men wel van ‘gemaskeerde depressie’, waarbij met name werd gesuggereerd, dat depressieve klachten als het ware door lichamelijke klachten zouden kunnen worden vervangen. Zelfs hanteerde men de term ‘depressio sine depressione’. Met het tot stand komen van de DSM-III is deze visie inmiddels verlaten. Thans is men tot het inzicht gekomen, dat het niet gaat om de ‘gemaskeerde depressie’, maar om één van de manieren, waarop de depressie miskend kan worden.

Patiënt A is een 56-jarige huisvrouw, die drie jaar geleden pijn in spieren en gewrichten heeft gekregen. Verschillende specialisten hebben geen oorzaak kunnen vinden. Zij wordt door de huisarts verwezen ‘voor een eenmalig consult ter uitsluiting van psychiatrie’. Deze formulering is van haarzelf afkomstig: de pijnen maken haar weliswaar moe en doen haar slecht slapen, maar wat haar betreft gaat het om een puur lichamelijke kwaal. Bij onderzoek zien wij een matte vrouw, bij wie er geen lachje af kan en die in haar gedachten voortdurend met de pijnen bezig is. Ja, zelf vindt zij het ook merkwaardig, dat zij ondanks alles gemakkelijk inslaapt, maar wel steevast om kwart over vijf in de ochtend wakker wordt, waarna het piekeren begint. Ook beaamt zij, dat er eigenlijk geen verklaring is voor het elke middag om vier uur vrij plotseling afnemen van de pijn. Tot haar eigen verbazing kan zij niet precies aangeven, hoe zij de dagen doorbrengt. ‘Ik doe niet zoveel. Ik heb ook nergens zin in’. Zelfs tegen de alledaagse karweitjes ziet zij huizehoog op. ‘En toch ben ik zomaar 6 kilo afgevallen’. Zij barst in huilen uit bij een vraag over haar zelfvertrouwen: ‘Ik voel mij waardeloos en afgedankt. Wat mij betreft hoef ik morgen niet meer wakker te worden’.

Patiënt B is een 37-jarige advocaat. Het begin van zijn loopbaan is probleemloos verlopen. Vorige maand echter werd hij door zijn compagnons op de vingers getikt vanwege de onaanvaardbare daling van zijn taakomvang. ‘Ik snap er niets van: ik ben dag en nacht bezig geweest’. Dit laatste blijkt desgevraagd ook letterlijk te moeten worden opgevat, want het doorslapen verloopt zeer gebrekkig en hij kan in bed uren liggen tobben. Om maar klaar te kunnen komen met zijn werk heeft hij allerlei clublidmaatschappen opgezegd, maar dat heeft geen merkbare opluchting gebracht. ‘Ik ben me steeds meer gaan opsluiten. Ik wil met rust gelaten worden’. Als jongen heeft hij eens de ziekte van Pfeiffer gehad. ‘Daar lijkt het een beetje op, maar de huisarts en de internist kunnen niets vinden’. Zijn maatschappelijke functie ten spijt is patiënt schichtig in het gesprek, vermijdt hij het oogcontact en getuigen vrijwel al zijn opmerkingen van een uitgesproken zelfdepreciatie.

Patiënt C is 43 jaar oud. Hij is zes jaar geleden gestart met een eigen bedrijf. Op aandringen van zijn vrouw heeft hij deze afspraak met de psychiater gemaakt. Onlangs liet hij haar en de kinderen weten, elders een flatje te hebben gehuurd om daar op zichzelf te gaan wonen. Weliswaar was hij in de loop van de tijd steeds harder gaan werken in zijn succesvolle onderneming, was hij 's avonds steeds later thuisgekomen, waren de laatste vakanties in ruzies geëindigd en had hij nu alweer enige jaren in het geheel geen behoefte meer gehad aan seksueel contact, maar deze beslissing was voor zijn gezin toch als een donderslag uit heldere hemel gekomen. Een ander is niet in het spel, alcohol drinkt hij nauwelijks en op de man af gevraagd weet hij zelf ook niet, waarom hij weg wil. ‘Het zal wel een midlife-crisis zijn’. Omdat zijn vrouw het zo graag wil, is patiënt nu hier, maar zijn besluit staat vast en met een psychiater heeft het allemaal niets te maken. Tegelijkertijd echter trillen zijn lippen, hebben zijn ogen zich met tranen gevuld en toont hij bepaald niet het beeld van de slagvaardige, initiatiefrijke zakenman. Hierop gewezen, zegt hij zich al vele jaren diep ongelukkig te voelen, de afgelopen winter zijn auto moedwillig in een slip te hebben gebracht en zich aan één stuk door beroerd te voelen, zonder dat hij dit nader kan omschrijven. ‘Mijn vader is weleens depressief geweest. Toen had hij dat ook’.

Patiënt D is een 28-jarige directiesecretaresse, ongehuwd. ‘Ik was als kind al overal bang voor, vooral voor vreemde mensen’. Thans echter mijdt zij elk gezelschap en op kantoor heeft men haar een andere werkplek toegewezen, opdat zij niet met bezoekers te maken hoeft te hebben. ‘Ik ben een paar keer naar het toilet gevlucht. Ik was stikbenauwd en viel haast flauw’. Op aanraden van haar gedragstherapeut is zij naar de psychiater gegaan. ‘De psycholoog kon niets meer voor mij doen’. Een jaar lang is er op het RIAGG een frequente en grondige behandeling geweest, maar het heeft haar niet verder geholpen. ‘Je zou er moedeloos van worden’. Een moedeloze indruk maakt mevrouw D inderdaad: in de wachtkamer staarde zij strak voor zich uit, bij het gesprek is zij zichtbaar vermoeid, zit zij onbeweeglijk in haar stoel en wrijft zij regelmatig in haar ogen. Vier jaar geleden heeft haar toenmalige vriend de relatie verbroken. ‘Daarna ben ik nooit meer de oude geworden: ik ben iedereen steeds meer uit de weg gegaan’. Haar angst voor het sociale contact is sterker geworden, naarmate zij zichzelf onzekerder, minderwaardiger en onaantrekkelijker ging voelen. ‘En ik heb ook niets meer te zeggen. Ik kan op geen enkele gedachte komen, ik sta met mijn mond vol tanden’. Van binnen is er een leegte ontstaan, niets spreekt haar nog aan.

Geen van deze vier patiënten heeft zelf bij de eerste hulpvraag ook maar iets naar voren gebracht, dat in eerste instantie aan een depressie doet denken: patiënt A heeft onbegrepen pijnen, patiënt B kan zijn werk niet meer aan, patiënt C overweegt een voor hemzelf onbegrijpelijke levensbeslissing en patiënt D durft zich bijna niet meer onder de mensen te begeven. Hun reacties op gerichte vragen en de indrukken bij observatie voldoen echter in alle gevallen aan de criteria van de DSM-III-R betreffende de ‘depressieve episode in engere zin’ en de indicatie voor antidepressieve medicatie is dan ook in alle gevallen aanwezig.

Kennelijk kan de depressieve aandoening op geheel andere wijze worden gepresenteerd dan in het leerboek staat beschreven. De patiënt herkent meestal zelf niet de grauwsluier, die zich over zijn (be)leven heeft gelegd. Kleur, geur en smaak zijn verdwenen, maar bijna altijd is dit zo geleidelijk gebeurd, dat het hem werkelijk niet is opgevallen. Laat staan, dat hij zich realiseert, dat deze grijsheid hem de lust in alle activiteit ontneemt. Hierdoor ziet hij tegen alles op, maakt elk initiatief hem gespannen, voelt hij zich constant vermoeid en reageert hij geprikkeld op welke aanspraak dan ook. Dat hij zich tegelijkertijd steeds kleiner is gaan voelen en sociale contacten is gaan ontlopen, heeft hij ook niet direct door en hij hoort ervan op, dat zijn naasten hem ‘chagrijnig’ zijn gaan vinden. Mocht echter een en ander toch in hem gaan dagen, dan is dit een pijnlijke werkelijkheid, die zolang mogelijk uit het bewustzijn moet worden geweerd. Een mens moet immers niet klagen maar dragen en waar een wil is, is een weg. Een lange culturele historie is hem daarbij voorgegaan: de apostel Paulus onderscheidde al een goddelijke en wereldse ‘tristitia’, door middeleeuwse theologen uitgewerkt in een vergiffenis verdienend verdriet enerzijds en een door zondebesef veroorzaakte melancholie anderzijds.8 Zou de patiënt de pijnlijke werkelijkheid niettemin naar buiten willen brengen, dan ontbreken hem de juiste woorden om zijn vreemde, kwellende gewaarwordingen aan te geven: ‘Het is ongrijpbaar, dokter’.

In tegenstelling tot de schaamte, schuld en onmacht bij het openbaren van depressiviteit is het verwoorden van lichamelijke klachten een tamelijk eenvoudig, cultureel geaccepteerd en sociaal belonend gebeuren. Verhoogde spierspanning en lichamelijke angstbegeleidingsverschijnselen maken onderdeel uit van het depressief syndroom. Pijnen in hoofd, spieren en gewrichten, alsmede spastisch-colonklachten en hyperventilatie kunnen zodoende in het subjectieve klachtenpatroon al snel een vooraanstaande plaats gaan innemen. Naast deze somatisatie staan de depressieve patiënt voor het uiten van zijn wanhoop nog andere ontsnappingsroutes ter beschikking. Termen als ‘midlife-crisis’ en ‘burnt-out-syndroom’, in hun oorspronkelijke, specifiek-psychologische betekenis in zekere mate valide, klinken beter dan ‘depressie’ en worden dan ook graag aangegrepen om het dysfunctioneren te verklaren. Ook is het minder erg om te vertellen, dat je nu maar eens een knoop hebt doorgehakt dan om ervoor te moeten uitkomen, dat je zo ontstemd en gespannen bent geworden, dat je een andere uitweg niet meer kon verzinnen. En als er dan tenslotte tòch iets psychisch aan de hand moet zijn, dan is een fobie nog wel aanvaardbaar: buiten de desbetreffende situaties is de patiënt toch per definitie normaal?

Dames en Heren, geheel onbegrijpelijk is het bepaald niet, dat depressieve patiënten ons artsen diagnostisch nogal eens op een dwaalspoor brengen. De consequenties zijn ernstig: geen juiste behandeling, onnodig lang lijden, voortduring van alle intermenselijke, sociale en maatschappelijke complicaties en dikwijls een volstrekt nutteloze medische overconsumptie. Wanneer moet men in de klinische praktijk nu aan een depressie denken en hoe kan men dit vermoeden bevestigen?

De mogelijke aanwezigheid van een depressief ziektebeeld dient met name overwogen te worden bij vier aanleidingen tot medische consultatie:

1. Onbegrepen lichamelijke klachten, met als voornaamste: pijnen, darmklachten, stijfheid van spieren en gewrichten, benauwdheid en duizelingen.

2. Somatisch niet te verklaren achteruitgang van het fysiek en mentaal prestatievermogen.

3. Gedragsveranderingen in discongruentie met de persoonlijkheid: conflicten, onverantwoorde levensbeslissingen, verzwakte impulsregulatie wat betreft agressiviteit, verslaving en perversies.

4. Angstsymptomen: paniekaanvallen, situatiegebonden angsten en componenten van de diffuse angststoornis (ongebonden angsten, tobberijen, motorische spanningsverschijnselen, autonome hyperactiviteit).

Het vermoeden op de aanwezigheid van een depressie kan worden bevestigd met behulp van verbale en nonverbale gegevens. Auto-anamnestisch kan men anesthesie van het gevoelsleven, vroeg in de ochtend ontwaken en spontane gewichtsveranderingen als voornaamste depressieve trias te weten komen. Hetero-anamnestisch krijgt men, al dan niet spontaan, bijna altijd dysforie, prikkelbaarheid en sociale terugtrekking te horen. In deze gevallen dient vervolgens aan de overige criteria van de DSM-III-R te worden getoetst: sombere stemming, energieverlies, daling van het zelfgevoel, concentratiestoornissen en telkens terugkerende gedachten aan de dood. Bij observatie blijkt de algemeen menselijke, prereflexieve glimlach in het contact te ontbreken. De gedachtengang vertoont veelal een obsessieve preoccupatie. Soms is er bij niet aanspreken een opvallend starende blik, soms is het stemgeluid ongewoon zacht, soms is het gebarenrepertoire minimaal.9

Voor de depressieve patiënt betekent de expliciete vaststelling van de ware aard van zijn aandoening het einde van een isolement. De dokter kent dit soort toestanden, er kan vrijelijk over schuld en schaamte worden gepraat en er zijn blijkbaar meer mensen, die zich in zo'n kale, ontzielde, onthechte en uitzichtloze wereld bevinden. Alleen daardoor al wordt een belangrijk deel van het lijden niet onnodig verlengd.