Dames en Heren,
Ziekten van het vaatstelsel kunnen zich klinisch op velerlei plaatsen uiten. Afhankelijk van de gepresenteerde klacht, die meestal een gevolg is van de orgaanafwijking die distaal van het aangetaste bloedvat ontstaan is, wordt de patiënt gezien door een specialist met specifieke expertise op het gebied van het betreffende orgaan. Omdat deze zich vaak primair richt op het oplossen van het lokale structurele probleem, blijft de onderliggende vaataandoening (meestal atherosclerose, meer zeldzaam trombose, vasculitis of vasospasme) niet zelden onderbelicht. Dat artsen die gespecialiseerd zijn in vasculaire aandoeningen of vasculaire poliklinieken kunnen bijdragen in de analyse van onderliggende problemen, willen wij illustreren met de volgende ziektegeschiedenissen.
Patiënt A, een 21-jarige vrouw, wordt elders door de vaatchirurg gezien vanwege houdings- en activiteitsafhankelijke pijn in de linker arm. Deze hoort een souffle over de linker A. subclavia. Omdat er een vermoeden is van een ‘thoracic outlet’-syndroom, wordt angiografie verricht. Deze toont…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Blaricum, december 2002,
Bij het onderschrift van het aortaboogangiogram in de klinische les van Bredie et al. (2002:2277-81) kan de volgende kanttekening worden gemaakt.
De beschrijving ‘lokale verkalkingen’, waarna alleen de kalkhoudendheid van de plaques in de rechter carotisbifurcatie vermeld wordt, wekt de suggestie dat het mogelijk zou zijn onderscheid te maken tussen wel en niet kalkhoudende plaques op een foto zoals afgebeeld. Het betreft hier echter een intra-arterieel digitaal subtractieangiogram. Daarom kan de aan- of afwezigheid van verkalkingen en zeker de uitgebreidheid daarvan niet op de afgebeelde figuur worden vastgesteld: dergelijke verkalkingen – evenals andere kalkhoudende structuren, zoals de wervelkolom – worden immers door het subtractieproces ‘weggesubtraheerd’. Zo kan op grond van de afgebeelde figuur bijvoorbeeld eventueel kalk in de plaque van de stenose van de linker carotis communis noch uitgesloten noch aangetoond worden. Daarvoor zou bestudering van de beelden vóór subtractie nodig zijn, maar ook kan men soms op gesubtraheerde beelden door pulsatieartefacten kalk in de vaatwand vermoeden. Wellicht is dat het geval niet alleen bij de rechter carotisbifurcatie, maar ook bij de aorta descendens van de afgebeelde figuur. Zo'n vermoeden kan bevestigd worden door analyse van de ongesubtraheerde beelden, met name die welke gemaakt werden vóór de contrastinjectie.
Overigens wordt in de radiologische praktijk een angiogram van de aortaboog een niet-selectief overzichtsangiogram genoemd. Pas als de kathetertip zich bevindt in één der boogtakken of verder distaal wordt van een selectief angiogram gesproken.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, december 2002,
Wij danken collega Marsman voor zijn deskundig commentaar op het onderschrift bij figuur 1 van ons artikel. De afgebeelde opname was naar onze mening het illustratiefst en maakte deel uit van een reeks, inclusief de ongesubtraheerde beelden.
(Geen onderwerp)
Tilburg, februari 2003,
Naar aanleiding van de klinische les van Bredie et al. (2002:2277-81) wil ik graag het volgende opmerken. Geschokt was ik dat de conclusie luidde dat er meer multidisciplinaire vaatteams in het leven dienen te worden geroepen om de zorg voor patiënten te verbeteren. Ik denk niet dat daar de oplossing te vinden is. Als ik naar patiënt A kijk: een vrouw van nota bene 21 jaar met een origostenose van de A. axillaris, 2 jaar later een amaurosis fugax en een stenose van de carotiden van 80 en 60% en daarna nog meerdere vaatanomalieën, zou je je als arts (van welke discipline dan ook) bezorgd moeten voelen voor deze patiënte. Zorg voelen maakt dat je regelt dat deze patiënte bij de juiste collega's terechtkomt. Het is verbazingwekkend dat deze patiënte eerst een second opinion moet aanvragen om de juiste zorg te krijgen.
Als ik vroeger een patiënt naar de longarts verwees omdat ik vermoedde dat hij of zij op basis van bestaande COPD benauwd was, maar er was geen pulmonale oorzaak, dan stuurde de longarts hem of haar naar de cardioloog om te kijken of patiënt gedecompenseerd was en niet, zoals tegenwoordig helaas veel gebeurt, ‘het bos weer in’. Dergelijk ‘koker kijken’ is ontstaan door superspecialisatie en overbelasting van ons allen. Nog meer superspecialisatie is daarvoor niet de oplossing, maar zorg voelen voor de patiënt wel.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, februari 2003,
De kwalificaties die collega Broes aan het nieuwe aandachtsgebied ‘vasculaire geneeskunde’ binnen de interne geneeskunde toedicht, kunnen wij niet onderschrijven. Het streven van de vasculaire geneeskunde is niet een superspecialisatie in engere zin, maar juist om te komen tot een betere coördinatie van aanwezige specialistische zorg rondom de patiënt. De synergistische werking die hiervan uitgaat, zal direct effect hebben op de kwaliteit van de zorg. Bij de gepresenteerde casus bleek de juiste diagnose alléén gesteld te kunnen worden na een uitvoerige evaluatie van de gegevens door alle betrokken specialisten samen. Een cardiovasculaire ziekte is geen lokale orgaanaandoening, maar manifesteert zich eigenlijk altijd in de gehele vaatboom. Dit betekent dat moet worden gestreefd naar een volledige evaluatie van de manifestatie, waarbij combinaties van verschillende onderliggende aandoeningen dienen te worden onderzocht en behandeld. De door ons voorgestelde en inmiddels succesvolle vaatteams leveren hieraan een belangrijke bijdrage. Verwijzers vanuit de eerste lijn naar zo'n vaatteam kunnen ervan uitgaan dat binnen het team adequate consultatie plaatsvindt.