De juiste instelling in borstkankerscreening*

Positionering van de mamma door nieuwe en ervaren mammografielaboranten
Onderzoek
22-10-2015
Cary van Landsveld-Verhoeven, Gerard J. den Heeten, Johanna M.H. Timmers en Mireille J.M. Broeders

Doel

Het vergelijken van de positioneringskwaliteit van mammogrammen gemaakt door nieuwe en ervaren beeldvormings- en bestralingsdeskundigen (MBB’ers) in het Nederlandse Bevolkingsonderzoek Borstkanker.

Opzet

Retrospectief onderzoek.

Methode

Nieuwe MBB’ers dienen een opleidingsprogramma met goed gevolg af te ronden voordat zij in de screeningspraktijk mogen werken. Deze opleiding bestaat uit een theoretisch en een praktisch gedeelte en wordt afgesloten met een praktijkexamen en de beoordeling van een portfolio. Daarnaast kent het screeningsprogramma een uitgebreid kwaliteitssysteem waarbij een organisatorische eenheid 3-jaarlijks wordt gevisiteerd. Tijdens de visitatie worden mammogrammen, gemaakt door ervaren MBB’ers van de gevisiteerde eenheid, beoordeeld op criteria die de positionering van de mamma betreffen. In deze retrospectieve studie werden 13.520 portfolio-beelden – gemaakt door nieuwe MBB’ers – en 14.896 visitatie-beelden – gemaakt door ervaren MBB’ers – beoordeeld op vooraf vastgestelde kwaliteitscriteria zoals de afbeelding van de M. pectoralis.

Resultaten

De kwaliteit van de mammapositionering door nieuwe MMB’ers was significant beter dan die door ervaren MBB’ers (97 vs. 86% adequate opnamen in craniocaudale richting (p < 0,01) en 92 vs. 84% adequate opnamen in mediolateraal-oblique richting (p < 0,01)). Nieuwe MBB’ers scoorden beter op de meeste criteria voor craniocaudale opnamen, maar hadden meer moeite met bijvoorbeeld het afbeelden van de borst-buikovergang bij opnamen in mediolateraal-oblique richting dan ervaren MBB’ers. Overal het geheel genomen waren mammogrammen door nieuwe MBB’ers vaker adequaat omdat zij minder ernstige fouten maakten.

Conclusie

Nieuwe MBB’ers toonden een kwalitatief betere positioneringstechniek dan ervaren MBB’ers. Dit laat de noodzaak zien van continue monitoring en feedback in het Bevolkingsonderzoek Borstkanker om de kwaliteit van de screeningsmammografie hoog te houden.

Inleiding

Een van de belangrijkste voorwaarden voor een succesvol bevolkingsonderzoek naar borstkanker is een hoge kwaliteit van de mammografie. Dit zorgt ervoor dat de screeningsradiologen subtiele afwijkingen op het mammogram kunnen zien, waardoor tumoren vroegtijdig worden gedetecteerd. De mammogrammen dienen dan ook aan hoge kwaliteitseisen te voldoen. Zo is accurate positionering van de borst van cruciaal belang om een uniform en reproduceerbaar mammogram te verkrijgen.1

Het belang van een goed kwaliteitsprogramma wordt wereldwijd erkend.2-5 Zo ook in Nederland, waar het Landelijk Referentiecentrum voor Bevolkingsonderzoek (LRCB) verantwoordelijk is voor de kwaliteitsborging en optimalisatie van – onder andere – het Bevolkingsonderzoek Borstkanker. Dit gebeurt door professionals en apparatuur periodiek te monitoren middels visitaties en door kwaliteitscontrolemetingen uit te voeren op alle beeldvormende systemen. Ook verzorgt het LRCB opleidingen en nascholingsactiviteiten voor screeningsradiologen en medisch beeldvormings- en bestralingsdeskundigen (MBB’ers).

Er is nog niet eerder onderzoek gedaan naar de waarde van nascholingsactiviteiten die gericht zijn op het behouden en verbeteren van de individuele techniek om de mamma correct te positioneren. In deze retrospectieve studie vergeleken wij de positionering van de mamma op mammogrammen die waren gemaakt door nieuwe MBB’ers met die op mammogrammen gemaakt door ervaren MBB’ers.

Methode

Het Bevolkingsonderzoek Borstkanker

Meer dan 2 miljoen vrouwen van 50-75 jaar nemen iedere 2 jaar deel aan het landelijke Bevolkingsonderzoek Borstkanker. Het screeningsonderzoek bestaat uit het maken van een screeningsmammogram. De mammogrammen worden vervolgens beoordeeld door 2 gekwalificeerde screeningsradiologen die overeenstemming dienen te bereiken over de vraag of verwijzing voor nader onderzoek noodzakelijk is. Bij een negatief screeningsmammogram krijgt de deelneemster na 2 jaar opnieuw een uitnodiging voor een volgend screeningsonderzoek. Bij een positief screeningsmammogram krijgt zij een verwijzing voor nader onderzoek. Dat nadere onderzoek wordt meestal uitgevoerd bij een multidisciplinaire mammapoli van een ziekenhuis.6

Scholingsactiviteiten voor MBB’ers

Het maken van screeningsmammogrammen wordt gezien als een specialisatie. Voordat nieuwe MBB’ers in de screeningspraktijk aan het werk mogen, moeten zij een opleidingsprogramma met goed gevolg afgerond hebben. Dit programma omvat een theoriegedeelte (4 dagen) en een praktijkgedeelte (6 weken). Onderwerpen die aan bod komen zijn onder andere: fysisch-technische aspecten van mammografie, de correlatie tussen radiologische beelden en de bijbehorende pathologie, behandeling van borstkanker, bejegening en de positionering van de mamma bij de opnamen. Het praktijkonderwijs wordt verzorgd door de screeningsorganisaties zelf. De opleidingsperiode wordt afgesloten met een examen bij het LRCB. Hierbij worden de portfolio’s beoordeeld, waarna de MMB’ers een praktijkexamen afleggen. Voor ervaren MBB’ers worden verder diverse nascholingsactiviteiten georganiseerd.

Beoordeling van de mammogrammen

Naast de hierboven beschreven scholingsactiviteiten maken alle MBB’ers deel uit van een team dat 3-jaarlijks een LRCB-audit ondergaat.2 Tijdens deze audits beoordeelt de referentlaborant van het LRCB de kwaliteit van het betreffende team (ongeveer 140 mammogrammen per screeningseenheid) aan de hand van vooraf gedefinieerde criteria voor de positionering van de mamma, zoals het afbeelden van plooien –wat ongewenst is –, voldoende afgebeeld zijn van de M. pectoralis en de mediale en laterale zijde van de mamma, symmetrie, of de tepel in het midden en in profiel is afgebeeld, en of een aanvullende opname is geïndiceerd.

Een opname kan adequaat of inadequaat zijn. Een adequate opname is acceptabel voor beoordeling, maar hoeft niet per se perfect te zijn (figuur 1 en 2). Dezelfde criteria worden gehanteerd voor de beoordeling van de portfolio’s. Wij verzamelden gegevens uit de portfolio’s van nieuwe MBB’ers (ingeleverd in de periode januari 2011-juni 2013) en uit audits van ervaren MBB’ers (uitgevoerd in de periode juni 2010-juni 2013).

Data analyse

De Pearson-χ2-toets werd gebruikt om een mogelijk verband aan te tonen tussen de ervaring van MBB’ers (nieuw vs. ervaren) en de kwaliteit van de positionering (adequaat vs. inadequaat). Een p-waarde van < 0,05 bij tweezijdige toetsing werd beschouwd als statistisch significant.

Resultaten

Gedurende de studieperiode rondden 71 nieuwe MBB’ers de opleiding af (gemiddelde leeftijd: 46 jaar; SD: 11). Van deze nieuwe MBB’ers werden 6441 craniocaudale (CC) opnamen en 7,079 mediolateraal-oblique (MLO) opnamen beoordeeld. Tevens werd de positioneringskwaliteit van 482 ervaren MBB’ers beoordeeld (gemiddelde leeftijd: 56 jaar; SD: 8); deze personen hadden gemiddeld 15 jaar (SD: 6) in de screening gewerkt. Van deze ervaren MBB’ers werden 13.678 CC-opnamen en 14.896 MLO-opnamen beoordeeld.

De kwaliteit van de positionering was significant beter bij mammogrammen door nieuwe MBB’ers dan door ervaren MBB’ers. Bij nieuwe MBB’ers was 97% van de CC-opnamen adequaat, versus 86% bij de ervaren MBB’ers (p < 0,01; tabel 1). Van de MLO-opnamen was 92% adequaat bij de nieuwe MBB’ers, versus 84% bij de ervaren MBB’ers (p < 0,01; tabel 2).

Nieuwe MBB’ers scoorden beter op de meeste CC-criteria (zie tabel 1). Op de mammogrammen die zij hadden gemaakt waren bijvoorbeeld minder plooien zien (10% van de opnamen was inadequaat als gevolg van plooien, vs. 16% bij ervaren MBB’ers; p < 0,01). Daarentegen hadden nieuwe MBB’ers meer moeite met de MLO-opnamen (zie tabel 2), zoals te zien aan het afbeelden van de borst-buikovergang (38% inadequaat, vs. 34% inadequaat bij ervaren MBB’ers; p < 0,01). Mammogrammen van nieuwe MBB’ers werden vaker als adequaat beoordeeld omdat de gemaakte fouten minder ernstig waren (zie figuur 1 en 2).

Beschouwing

MBB’ers vervullen een belangrijke rol in het Nederlandse Bevolkingsonderzoek Borstkanker. Om vroege detectie van borstkanker mogelijk te maken moeten screeningsmammogrammen voldoen aan hoge kwaliteitseisen. Daarom is er in Nederland een uitgebreide opleiding voor nieuwe MBB’ers die gaan meewerken aan het bevolkingsonderzoek, waarbij de aandacht vooral uit gaat naar individuele techniek voor de positionering van de mamma. In deze retrospectieve studie vergeleken wij de kwaliteit van de positionering door nieuwe MBB’ers met die van ervaren MBB’ers.

Nieuwe MBB’ers maakten mammogrammen die over het geheel genomen van een significant betere kwaliteit waren dan mammogrammen gemaakt door ervaren MBB’ers (zie de tabellen 1 en 2). Dit wordt met name verklaard doordat ervaren MBB’ers ernstigere fouten maakten, zoals het projecteren van plooien op het beeld of het onvoldoende afbeelden van de M. pectoralis.

Deze verschillen zijn mogelijk te wijten aan het feit dat ervaren MBB’ers een vol dagprogramma hebben en daardoor minder tijd hebben per screeningsonderzoek. Ook is het mogelijk dat nieuwe MBB’ers op den duur de vaardigheden kopiëren van hun ervaren collega’s. Er is niet eerder onderzoek verricht waarin specifiek werd gekeken naar de waarde van initiële training en nascholing op de kwaliteit van de positioneringstechniek van MBB’ers. Wel is er een studie – weliswaar gericht op een andere vakspecialisatie, namelijk computertomografie – die liet zien dat persoonlijke feedback tijdens visitaties de werkhouding van MBB’ers kan beïnvloeden en dat de MBB’ers daardoor meer gemotiveerd waren om hun vaardigheden te verbeteren.7 Dit pleit vóór introductie van periodieke terugkoppeling in het nascholingsprogramma.

Aan de andere kant liet een Cochrane-review uit 2012 weinig tot geen effect zien van visitaties op de professionele vaardigheden.8 De auteurs daarvan adviseren wel om duidelijke normen en streefwaarden te formuleren en stellen dat visitaties het effectiefst lijken bij professionals die onder de maat presteren.8 Dit zou voor de Nederlandse situatie betekenen dat de meeste winst te halen valt in de groep ervaren MBB’ers. De nieuwe groep heeft recent de opleiding afgerond waarmee zij voldoen aan de hoge kwaliteitsnorm die worden gesteld aan het screeningsprogramma. Overigens voldoen de ervaren MBB’ers gemiddeld nog steeds ruimschoots aan de gestelde ondergrens van 80% adequate opnamen. De streefwaarde in Nederland is 90% adequate opnamen.

Een sterk punt van onze studie is dat deze is uitgevoerd in de dagelijkse screeningspraktijk en niet in een laboratoriumsetting. Tevens zijn de beelden beoordeeld door 1 persoon, waardoor er geen interbeoordelaarsvariatie is. Er zijn andere scoringssystemen, zoals de 4-puntsschaal PGMI (‘PGMI’ staat voor ‘perfect, good, moderate, inadequate’).9 Wij hebben ervoor gekozen de resultaten te dichotomiseren en te scoren volgens vooraf vastgestelde criteria. Dit kan mogelijk hebben geleid tot een verlies aan informatie. Wij konden de resultaten niet op individueel niveau laten zien, omdat de MBB’ers alleen op groepsniveau feedback van het LRCB ontvangen.

Conclusie

Deze studie is de eerste evaluatie van de kwaliteit van de positionering van de mamma op screeningsmammogrammen door nieuwe en ervaren MBB’ers. De conclusie is dat nieuwe MBB’ers mammogrammen van gemiddeld betere kwaliteit maken dan ervaren MBB’ers. Ondanks de periodieke nascholingsactiviteiten gaat de kwaliteit van de positionering van de mamma op de mammogrammen achteruit. Deze resultaten pleiten vóór de introductie van individuele doelstellingen, continue monitoring en zo nodig aanvullende training om de positioneringskwaliteit van de screeningsmammogrammen op het vereiste hoge niveau te houden.

Literatuur

  1. Rauscher GH, Conant EF, Khan JA, Berbaum ML. Mammogram image quality as a potential contributor to disparities in breast cancer stage at diagnosis: an observational study. BMC Cancer. 2013;13:208. doi:10.1186/1471-2407-13-208. Medline

  2. Geertse TD, Holland R, Timmers JMH, et al. Value of audits in breast cancer screening quality assurance programmes. Eur Radiol. 2015; 23 april (epub). doi:10.1007/s00330-015-3744-xMedline

  3. Klabunde C, Bouchard F, Taplin S, Scharpantgen A, Ballard-Barbash R; International Breast Cancer Screening Network (IBSN). Quality assurance for screening mammography: an international comparison. J Epidemiol Community Health. 2001;55:204-12. doi:10.1136/jech.55.3.204. Medline

  4. Thierens H, Bosmans HB, Buls N, et al. Typetesting of physical characteristics of digital mammography systems for screening within the Flemish breast cancer screening programme. Eur J Radiol. 2013;70:539-48. Medline

  5. European Guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4e ed, supplements. Luxemburg: Office for Official Publications of the European Union; 2013.

  6. Nationaal Borstkanker Overleg Nederland. Richtlijn Mammacarcinoom. Amsterdam/Utrecht: NABON/IKNL; 2012.

  7. Miglioretti DL, Zhang Y, Johnson E, et al. Personalized technologist dose audit feedback for reducing patient radiation exposure from CT. J Am Coll Radiol. 2014;11:300-8. Medline

  8. Ivers N, Jamtvedt G, Flottorp S, et al. Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012;6:CD000259. doi:10.1002/14651858 Medline.

  9. Perry N, Broeders M. de wolf C, Tornberg S, Holland R, von Karsa L. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4e ed. Luxemburg: Office for Official Publications of the European Communities; 2006.