De invloed van de formulering van informatie over bijwerkingen op interpretaties door patiënten en op gemelde bijwerkingen

Onderzoek
H. Pander Maat
R. Klaassen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:424-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Nagaan of (niet-inhoudelijke) veranderingen in de informatie over bijwerkingen in een patiëntenbijsluiter gevolgen hebben voor het interpreteren en onthouden van deze informatie door patiënten en voor het aantal gerapporteerde bijwerkingen.

Opzet

Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

Plaats

Utrecht.

Methode

In een veldexperiment werden, behalve de originele versie van de bijsluiter van diclofenac, gerandomiseerd ook twee alternatieve versies getest bij respectievelijk 33, 30 en 34 patiënten. In versie 2 werden lagere frequentieaanduidingen bij de bijwerkingen gebruikt (bijvoorbeeld: ‘soms’ werd vervangen door ‘zelden’), en in versie 3 werd een korte inleiding toegevoegd met algemene informatie over bijwerkingen.

Resultaten

De schattingen door patiënten van bijwerkingsfrequenties liepen enorm uiteen. Ook lage en verlaagde frequentieaanduidingen werden nog met te hoge frequenties geassocieerd. De versie met lagere frequentieaanduidingen verlaagde niet alleen de frequentieschattingen, maar zorgde er ook voor dat minder bijwerkingen uit de tekst onthouden werden en dat minder bijwerkingen uit de tekst werden gerapporteerd als feitelijke klacht. De inleiding had als enig effect dat frequenties van de bijwerkingen lager geschat werden.

Conclusie

Informatie over bijwerkingen met een hoger opgegeven frequentie wordt aandachtiger gelezen. Een discussie is wenselijk over de voor- en nadelen van getalsmatige frequentieaanduidingen of eventueel aanduidingen van frequentie-intervallen.

Inleiding

Inleiding

Ten aanzien van informatie over bijwerkingen die opgenomen is in bijsluiters worden regelmatig twee mogelijke communicatieproblemen genoemd. Ten eerste wordt gevreesd dat deze informatie de patiënt zo afschrikt dat hij besluit het geneesmiddel niet of minder te gebruiken. Dit effect is niet overtuigend aangetoond. Wel is gebleken dat het begrijpelijker maken van de bijwerkingsinformatie in bijsluiters ertoe kan leiden dat de oordelen over de kosten en de baten van het middel minder gunstig worden.1

Een tweede mogelijk probleem is de vrees dat informatie over bijwerkingen ertoe kan leiden dat patiënten meer bijwerkingen gaan rapporteren. Dit is tot op zekere hoogte aangetoond.1-5

Ons onderzoek gaat over twee mogelijke misverstanden die kunnen bijdragen aan de twee problemen die net genoemd zijn. Ten eerste ontbreekt het patiënten die de bijsluiter lezen wellicht aan kennis over het verschijnsel bijwerkingen. Zo realiseren zij zich misschien niet dat bijna ieder geneesmiddel bijwerkingen heeft, maar dat dit niet betekent dat er geen hoofdwerking is. Een korte inleiding van de bijsluiter met algemene informatie over het verschijnsel bijwerking kan daarom wenselijk zijn.

Een tweede probleem in de bijwerkingsinformatie betreft de aanduiding van de frequentie van de bijwerking. Informatie daarover is nodig, niet alleen om de indruk te vermijden dat alle bijwerkingen even veel voorkomen, maar ook om de zelfdiagnose te vergemakkelijken: als iemand weet dat de bijwerking hoofdpijn vaak voorkomt, zal hij de kans dat zijn hoofdpijn een bijwerking is terecht groter achten dan wanneer hij weet dat hoofdpijn slechts zelden voorkomt.

Frequenties van bijwerkingen worden meestal gegeven in de vorm van verbale frequentieaanduidingen zoals ‘regelmatig’ en ‘soms’. Het is bekend dat deze frequentieaanduidingen zeer verschillend geïnterpreteerd worden door medici.67 Wellicht geldt dat ook voor patiënten.

Ons onderzoek vond plaats in samenwerking met de stichting Health Base, die een bestand van 7000 geneesmiddelenfolders beheert. Deze teksten worden in een aantal Nederlandse apotheken meegegeven aan patiënten (naast de fabrikantenbijsluiter). In het Health Base-bestand wordt een vaste regel gevolgd bij het kiezen van frequentieaanduidingen: voor frequenties 10 ‘regelmatig’. In een vooronderzoek bleek echter dat patiënten de frequenties hoger schatten dan bedoeld. Zo was het gemiddeld geschatte percentage voor ‘zelden’ 6,1 (mediaan: 5; SD: 6,7), voor ‘soms’ 18,4 (15; 14,0) en voor ‘regelmatig’ 65,5 (70; 22,0). Het is uiteraard niet wenselijk dat patiënten de bijwerkingsfrequenties systematisch hoger schatten dan bedoeld is. Wellicht dienen daarom ‘lagere’ frequentieaanduidingen te worden gekozen.

Het doel van ons onderzoek was in een veldonderzoek het effect na te gaan van de twee veranderingen in de bijwerkingsinformatie die net gesuggereerd werden: het toevoegen van een algemene inleiding en het gebruiken van lagere frequentieaanduidingen. Het ging hierbij om mogelijke veranderingen in de schattingen door de patiënten van de frequentie van bijwerkingen, in de oordelen over het geneesmiddel, in het onthouden van gelezen bijwerkingen en in het rapporteren van gelezen bijwerkingen als klacht.

Methode

Tekstversies

In het onderzoek werden drie tekstversies gebruikt. Versie 1 was de originele bijwerkingspassage uit de Health Base-informatiefolder over Diclofenac (werkzaam bestanddeel: diclofenac), die als volgt luidde:

bijwerkingen: Regelmatig: maagdarmklachten. Soms: hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid en slapeloosheid. Een zwarte, teerachtige, zeer onwelriekende ontlasting duidt op bloedverlies uit maag of darm. Staak dan het gebruik en waarschuw de arts.

In versie 2, een versie met lagere frequentieaanduidingen, werd ‘regelmatig’ vervangen door ‘soms’, ‘soms’ door ‘zelden’ en werd verder aan de mededeling over de zwarte ontlasting de frequentieaanduiding ‘zeer zelden’ toegevoegd.

In versie 3 werd aan de originele bijwerkingspassage de volgende inleiding toegevoegd:

bijwerkingen: Naast de gewenste werking kan een geneesmiddel ook bijwerkingen hebben. Dit betekent echter niet dat uw medicijn slecht of onbetrouwbaar is. Ook als er bijwerkingen optreden, behoudt het geneesmiddel zijn werking. Bijwerkingen komen niet altijd en niet bij iedereen voor. De meeste zijn ongevaarlijk en voorbijgaand van aard. Als bijwerkingen u echter te veel last bezorgen, overleg dan met uw arts.

Patiënten en uitvoering van het onderzoek

Drie apotheken die het Health Base-tekstenbestand gebruikten om daaruit bijsluiterteksten aan hun patiënten mee te geven, werkten mee aan het onderzoek. Gedurende 4 weken werden aan alle patiënten die het middel voor het eerst gebruikten, afwisselend verschillende versies van de patiëntenbijsluiter uitgedeeld (naast de bijsluiter afkomstig van de fabrikant, zoals de patiënt gewend was). De patiënten werd door de apothekersassistent gevraagd of men bereid was mee te werken aan een telefonisch onderzoek naar de patiëntenbijsluiter. Uiteindelijk werkten 97 patiënten mee aan het onderzoek. De drie versies werden gelezen door respectievelijk 33, 30 en 34 patiënten. De drie groepen verschilden niet in geslacht, leeftijd of opleidingsniveau. De proefpersonen werden 2 tot 6 dagen na uitgifte van het middel telefonisch geïnterviewd.

Resultaten

Oordeel over het geneesmiddel

In het navolgende gedeelte worden de onderzoeksvragen en de resultaten tezamen gerapporteerd. De eerste hypothese was dat patiënten die versie 2 (met lage frequentieaanduidingen) en versie 3 (met inleiding) hadden gelezen, positiever zouden oordelen over het geneesmiddel dan die met de originele versie 1. Op dit punt waren er geen verschillen tussen de verschillende groepen, noch wat betreft de tevredenheid over de werkzaamheid van het middel, noch wat betreft de oordelen over de veiligheid en de kostenbatenverhouding ervan. Versie 1 leidde evenmin tot lagere therapietrouw. Bij de onderzochte patiënten was de therapietrouw toch al nagenoeg 100.

Het onthouden van bijwerkingen

Een andere vraag was of het gebruik van verschillende versies zou leiden tot verschillen in het onthouden van de genoemde bijwerkingen bij de patiënten. Verwacht werd dat patiënten met versie 1 de genoemde bijwerkingen beter zouden onthouden dan die met versie 2, omdat informatie over bijwerkingen waarvan opgegeven wordt dat de frequentie hoog is waarschijnlijk met meer aandacht worden gelezen. Van de zes genoemde bijwerkingen reproduceerden patiënten met versie 1 er gemiddeld 1,91 correct (SD: 1,10), patiënten met versie 2 daarentegen 0,97 (0,77). Dit verschil was significant (p

Rapporteren van eigen bijwerkingen

De derde onderzoeksvraag betrof de mate waarin de patiënten die de verschillende versies hadden daadwerkelijk bijwerkingen rapporteerden. Verwacht werd dat patiënten met versie 1 meer bijwerkingen zouden rapporteren dan die met versie 2, doordat het vermelden van een bijwerking met een relatief hoge frequentie eerder zal leiden tot een ‘zelfdiagnose’ van de betreffende bijwerking.

Van de 97 proefpersonen rapporteerde 20,6 klachten die zij toeschreven aan de diclofenac; 15,4 rapporteerde een of twee van de klachten die in de bijsluiter als bijwerking genoemd werden. Bij het toetsen van de hypothese werd uitgegaan van de laatstgenoemde rapportages. Tabel 1 bevat de aantallen patiënten in de verschillende groepen die geen, een of twee bijwerkingen rapporteerden. Het verschil tussen patiënten met versie 1 en 2 was significant (p

Interpretatie door patiënten van frequentieaanduidingen

Ten slotte waren wij geïnteresseerd in de interpretaties van de gelezen frequentieaanduidingen. Ten eerste waren die nodig om te controleren of de manipulatie van de aanduidingen inderdaad tot lagere frequentieschattingen leidde. Daarnaast wilden wij weten of de in versie 3 toegevoegde inleiding effect had op de interpretatie van de aanduidingen. De patiënten werd daarom aan het eind van het interview gevraagd om interpretaties van de frequentieaanduidingen die in hun tekstversie voorkwamen. Patiënten met versie 1 en 3 schatten zodoende de frequentie van ‘regelmatig’ ten aanzien van maag- en darmklachten en van ‘soms’ ten aanzien van hoofdpijn. Patiënten met versie 2 schatten de frequentie van ‘soms’ voor maag- en darmklachten, ‘zelden’ voor hoofdpijn en ‘zeer zelden’ voor zwarte ontlasting. De schattingen staan in tabel 2.

Het vervangen van de aanduiding ‘regelmatig’ door ‘soms’ verlaagde inderdaad de frequentieschattingen van maag- en darmklachten (p

De schatting voor ‘regelmatig’ in versie 3 (de tekst met inleiding) was lager dan die in versie 1 (p

Beschouwing

De belangrijkste resultaten van dit onderzoek zijn:

– Patiënten associeerden de frequentieaanduidingen in bijwerkingsinformatie met hogere frequenties dan bedoeld is. Het terugbrengen van de geschatte frequenties onder de 10 bleek moeilijk, terwijl het reduceren tot onder de 1 vrijwel onmogelijk was. Daarnaast waren de individuele verschillen in de interpretatie van frequentieaanduidingen bijzonder groot.

– Het toevoegen van een inleiding met algemene informatie over bijwerkingen aan een bijsluitertekst verlaagde de frequentieschattingen. De inleiding had geen effect op oordelen over het middel, op het onthouden van bijwerkingen en op het rapporteren daarvan.

– Het verlagen van frequentieaanduidingen in een passage over bijwerkingen in een bijsluitertekst verminderde het aantal onthouden bijwerkingen en het aantal gerapporteerde bijwerkingen. Het had in ons onderzoek geen invloed op oordelen over de veiligheid en de effectiviteit van diclofenac.

Het eerstgenoemde resultaat komt overeen met dat van eerdere onderzoeken naar de interpretaties van frequentieaanduidingen onder medici. Gezien de vaagheid die inherent is aan verbale frequentieaanduidingen, valt wellicht de mogelijkheid van getalsmatige aanduidingen te overwegen. Ook wanneer men zich beperkt tot frequentie-intervallen (bijvoorbeeld ‘bij 10 tot 40 van de patiënten doet zich bijwerking X voor’), levert dit een grotere precisie op dan met verbale middelen bereikt wordt. Natuurlijk stellen dergelijke aanduidingen hoge eisen aan de betrouwbaarheid van de gegevens omtrent bijwerkingsfrequenties. Wanneer die eisen onhaalbaar zijn, zou dat echter ook het gebruik van verbale frequentieaanduidingen onmogelijk moeten maken: zonder een bepaalde getalsmatige norm is het kiezen van frequentieaanduidingen zoals ‘soms’ en ‘regelmatig’ onmogelijk. Hoe dan ook, verdere discussie over de voor- en nadelen van verbale en getalsmatige kansinformatie is wenselijk.

Wat het toevoegen van een inleiding betreft, gaf dit onderzoek geen duidelijkheid over de effecten van de inleiding. Dat toevoeging daarvan de frequentieschattingen verlaagde, moet waarschijnlijk worden verklaard doordat interpretaties van frequentieaanduidingen afhankelijk zijn van de verwachtingen die lezers hebben ten aanzien van de ‘normale’ frequentie van een bepaalde gebeurtenis, welk verschijnsel in de cognitieve psychologie bekend staat als het ‘base rate effect’.8 Aangezien de inleiding deze verwachtingen bijstelt, veranderen ook de interpretaties.

Wat het ‘verlagen’ van de frequentieaanduidingen betreft: lagere frequentieaanduidingen zorgden ervoor dat bijwerkingen minder goed onthouden werden, terwijl de frequentieaanduidingen zelf niet onthouden werden. Deze resultaten suggereren dat informatie over bijwerkingen met hogere frequentieaanduidingen meer aandacht krijgt tijdens het lezen, wat leidt tot beter onthouden van die bijwerkingen.

Eerdere onderzoeken lieten zien dat het toevoegen van informatie over bijwerkingen invloed heeft op het aantal bijwerkingen dat gerapporteerd wordt.1-5 Het opmerkelijke resultaat van dit onderzoek was dat een vrij subtiele verandering in de formulering van bijwerkingsinformatie een soortgelijk effect kan hebben. Waarschijnlijk moet ook dit effect verklaard worden uit het beter onthouden van frequentere bijwerkingen, waarbij twee scenario's denkbaar zijn. De eerste mogelijkheid is dat bij het beter onthouden van een bijwerking uit de tekst de kans groter wordt dat een klacht, ervaren na het gebruik, als bijwerking wordt gezien. De tweede mogelijkheid is dat het beter onthouden van de bijwerking ervoor zorgt dat patiënten alerter zijn op de betreffende klachten en deze daardoor eerder waarnemen. De resultaten van dit onderzoek maakten geen keuze tussen beide verklaringen mogelijk, omdat alleen gevraagd werd naar klachten die werden toegeschreven aan het geneesmiddelgebruik en niet naar andere klachten.

Wij danken D.P.Bruring en H.Woolschrijn, apothekers, stichting Health Base, en aan M.A.J.van Unnik, apotheker in Breda, C.E.Dijksterhuis, apotheker in Kampen, en T.Schalekamp, apotheker in Utrecht.

Literatuur
  1. Haecht CHM van, Stichele RH vander, Backer G de, BogaertMG. Impact of patient package inserts on patients‘ satisfaction,adverse drug reaction and riks perception: the case of NSAIDs forposttraumatic pain relief. Patient Education and Counselling 1991;17:205-15.

  2. Haecht CHM van, Stichele RH vander, Bogaert MG. Packageinserts for antihypertensive drugs: use by the patients and impact on adversedrug reactions. Eur J Clin Pharmacol 1990;39:551-4.

  3. Morris LA, Kanouse DE. Informing patients about drug sideeffects. J Behav Med 1982;5:363-73.

  4. Gelmers HJ. Invloed bijsluiter op ongewenste bijwerkingen.De keerzijde van informatie. Med Contact 1983;38:607-8.

  5. Myers M, Cairns J, Singer J. The consent form as apossible cause of side effects. Clin Pharmacol Ther 1987;42:250-3.

  6. Toogood JH. What do we mean by ‘usually’?letter. Lancet 1980;i:1094.

  7. Eekhof JAH, Mol SSL, Pielage JC. Is doorgaans vaker dandikwijls; of hoe vaak is soms? NedTijdschr Geneeskd 1992;136:41-2.

  8. Wallsten TS, Fillenbaum S, Cox JA. Base rate effects onthe interpretation of probability and frequency expressions. Journal ofMemory and Language 1986;25:571-87.

Auteursinformatie

Universiteit Utrecht, Instituut Nederlands, Trans 10, 3512 JK Utrecht.

Dr.H.Pander Maat, neerlandicus.

Universiteit Twente, afd. Toegepaste Taalkunde, Enschede.

R.Klaassen, assistent in opleiding.

Contact dr.H.Pander Maat

Gerelateerde artikelen

Reacties

P.L.M.
Kerkhof

Utrecht, maart 1996,

In hun artikel rapporteren Pander Maat en Klaassen over hun onderzoek naar de formulering en interpretatie van bijwerkingsfrequenties zoals vermeld in bijsluiters van geneesmiddelen (1996;424-7). De auteurs concluderen onder andere dat een discussie wenselijk is aangaande de voor- en nadelen van getalsmatige frequentieaanduidingen.

In diverse onderzoeken is aangetoond dat semi-kwantitatieve termen zoals ‘altijd’, ‘frequent’ en ‘zelden’ met een getalsmatige waarde kunnen worden geïdentificeerd. Wij wezen reeds op een verschuiving van zo'n 10% bij het Nederlandse onderzoek betreffende interpretatie versus het Angelsaksische. Bijvoorbeeld: ‘almost never’ bij Kong et al. is gemiddeld 2%,1 maar ‘bijna nooit’ bij Eekhof et al. is 12%.2 Destijds merkten wij in dit verband op dat zuivere communicatie een correcte interpretatie van semi-kwantitatieve expressies vereist.3

De auteurs analyseerden de criteria van de stichting Health Base, dat wil zeggen de aanduidingen ‘zelden’, ‘soms’ en ‘regelmatig’. De term ‘regelmatig’ levert een probleem op, omdat de interpretatie enerzijds verwijst naar > 10% (in de tekst van de apothekers), terwijl anderzijds in een vooronderzoek een gemiddelde van 65,5% (SD 22,0) werd gevonden bij interpretatie door de patiënten. De basis van het probleem wortelt stellig in het feit dat de aanduiding ‘regelmatig’ geen frequentie weergeeft. Van Dale noemt in een voorbeeld ‘regelmatig ter kerke gaan’. Uit de kliniek kennen wij de omschrijving ‘een regelmatige hartslag’, waarmee wij aangeven dat er geen sprake is van een aritmie; maar over het aanwezig zijn van een bradycardie dan wel een tachycardie wordt daarmee geen wezenlijke uitspraak gedaan.

Wij concluderen op taalkundige gronden dat de term ‘regelmatig’ niet thuishoort in het rijtje ‘soms, zelden, zeer zelden’. Deze constatering verklaart dat de lezer zich (terecht) geen voorstelling kan maken van de ‘frequentie-inhoud’ van de term ‘regelmatig’. De discussie over interpretatie is daarmee gereduceerd tot het streven naar een correct hanteren van de taal. Derhalve dient het bezigen van de betreffende term als indicator voor frequentie in bijsluiters en ook elders te worden ontraden.

P.L.M. Kerkhof
J.J. Duivenvoorden
A.A. Stokhof
Literatuur
  1. Kong AM, Barnett GO, Mosteller F, Youtz C. How medical professionals evaluate expressions of probability. N Engl J Med 1986; 315:740-4.

  2. Eekhof JAH, Mol SSL, Pielage JC. Is doorgaans vaker dan dikwijls; of hoe vaak is soms? [LITREF JAARGANG="1992" PAGINA="41-2"]Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:41-2.[/LITREF]

  3. Kerkhof PLM. Woordenboek der geneeskunde N/E & E/N. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1993.