De incidentie van herpes neonatorum in Nederland
Open

Onderzoek
22-09-2000
M.A. Gaytant, E.A.P. Steegers, P.L.M. van Cromvoirt, B.A. Semmekrot en J.M.D. Galama

Doel.

Onderzoek naar de incidentie van herpes neonatorum in Nederland in de periode 1992-1998.

Opzet.

Inventariserende enquête.

Methoden.

Aan alle virologische laboratoria in Nederland werd een vragenlijst gestuurd over het aantal gemelde gevallen van herpes neonatorum in de periode 1992-1998 en het virustype (herpes-simplexvirus (HSV) type 1 of 2). Aan de afdelingen gynaecologie van alle academische ziekenhuizen en een aselecte helft van de algemene ziekenhuizen werd een vragenlijst gestuurd over het aantal sectio's dat per jaar werd verricht ter preventie van herpes neonatorum en het aantal zwangere vrouwen dat gezien werd met herpes genitalis. Aan de afdelingen kindergeneeskunde van dezelfde ziekenhuizen werd gevraagd naar het aantal en eventuele type virologisch bewezen gevallen van herpes neonatorum en de mogelijke wijze van besmetting. Op grond van de verkregen gegevens werd een schatting voor het hele land gemaakt.

Resultaten.

De incidentie van herpes neonatorum in Nederland in de periode 1992-1998 was 4,7 per jaar (2,4 per 100.000 levendgeborenen). In 73 van de gevallen was de verwekker HSV-1, in 9 HSV-2 en in 18 was het type niet vermeld. De incidentie van herpes genitalis was onder zwangere vrouwen gestegen, maar overeenkomstig de consensus, werden er vrijwel geen sectio's meer verricht ter preventie van herpes neonatorum (2 per jaar).

Conclusie.

De incidentie van herpes neonatorum nam in de onderzochte periode niet toe in Nederland. HSV-2 speelde als verwekker van herpes neonatorum een ondergeschikte rol.

Inleiding

Herpes neonatorum is een infectie van de pasgeborene met het herpes-simplexvirus (HSV). Hierbij zijn 3 vormen te onderscheiden: een relatief goedaardig verlopende infectie die beperkt blijft tot huid en slijmvliezen, een infectie van het centrale zenuwstelsel met een aanzienlijk ongunstiger prognose en een gegeneraliseerde vorm met een slechte prognose.1 Bij de laatste vorm is de sterfte hoog (ongeveer 70) en de kans op restverschijnselen bij overleven aanzienlijk.

Het kind kan tijdens de baring besmet worden met een genitaal gelokaliseerd HSV (meestal gaat het dan om HSV type 2). Echter, besmetting kan ook na de geboorte plaatsvinden door contact met een niet-genitaal gelokaliseerd HSV (bijvoorbeeld herpes labialis, die voornamelijk door HSV-1 wordt veroorzaakt). Het risico blijkt veruit het grootst te zijn als de moeder in de laatste weken van de zwangerschap een primaire HSV-infectie doormaakt en het kind besmet wordt terwijl maternale antistoffen nog ontbreken.2 Dergelijke primaire infecties zijn anamnestisch niet te voorzien en daardoor moeilijk te voorkomen.

De preventie van herpes neonatorum richt zich in hoofdzaak op het voorkómen van besmetting en verder op voorzorgsmaatregelen tijdens manifeste herpes.3 Herpes neonatorum is in Nederland met een incidentie van circa 5 gevallen per jaar (2 á 3 gevallen per 100.000) een vrij zeldzame aandoening.4 5 In de VS wordt een 10 keer zo hoge frequentie gevonden, maar het is niet duidelijk waardoor dit verschil wordt verklaard.6 Verder is niet goed bekend of, en in welke mate, de frequentie van herpes neonatorum in Nederland in de tijd verandert. Door sommigen wordt wel aangenomen dat de frequentie zal toenemen evenredig met het aantal gevallen van herpes genitalis.

In Nederland bestaat consensus over het beleid ten aanzien van de preventie van herpes neonatorum. Deze consensus werd bereikt via bijeenkomsten die georganiseerd werden door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Ten behoeve van de consensusbijeenkomst in 1987 werd retrospectief over de periode 1981-1985 de frequentie van herpes neonatorum voor Nederland vastgesteld. Dit werd gedaan door het enquêteren van Nederlandse gynaecologen, kinderartsen en microbiologen. Om het effect van het ingestelde consensusbeleid te evalueren werd in 1992 de enquête herhaald waarbij volgens dezelfde methode de frequentie van herpes neonatorum opnieuw werd vastgesteld (over de periode 1987-1991). Daarbij bleek dat de consensus goed werd nageleefd, maar dat de frequentie na instelling van het consensusbeleid onveranderd was gebleven. Het aantal preventieve sectio's was conform de aanbevelingen gedaald van 60 per jaar in de periode 1981-1985 naar 10 per jaar in de periode 1987-1991.5

Begin 1999 werd de enquête in samenwerking met het CBO voor de 3e keer uitgevoerd, ditmaal voor de periode 1992-1998. Het doel was om na te gaan of de frequentie van herpes neonatorum was veranderd en hoe vaak nog een sectio werd verricht ter preventie van herpes neonatorum.

methoden

Het onderzoek werd uitgevoerd door middel van enquêtering onder laboratoria, gynaecologen en kinderartsen. Daarbij werden de enquêtes uit de vorige onderzoeksperioden ongewijzigd gebruikt.4 5

Laboratoria.

Aan de 24 laboratoria in Nederland die herpesdiagnostiek verrichten door middel van virusisolatie, werd een vragenlijst gestuurd. Hierin werd gevraagd hoe vaak in de periode 1992-1998 HSV was geïsoleerd bij een neonatus in de eerste 28 levensdagen. Tevens werd gevraagd naar het virustype (HSV-1 of -2) en de wijze van besmetting.

Gynaecologen en kinderartsen.

Aan de afdelingen gynaecologie en kindergeneeskunde van alle 8 academische ziekenhuizen en van de helft van alle algemene ziekenhuizen in Nederland werd een vragenlijst gestuurd. De in totaal 130 algemene ziekenhuizen werden gerangschikt naar grootte op basis van het beddenaantal en vervolgens werden de ziekenhuizen om en om geselecteerd. Aan de gynaecologen werd gevraagd naar het aantal zwangeren met herpes genitalis dat in de periode 1992-1998 onder controle was geweest en of de diagnose virologisch was bevestigd. Aan de kinderartsen werd gevraagd naar het aantal virologisch bewezen gevallen van herpes neonatorum, de mogelijke wijze van besmetting en naar het aantal neonati dat ter observatie was opgenomen wegens vermoeden van herpes neonatorum.

resultaten

Laboratoria.

Informatie werd verkregen van de in totaal 24 laboratoria die herpesdiagnostiek verrichtten (100 respons). De onderzoeksperiode betrof cumulatief 168 onderzoeksjaren. Drie laboratoria waren niet in staat om van alle onderzoeksjaren de gewenste informatie te achterhalen in verband met tussentijdse wisseling van het computersysteem. Derhalve ontbrak 5 van de informatie (8 van de 168 jaar). De laboratoria meldden in totaal 33 gevallen van virologisch bewezen herpes neonatorum (tabel 1). De tabel toont tevens de resultaten van de eerder uitgevoerde onderzoeken over de perioden 1981-1985 en 1987-1991. Extrapolatie van het gerapporteerde aantal gevallen van herpes neonatorum leidde tot een incidentie van 4,7 per jaar. Dit levert een frequentie van 2,4 per 100.000 levendgeborenen (op basis van gemiddeld 194.000 levendgeborenen per jaar in de periode 1992-1998; bron: Centraal Bureau voor de Statistiek).

Kinderartsen.

Informatie werd verkregen van 48 van de 64 (75 respons) aangeschreven afdelingen kindergeneeskunde waarbij 27 vragenlijsten volledig ingevuld waren (42). In totaal werden 13 kinderen met herpes neonatorum gerapporteerd (tabel 2).

Van de 8 academische ziekenhuizen rapporteerden er 7 in totaal 7 kinderen met herpes neonatorum; 1 ziekenhuis had de vraag niet beantwoord. Extrapolatie bracht het totale aantal op 8. Vanuit de 32 algemene ziekenhuizen waar de vraag werd beantwoord, werden in totaal 6 kinderen gerapporteerd met herpes neonatorum. Extrapolatie naar alle 130 algemene ziekenhuizen gaf 24 kinderen in 7 jaar. De totale schatting voor Nederland bedroeg dus 32 kinderen bij wie herpes neonatorum was gediagnosticeerd; deze schatting was weliswaar ruw, maar kwam goed overeen met het door de laboratoria gediagnosticeerde aantal. Tevens werd gevraagd naar het aantal neonati dat in de periode 1992-1998 ter observatie was opgenomen wegens een mogelijke besmetting met HSV durante partu. Door 32 afdelingen kindergeneeskunde (50) werd deze vraag beantwoord: 5 afdelingen gaven aan dat het aantal zeer wisselend of onbekend was. Bij de overige 27 lag het aantal tussen 0 en 4 kinderen gedurende een periode van 7 jaar. Gemiddeld werd volgens deze schatting per afdeling minder dan eens per jaar een kind ter observatie opgenomen wegens een mogelijke HSV-besmetting durante partu.

Gynaecologen.

Informatie werd verkregen van 54 van de 65 (83) aangeschreven afdelingen gynaecologie. Van de vragenlijsten waren 35 volledig ingevuld (54). Vanuit 4 van de 8 academische ziekenhuizen werden in totaal 30 zwangere vrouwen met herpes genitalis per jaar gemeld; 3 academische ziekenhuizen uit het westen van Nederland beantwoordden deze vraag niet, waardoor extrapolatie niet zinvol was. De algemene ziekenhuizen rapporteerden na extrapolatie 150 tot 230 zwangere vrouwen per jaar met herpes genitalis. Volgens een voorzichtige schatting kwamen wij op een totaal aantal voor Nederland van 200-300 zwangere vrouwen met herpes genitalis per jaar. In 70 van de gevallen was de diagnose virologisch bevestigd. Van de 8 academische ziekenhuizen rapporteerden er 4 in totaal 4 sectio's in verband met herpes genitalis bij de moeder. Dit kwam na extrapolatie neer op 1 sectio per jaar voor alle academische ziekenhuizen tezamen. De algemene ziekenhuizen meldden in totaal 2 sectio's, wat, wederom voorzichtig geschat, neerkwam op 1 sectio per jaar voor de overige ziekenhuizen tezamen.

beschouwing

Voor de periode 1992-1998 was de geschatte frequentie van herpes neonatorum in Nederland 2,4 per 100.000 levendgeborenen. Deze waarde verschilt niet significant van die in de twee voorgaande perioden (zie tabel 1). 4 5 Hieruit concluderen wij dat de frequentie van herpes neonatorum in Nederland gedurende 17 jaar (1981-1998) onveranderd is gebleven. In de literatuur zijn frequenties beschreven variërend van 0 tot 26 per 100.000 levendgeborenen.7-10 In West-Europa (Engeland, Denemarken, Zweden) zijn frequenties van 1 tot 6 per 100.000 gevonden, welke in dezelfde orde liggen als de frequentie voor Nederland. Voor deze landen ontbreken echter gegevens over een eventuele verandering van de frequentie in de tijd.

Men kan zich afvragen of een eventuele stijging werd gemist, door onderrapportage of doordat de aandacht voor herpes neonatorum gedurende de onderzoeksperiode verminderde. Dit is onwaarschijnlijk omdat HSV gemakkelijk is te isoleren, ook bijvoorbeeld als niet aan herpes wordt gedacht. Daarnaast is de techniek verbeterd en is het aantal laboratoria dat viruskweken verricht, uitgebreid van 13 naar 24. De onveranderde frequentie in Nederland is enigszins bevreemdend gezien de verwachte toename van de frequentie van herpes genitalis. Deze toename is niet alleen in het buitenland geconstateerd, maar is op basis van de enquête ook aannemelijk voor Nederland. Het aantal gerapporteerde gevallen van herpes genitalis onder zwangeren is gestegen van 100-200 per jaar5 in de periode 1981-1985 naar 200-300 per jaar in de periode 1992-1998. Deze aantallen berusten weliswaar op een ruwe schatting waarbij de gegevens van 3 academische ziekenhuizen uit het westen van Nederland ontbreken, maar dit laatste zal eerder tot onderrapportage hebben geleid. Gegevens van de registratie van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) tonen eveneens een stijging van herpes genitalis.11 Dat onderrapportage een rol speelt, volgt ook uit recente literatuur waarin men meldt dat de meeste genitale herpesinfecties asymptomatisch verlopen.12 13 De werkelijke toename zal daardoor nog groter zijn.

De toename van herpes genitalis wordt in het buitenland voornamelijk toegeschreven aan de opmars van HSV-2.7 14 De prevalentie van HSV-2 onder Nederlandse zwangeren is niet bekend. Tot nu toe is alleen onderzoek gepubliceerd dat is verricht onder bezoekers van SOA-poliklinieken. De prevalentie van anti-HSV-2-antistoffen onder vrouwelijke bezoekers bleek in Amsterdam 43 en in Rotterdam 23,3 te zijn.12 15 De SOA-populatie in de randstad is echter niet representatief voor de gemiddelde zwangere in Nederland.

Groot aandeel van HSV-1 als verwekker van herpes neonatorum.

Opvallend is het aandeel van HSV-1 als verwekker van herpes neonatorum (zie tabel 1 en 2). Dit aandeel is groot en mogelijk zelfs toegenomen, van 58 in de periode 1981-1985 tot 73 in de periode 1992-1998 (p = 0,15; ?2-toets met Yates-correctie). Uitgaande van de gangbare opvatting dat herpes neonatorum door een genitale herpesinfectie wordt veroorzaakt, een opvatting waarop ook de ‘Consensus preventie van herpes neonatorum’ is gebaseerd,3 4 vraagt deze toename om een nadere beschouwing.

HSV type-1 kan genitaal gelokaliseerd zijn, maar zal als genitale infectie minder vaak recidiveren dan HSV-2.16 Het is dan ook onwaarschijnlijk dat genitale recidieven van HSV-1 de oorzaak zijn van herpes neonatorum. De conclusie lijkt dan ook gerechtvaardigd dat herpes neonatorum in Nederland slechts in beperkte mate het gevolg is van een recidiverende genitale infectie. De sterke afname van het aantal preventieve sectio's (van 60 naar 2 per jaar) heeft geen verminderend effect gehad op de frequentie van herpes neonatorum. Ook dit is in overeenstemming met de veronderstelling dat herpes neonatorum niet berust op recidiverende genitale uitscheiding, welke voorheen de indicatie vormde voor een preventieve sectio.

Waarschijnlijk vormen primaire genitale infecties aan het einde van de zwangerschap het belangrijkste risico.2 Hierbij is onduidelijk of genitale virusuitscheiding een rol speelt in de transmissie. De afgelopen jaren is gebleken dat de primaire infectie met HSV tegenwoordig gemiddeld op een latere leeftijd wordt doorgemaakt dan algemeen wordt aangenomen. Zo is elders gebleken dat de prevalentie van HSV-antistoffen onder jongeren lager is dan voorheen.17 18 In Nederland is dit waarschijnlijk ook het geval. In Nijmegen werd onder 15-jarigen een seroprevalentie van 40 gevonden en op de leeftijd van 35 jaar een van 75.19 Ook hebben wij specifiek de prevalentie van HSV-antistoffen bepaald onder zwangeren uit Amsterdam, Nijmegen en Rotterdam. Daarbij bleek dat 33 van de zwangeren van Nederlandse afkomst geen antistoffen heeft tegen HSV. Dit betekent dat eenderde deel van de volwassen bevolking niet immuun is en dus het risico loopt op een primaire infectie, door zowel HSV-1 als HSV-2. Daarbij is niet denkbeeldig dat de infectie tijdens een zwangerschap wordt doorgemaakt.17 Bovendien impliceert de verschuiving naar een latere leeftijd dat men naast HSV-2 ook HSV-1 door seksueel contact zal oplopen. Deze verschuiving zou kunnen verklaren waarom HSV-1 in Nederland zo vaak de verwekker is van herpes neonatorum.

Het inzicht is gegroeid dat een recidiverende genitale infectie betrekkelijk weinig risico veroorzaakt. Dit betekent dat ten aanzien van preventie de aandacht vooral gericht zou moeten worden op de primaire infectie in het laatste trimester van de zwangerschap.2 Het is niet bekend of er bij een primaire orofaryngeaal gelokaliseerde herpesinfectie ook genitale uitscheiding van het virus is. Voor een ander herpesvirus, het Epstein-Barr-virus, is pas sinds enkele jaren bekend dat tijdens een primaire infectie genitale uitscheiding plaatsvindt.20 Onlangs hebben wij onderzoek geïnitieerd om hierover meer duidelijkheid te verkrijgen.

Aan dit onderzoek werkten tevens mee: mw.dr.A.M.Dingemans-Dumas, arts-microbioloog, Ikaziaziekenhuis Rotterdam, dr.J.J.E.van Everdingen, dermatoloog, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, dr.W.I.van der Meijden, dermato-venereoloog, Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, en dr.M.F.Peeters, arts-microbioloog, streeklaboratorium Tilburg.

Dit onderzoek kwam mede tot stand door een subsidie van het Praeventiefonds (nummer 28-2938).

Literatuur

  1. Whitley RJ, Arvin AM. Herpes simplex virus infections. In:Remington JS, Klein JO, editors. Infectious diseases of the fetus and newborninfant. Philadelphia: Saunders; 1995. p. 354-76.

  2. Brown ZA, Selke S, Zeh J, Kopelman J, Maslow A, Ashley RL,et al. The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med1997;337:509-15.

  3. Consensus preventie van herpes neonatorum. In: EverdingenJJE van, redacteur. Consensus in de geneeskunde. Utrecht: Bunge;1991.

  4. Meijden WI van der, Dumas AM. Consensus preventie vanherpes neonatorum. Ned TijdschrGeneeskd 1987;131:2030-4.

  5. Everdingen JJE van, Peeters MF, Have P ten. Neonatalherpes policy in the Netherlands. Five years after a concensus conference. JPerinat Med 1993;21:371-5.

  6. Sullivan-Bolyai J, Hull HF, Wilson C, Corey L. Neonatalherpes simplex virus infection in King County, Washington. Increasingincidence and epidemiologic correlates. JAMA 1983;250:3059-62.

  7. Forsgren M. Genital herpes simplex virus infection andincidence of neonatal disease in Sweden. Scand J Infect Dis 1990;69Suppl:37-41.

  8. Garland SM. Neonatal herpes simplex: Royal Women'sHospital 10 year experience with management guidelines for herpes inpregnancy. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1992;32:331-4.

  9. Chuang TY. Neonatal herpes: incidence, prevention, andconsequences. Am J Prev Med 1988;4:47-53.

  10. Fonnest G, Fuente-Fonnest I de la, Weber T. Neonatalherpes in Denmark 1977-1991. Acta Obstet Gynecol Scand1997;76:355-8.

  11. Laar MJW van de, Ossewaarde JM, redacteuren. Seksueeloverdraagbare aandoeningen in Nederland, update 1996. Rapport 441500006.Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 1997.

  12. Laar MJW van de, Termorshuizen F, Slomka MJ, Doornum GJJvan, Ossewaarde JM, Brown DWG, et al. Prevalence and correlates of herpessimplex virus type 2 infection: evaluation of behavioural risk factors. Int JEpidemiol 1998;27:127-34.

  13. Wald A, Zeh J, Selke S, Warren T, Ryncarz AJ, Ashley R,et al. Reactivation of genital herpes simplex virus type 2 infection inasymptomatic seropositive persons. N Engl J Med 2000;342:844-50.

  14. Fleming DT, McQuillan GM, Johnson RE, Nahmias AJ, AralSO, Lee FK, et al. Herpes simplex virus type 2 in the United States, 1976 to1994. N Engl J Med 1997;337:1105-11.

  15. Groen J, Dijk G van, Niesters HGM, Meijden WI van der,Osterhaus ADME. Comparison of two enzyme-linked immunosorbent assays and onerapid immunoblot assay for detection of herpes simplex virus type 2-specificantibodies in serum. J Clin Microbiol 1998;36:845-7.

  16. Benedetti J, Corey L, Ashley R. Recurrence rates ingenital herpes after symptomatic first-episode infection. Ann Intern Med1994; 121:847-54.

  17. Ross JDC, Smith IW, Elton RA. The epidemiology of herpessimplex types 1 and 2 infection of the genital tract in Edinburgh 1978-1991.Genitourin Med 1993;69:381-3.

  18. Corey L, Spear PG. Infections with herpes simplex viruses(1). N Engl J med 1986;314:686-91.

  19. Pothoff G. Serological and virological studies oninfections proefschrift. Nijmegen: z.u.; 1991.

  20. Taylor Y, Melvin WT, Sewell HF, Flannelly G, Walker F.Prevalence of Epstein-Barr virus in the cervix. J Clin Pathol1994;47:92-3.