De hofarts, de dominee, een geleerd genootschap en de pokken

Zoals de pest het schrikbeeld was van de Gouden Eeuw, zo was pokken ‘de vreselijkste aller harpijen’ in de 18e eeuw.1 In de grote steden heersten de pokkenepidemieën elke 4 jaar. Het ziektebeeld was afstotelijk en liet bij veel pokkenlijders littekens na met het stigma van een pokdalig gezicht. Tijdens een epidemie overleed 1 op de 6 volwassenen en 1 op de 3 kinderen. Tussen 1776 en 1800 overleden in Amsterdam 20.000 patiënten, vooral jonge kinderen, aan pokken. Een effectieve behandeling van pokken was niet bekend, maar preventie werd wel mogelijk door de introductie van variolatie.2

Variolatie

Bij variolatie werd het variolavirus van een pokkenpatiënt via punctie of incisie in de huid van een gezond kind ‘geënt’. Deze methode, die in Turkije al langer bekend was, werd in Engeland vanaf 1721 geïntroduceerd. Al vroeg in de 18e eeuw bleek uit publicaties dat variolatie ook in Engeland een effectieve methode was om pokken te voorkómen, zij het dat deze methode bijwerkingen had. In de geschiedenis van de variolatie in de Republiek der Vereenigde Nederlanden valt op dat de invoering ervan relatief laat plaatsvond, in 1754, door Thomas Schwencke in Den Haag. Eerder was Herman Boerhaave wel op de hoogte van de Engelse resultaten, maar hij propageerde de variolatie toch niet.

Voorgeschiedenis van de variolatie

In de volksgeneeskunde van China, Griekenland en de Balkan bestonden sinds de middeleeuwen al varianten van variolatie. In 1714 verscheen een artikel in de Philosophical Transactions van de Royal Society in Londen over gunstige ervaringen met pokkenvariolatie in Turkije.3 Deze publicatie trok de aandacht van de secretaris van de Royal Society, de medicus en kunstverzamelaar Hans Sloane. Op diens verzoek bevestigde de Britse consul in Smyrna, William Sherard, het preventieve effect van de variolatie.

Aanvankelijk hadden die mededelingen weinig gevolg totdat de echtgenote van de Engelse ambassadeur in Turkije een brief schreef over de gunstige afloop van de variolatie bij haar zoon en over de goede ervaring met variolatie in Constantinopel.4 Na terugkeer in Engeland werd deze ambassadeursvrouw, Lady Mary Wortley Montagu, ambassadeur en propagandiste voor de preventie van pokken. Zij was ervaringsdeskundige; als jonge vrouw had zij pokken doorgemaakt waardoor haar bewonderde schoonheid was gehavend. Lady Mary voerde in Londen campagne voor de invoering van de variolatie. Zij wist Hans Sloane, inmiddels lijfarts van de koning, en het Engelse Hof daarbij te betrekken.5

In 1722 werd onder supervisie van Sloane bij twee dochters van de Engelse troonopvolger variolatie uitgevoerd. Dit verliep goed en daarmee was de koninklijke steun voor verdere experimenten met variolatie in Engeland verzekerd.

Variolatie in Engeland

Sloane, Wortley Montagu en de Royal Society zorgden voor de geleidelijke acceptatie van de variolatie in Engeland. Deze methode werd aanvankelijk vooral bij de adel en in hogere kringen toegepast. In 1746 werd het London Smallpox and Inoculation Hospital geopend. Daar werd de variolatie gratis aan de bevolking van Londen verstrekt. De Royal Society bekrachtigde en adviseerde de variolatie in 1754. In 1755 beschreef Sloane de gunstige ervaring met meer dan 200 pokkenvariolaties die onder zijn supervisie waren uitgevoerd.2,4 Tegen die tijd waren al meer dan 60.000 variolaties verricht.4

Ondanks de aanbeveling van de Royal Society en de steun van het Koningshuis was de weerstand tegen de variolatie in Engeland aanzienlijk. Er waren godsdienstige bezwaren – Gods voorzienigheid mocht niet worden verstoord – en er waren bijwerkingen. Na variolatie volgde namelijk een ziektebeeld van een week met koorts, malaise en pijnlijk zwerende pokken, die meestal beperkt bleven tot het gebied van de inenting op de arm. Bij 1-2% van de mensen leidde de ingreep echter tot een snel progressieve en fataal verlopende pokkenziekte. De gevarioleerde pokken waren besmettelijk, zij het minder dan de natuurlijke pokken, en dat was aanleiding voor isolatie van entelingen na variolatie.2,4

Boerhaave en variolatie

Herman Boerhaave was lid van de Royal Society en bevriend met Sloane. In het hoofdstuk over de kinderpokjes in zijn ‘Aphorismen’ schreef Boerhaave: ‘Prophylaxis insitiva videtur satis certa, tutaque’, in de vertaling van Love: ‘inenting komt mij zeker en heilzaam genoeg ter voorbehoeding tegen pokken voor’.6 Men zou na de uitspraak over de inenting denken dat Boerhaave voorstander van variolatie was. Hij heeft in zijn overigens uitvoerige adviezen over de behandeling van pokken de variolatie echter niet opgenomen.

Het blijft opvallend dat Boerhaave in de Aphorismen maar één zin wijdt aan de variolatie. Boerhaave was al vroeg op de hoogte van de toepassing ervan in Turkije. Hij was in 1709 benoemd tot hoogleraar in de botanie. In die functie groeide een levenslange vriendschap met de eerder genoemde consul William Sherard, die ook botanicus was.7 Vanuit Smyrna, waar Sherard in de periode 1702-1718 consul was, stuurde hij exotische planten en zaden naar Leiden en Londen.

In de zomer van 1723 en in 1724 logeerde Sherard bij Boerhaave in Leiden. Bij die gelegenheden en in brieven informeerde Sherard Boerhaave ongetwijfeld over de opmerkelijke resultaten van de variolatie. Hij heeft die informatie uiteindelijk pas verwerkt in die ene zojuist geciteerde zin aan het eind van aforisme 1403 in de 4e druk van de Aphorismen uit 1728. Die zin ontbreekt in de eerdere drukken van 1709, 1715 en 1721. Wellicht hebben de gesprekken met Sherard in 1723 en 1724 pas tot de conclusie van ‘een zekere en heilzame voorbehoeding tegen de pokken’ geleid.

Waarom niet in de praktijk gebracht?

Er zijn een aantal redenen waarom Boerhaave de informatie van Sherard, Sloane en uit de Philosophical Transactions nooit in de praktijk heeft gebracht. Het bestrijden van een ziekte door het toedienen van een kleine hoeveelheid van een soortgelijke ziekmakende stof paste totaal niet in het therapeutische concept van Boerhaave. Hij was veel meer voor de toediening van ‘tegengiften’ als antimoon en kwik.6 Voorts heeft Boerhaave in meerdere brieven de doeltreffendheid van zijn behandeling van pokken beschreven. Hij vertrouwde blijkbaar op het gunstige effect van zijn therapie. Aan de variolatie bleef bovendien nog lange tijd het odium van boerenbijgeloof en volksgeneeskunde hangen, in veel opzichten tegengesteld aan de chemie en mechanica als basis van de geneeskunde van Boerhaave.

Zoals anderen is ook Boerhaave onder de indruk geweest van een mogelijk fatale complicatie van een variolatie. Over deze complicatie was alleen casuïstiek; epidemiologische gegevens om het risico goed in te schatten kwamen pas later beschikbaar. Het overlijden van een gezonde patiënt door een inenting was wel het laatste wat een man van zijn reputatie wilde meemaken. Voor Boerhaave speelde ook de religieuze vraag van het ingrijpen in de voorzienigheid van God. Boerhaave was opgeleid als orthodox gereformeerd predikant en de discussie over de predestinatie speelde rond 1724 volop in Nederland.

Leerlingen van Boerhaave

Uiteindelijk heeft Boerhaave in geen van zijn teksten over pokken de variolatie geadviseerd. Dit terughoudende standpunt werd gevolgd door leerlingen als van Swieten, De Haen en von Haller.8 Opmerkelijk is wel dat de eerste variolatie in de Republiek werd verricht door Théodore Tronchin, eveneens een leerling van Boerhaave. Hij verrichtte in Amsterdam, nadat zijn eerste zoon moeizaam en met littekens pokken had overleefd, bij zijn tweede zoon in 1748 met succes de variolatie. Er zijn geen gegevens over voortzetting van variolaties in Amsterdam. Tronchin werd na 1756 in Frankrijk en Zwitserland een bekend en door de adel gezocht ‘variolateur’.3,8 Blijkbaar had niet iedere leerling de terughoudendheid van Boerhaave overgenomen.

Dokter Thomas Schwencke

De doorbraak voor de variolatie in de Nederlanden kwam pas in 1754 door Thomas Schwencke. Hij was vanaf 1723 gevestigd als medicinae doctor en professor in de anatomie en de chirurgie in Den Haag (figuur). Hij werd een veelgevraagd en gerenommeerd medicus met publicaties op het gebied van de obstetrie en de hematologie.9 Schwencke werd in 1737 ’s Lands doctor en later lijfarts van prinses Carolina van Nassau-Weilburg, de dochter van Stadhouder Willem IV en prinses Anna van Hannover.

In zijn ‘Noodig bericht over de In-Entinge der Kinderpokjes’ doet Schwencke verslag van zijn ervaring met de eerste variolaties op 6 mei 1754 door incisies op de linker arm en na ‘behoorlijke voorbereiding’. Vervolgens vermeldt Schwencke het positieve resultaat van 50 variolaties in de volgende 3 jaar.10 Thomas Schwencke en zijn eveneens hooggeleerde broer Martinus werden in de navolgende jaren steeds meer gevraagd om variolatie uit te voeren, vooral bij de kinderen van de adel en in zijn voorname kennissenkring.

Invoering variolatie

Waarom heeft Schwencke de variolatie vanaf 1754 wél kunnen invoeren? Allereerst paste de belangstelling van Schwencke voor de variolatie bij zijn positie als hofarts in Den Haag. Zijn patiënt prinses Carolina was de kleindochter van de Britse koning George II. In het gezin van George II was de eerste koninklijke variolatie in Engeland in 1722 toegepast. Anna van Hannover was de oudste dochter uit dat gezin. De erudiete prinses-gouvernante Anna van Hannover en haar dochter Carolina waren strijdbare en overtuigde voorstanders van variolatie; zij lieten hun kinderen op jonge leeftijd al inenten.1 Zij zullen zeker na de verhuizing van het Stadhouderlijk hof naar Den Haag in 1747 hun dokter Schwencke hebben aangespoord om de variolatie uit Engeland over te nemen. Zowel in Engeland als in de Republiek was in die tijd de goedkeuring en de steun van het hof bij de introductie van een nieuwe medische behandeling nog belangrijker dan adviezen van de dokters.

Behalve de nabijheid en de aansporing van het koningshuis speelde de specifieke samenstelling van de bevolking van Den Haag, met veel adel en buitenlandse diplomaten, een rol. Sinds de introductie van de variolatie was in die kringen grote belangstelling voor de ingreep ontstaan. In 1747 stuurde graaf van Bentinck al twee zoons onder leiding van een gouverneur naar Londen om zich aldaar tegen pokken te laten inenten.8

De dominee en het geleerde genootschap

Een tweede reden was het lidmaatschap van Schwencke van de Hollandse Maatschappij der Wetenschappen, opgericht in 1752 te Haarlem. In navolging van de literaire en wetenschappelijke genootschappen van de Verlichting in Frankrijk en Engeland – ik noemde eerder al de Royal Society – werden ook in de Nederlanden geleerde genootschappen opgericht. Daarin werd nog meer dan aan de universiteiten discussie gevoerd over de nieuwe wetenschappen, met name de natuurwetenschappen en de geneeskunde.

De Hollandse Maatschappij was de oudste en voornaamste van de geleerde genootschappen, mede door de nauwe relatie met het hof. Van Oranjes, Van Nassaus en hofadviseurs als Bentinck stonden op de ledenlijst. Voor Schwencke, die in 1752 al lid werd, was de discussie met dominee Charles Chais en de advocaat Johan Francois Dryfhout van belang. Schwencke, Chais en Dryfhout publiceerden beschouwingen over de pokkenvariolatie in de ‘Verhandelingen’ die door de Maatschappij werden uitgegeven.

Charles Chais, Waals predikant met een vrijzinnige hugenotenachtergrond in Den Haag, was een medestander en een belangrijk inspirator voor Schwencke. In 1754 publiceerde hij een vurig pleidooi voor de variolatie in zijn ‘Essai apologétique sur la méthode de communiquer la petite vérole par inoculation’.11 In aansluiting daaraan schreef Chais nog een aparte maar openbare brief aan Schwencke. Daarin neemt hij in de eerste plaats eventuele religieuze bezwaren tegen de variolatie weg. In de brief spreekt Chais zijn vertrouwen uit dat Schwencke een belangrijke rol zal spelen in de maatschappij om de ‘ravages de la cruelle maladie’ te voorkomen. Twee weken na deze brief verrichtte Schwencke zijn eerste variolatie.8,11

Weerstand tegen variolatie

Ondanks Schwencke en Chais bleef de weerstand tegen de variolatie de hele 18e eeuw ook in Nederland bestaan. Religieuze bezwaren kwamen vooral van de orthodoxe protestantse en joodse zijde. Ingrijpen in de Goddelijke voorzienigheid is verboden en ‘die gezond zijn, hebben geen medicijnmeester niet van noode, maar die ziek zijn’, zo was de redenering. De andere bezwaren betroffen de medische risico’s van variolatie. De afweging van het risico was ook moeilijk te maken omdat vrijwel alle literatuur over pokken en variolatie beperkt was tot casuïstiek.

Schwencke heeft met het stadsbestuur van Den Haag een pioniersrol vervuld bij het opzetten van een bevolkingsstatistiek. De stad was de eerste in de Republiek waar vanaf 1755 een register werd bijgehouden van de leeftijd en de ziekte bij overlijden. Schwencke en burgemeester Johan Pieter Dierquens zagen het belang van een goede doodsoorzakenstatistiek, juist om tegenstanders ervan te overtuigen dat de risico’s van de op zich niet ongevaarlijke variolatie veel kleiner waren dan bij de natuurlijke pokken. In 1764 publiceerde Schwencke die registratie in ‘Aanmerkingen op het getal der dooden van A^o 1759.1760.1761.1762 en 1763 in welke twee laatste Jaaren de Kinder-pokjes, gegrasseert hebben in ‘sGravenhage’.1,8

Alles overziende werd de beproefde methode die in 1721 in Londen was gebruikt om de variolatie in de medische praktijk in te voeren, in 1754 in Den Haag herhaald. De ingrediënten daarvoor waren de veelbelovende nieuwe oplossing voor de pokken, steun van de adel en van een wetenschappelijk genootschap, pleitbezorgers met een speciale persoonlijke belangstelling, en een gerenommeerd medicus als pionier.

Variolatie in de Republiek der Nederlanden

Na het pionierswerk van Schwencke werd de variolatie ook buiten Den Haag meer toegepast. In Rotterdam werd de variolatie geïntroduceerd door een Rotterdams Wetenschappelijk Genootschap onder leiding van Van Leempoel, de Monchy en Vink. Er zijn brieven bewaard van Schwencke aan van Leempoel waarin hij advies geeft over de procedure. In Friesland en Groningen werd de variolatie na aanvankelijke aarzeling rond 1770 ingevoerd door Petrus Camper en Wouter van Doeveren. Camper prees daarbij openlijk de theologische steun van Charles Chais.

De geschiedenis van de variolatie eindigde abrupt toen Edward Jenner ontdekte dat inoculatie met pus uit koeienpokken tot immuniteit leidde tegen variola major. Inenting met koepokvirus bleek veel minder belastend en vrijwel zonder risico’s. Na Jenner’s baanbrekende publicatie ‘An inquiry into the Causes and Effects of Variolae Vaccinae’ in 1798 werd koepokvaccinatie de standaard. De Nederlandse vertaling van de Rotterdamse arts Levie Salomon Davids verscheen in Haarlem in 1801.1

Vanaf 1808 werden campagnes opgezet voor de vrijwillige koepokvaccinatie, in 1872 volgde een wettelijke verplichting. De variolatie had het pad geëffend voor een veilige, weinig belastende en effectieve opvolger. In de winter van 1953 was de laatste pokkenepidemie in ons land in Den Haag. Het verplichte vaccinatieprogramma werd in 1975 gestopt. De ‘vreselijkste van alle harpijen’ was toen definitief overwonnen.

Van alle tijden

De discussie over vaccinatie is van alle tijden. Bij de keuze tussen wel of niet vaccineren vertrouwen ouders niet alleen op de adviezen van overheid en artsen. ‘Wetenschap is ook maar een mening.’ De opvatting van bekende rolmodellen en de beeldvorming in de media zijn voor die keuze even belangrijk. Vandaag de dag heeft het RIVM invloedrijke bondgenoten nodig bij de acceptatie van het vaccinatieprogramma tegen het humaan papillomavirus (HPV). In het begin van de 18e eeuw was dat niet anders, zo leert de geschiedenis van de variolatie.In 1754 maakten de dokter, het hof, de dominee en een geleerd genootschap samen het verschil voor de acceptatie van de variolatie in de Nederlanden.