De genitale prolaps; behandeling en beloop in vier huisartspraktijken
Open

Onderzoek
21-07-2004
M.C. Broens-Oostveen, R.M. Mom en A.L.M. Lagro-Janssen

Doel.

Inzicht krijgen in de behandeling en het beloop van de genitale prolaps in vier huisartspraktijken.

Opzet.

Historisch cohortonderzoek.

Methode.

Een dossieronderzoek werd uitgevoerd bij alle patiënten uit de vier huisartspraktijken verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde van het Universitair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen bij wie in de periode 1976-2000 voor het eerst een prolaps was gediagnosticeerd. Data werden verzameld over het beleid, het beloop, klachten ten gevolge van pessariumgebruik en operatiecomplicaties.

Resultaten.

Er werden 324 patiënten geïncludeerd, van wie 15 bekend waren bij een gynaecoloog. De mediane follow-upduur was 9 jaar. Als initiële therapie voerde de huisarts bij 29 van de 309 patiënten een expectatief beleid en aan de overige patiënten werden een pessarium (40), bekkenbodemspieroefeningen (15) of medicatie (5) gegeven. In de loop van de tijd kregen 192 van de 324 (59) patiënten een pessarium; 47 van hen meldde geen problemen tijdens het gebruik, 17 kreeg last van fluor vaginalis en 17 van een drukulcus. Bij 15 bleek op den duur te weinig steun van de bekkenbodem, waardoor het pessarium werd verloren. Het pessarium bleef gemiddeld 5,4 jaar in situ (SD: 5,4). Bij 107 patiënten (56) was het pessarium na verloop van tijd verwijderd; de belangrijkste redenen daarvoor waren klachten als gevolg van het pessarium (54) en ineffectiviteit (24). In het geval van een niet-operatief beleid (n = 299) bleek de prolaps bij 15 van de patiënten in ernst toe te nemen. In totaal waren 128 patiënten (40) verwezen naar de gynaecoloog. Van de 92 patiënten die een operatie ondergingen, kreeg 10 een complicatie en bij 24 ontstond een recidief.

Conclusie.

Het pessarium was een frequente en verantwoorde behandeling van vrouwen met een genitale prolaps. Het is zaak om de complicaties van het pessarium verder terug te dringen.

Inleiding

De genitale prolaps is een aandoening waarbij de structuren uit het kleine bekken van de vrouw lager zijn komen te liggen dan normaal. De kans op een prolaps neemt toe met de leeftijd en wordt voornamelijk gezien bij vrouwen ouder dan 45 jaar. De incidentie bij deze groep vrouwen bedraagt 7 patiënten per 1000 patiëntjaren in de huisartspraktijk.1 Gebruikelijk is dat men pas tot behandeling overgaat indien een prolaps klachten geeft of indien er snelle progressie is.2 3

Afhankelijk van het type en de ernst van de verzakking zijn er verschillende behandelmogelijkheden. De twee belangrijkste zijn het plaatsen van een pessarium en een operatieve correctie. In de meeste leerboeken en artikelen wordt een chirurgische interventie als behandeling van eerste keus aanbevolen.2 3 Het pessarium zou alleen geïndiceerd zijn bij contra-indicaties voor een operatie. Echter, in de praktijk wordt er waarschijnlijk een ander beleid gevoerd. Bovendien ontbreken er effectstudies op basis waarvan men een goed gemotiveerde keuze zou kunnen maken voor een van beide behandelmogelijkheden.

Om een goede afweging te kunnen maken is het voor de behandelend arts belangrijk om te weten welke klachten tijdens het pessariumgebruik kunnen ontstaan en hoe vaak deze zich voordoen. In de literatuur worden verschillende klachten beschreven, zoals verhoogde vaginale afscheiding en drukulcera, die goed te behandelen zijn door het tijdelijk verwijderen van de ring en het lokaal aanbrengen van oestrogenencrème.4-9 Ernstige complicaties van pessariumgebruik, zoals het ingroeien van het pessarium, worden nauwelijks beschreven.10 11 Onbekend is hoe vaak en na hoeveel tijd deze klachten zich voordoen en of deze leiden tot het definitief verwijderen van het pessarium. Ook bestaat er geen onderzoek naar de complicaties van het pessariumgebruik vergeleken met die van operatieve ingrepen op zowel de korte als de lange termijn. Evenmin is er een richtlijn van de wetenschappelijke verenigingen of een NHG-standaard over de genitale prolaps.

De genitale prolaps is dus een aandoening waarbij weinig onderzoek is gedaan naar de effecten van de behandeling. Door de vergrijzing van de populatie zal de aandoening echter meer gaan voorkomen, waardoor een effectieve behandeling zonder bijwerkingen gewenst is om de gezondheid van de (oudere) vrouw zoveel mogelijk te bevorderen. Inzicht in het huidige beleid van de huisarts bij een prolaps en het beloop in de tijd is daarom van belang. Dit vormde aanleiding om met behulp van een continue morbiditeitsregistratie in de huisartspraktijk de volgende vragen te onderzoeken:

– Welke behandeling stelt de huisarts in bij een genitale prolaps?

– Indien er een pessarium wordt voorgeschreven: bij hoeveel patiënten, hoe lang, en wat zijn de klachten?

– Hoe vaak worden patiënten verwezen naar de gynaecoloog, hoeveel van deze patiënten ondergaan een operatie en wat zijn de complicaties en recidieven?

– Hoe is het beloop van de prolaps in de tijd?

methode

Het onderzoek werd uitgevoerd in de vier huisartspraktijken die behoren tot de Continue Morbiditeits Registratie (CMR) van de vakgroep Huisartsgeneeskunde van het Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. Het gaat om een stadspraktijk, twee plattelandspraktijken en een provinciestadspraktijk. Binnen deze praktijken vindt er een continue registratie plaats van de demografische gegevens, gepresenteerde ziekten, verwijzingen en ziekenhuisopnamen.1 De patiëntenpopulatie van de CMR-praktijken is in samenstelling naar leeftijd en geslacht representatief voor de gemiddelde Nederlandse huisartspraktijk en is over de jaren heen met ruim 12.000 personen constant gebleven.

De populatie voor het hier beschreven onderzoek werd samengesteld door vrouwen te selecteren bij wie in de periode 1 januari 1976-31 december 2000 voor de eerste maal de diagnose ‘genitale prolaps’ was gesteld.

Deze diagnose is in de CMR gedefinieerd als een abnormale descensus van de cervix of een uitzakking van de voor- of achterwand van de vagina, zoals die zichtbaar worden bij persen tijdens speculumonderzoek.

In de dossiers werden vanaf de datum van diagnosestelling de volgende data prospectief verzameld:

– Achtergrondgegevens, zoals burgerlijke status, leeftijd, pariteit en sociaal-economische status. Deze laatste werd onderverdeeld in laag, midden en hoog.

– De aard van de behandeling. Onder ‘expectatief’ werd verstaan dat de huisarts na uitleg aan en in overleg met de patiënte een afwachtend beleid voerde.

– De klachten bij pessariumgebruik.

– Datum van verwijzing.

– Operatiecomplicaties en recidieven. Deze werden genoteerd als ze in het huisartsdossier vermeld stonden en beschreven in de specialistenbrieven.

– Het veranderen in ernst van de prolaps. Er werd gesproken van een toe- of afname indien dit letterlijk in het dossier stond of als dit uit de beschrijving van de prolaps bleek. Er werd aangenomen dat de prolaps in ernst gelijk gebleven was als de patiënte regelmatig op controle kwam voor de prolaps en er geen toe- of afname genoteerd stond. Indien patiënte niet meer voor de prolaps op het spreekuur kwam, werd dit genoteerd onder het kopje ‘patiënte is er niet meer voor teruggekomen’.

Dataverwerking en statistiek.

Na het verzamelen van bovengenoemde gegevens werden deze geanalyseerd met behulp van het programma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Hiermee werden percentages, gemiddelden en standaarddeviaties berekend. Bij de beschrijving van de follow-upduur werd gekozen voor een niet-parametrische beschrijving (mediaan met interkwartielwaarden) in verband met een scheve verdeling. De duur dat de pessaria in situ bleven, werd weergegeven volgens de Kaplan-Meier-methode.

resultaten

Algemeen.

De onderzoekspopulatie bestond uit 326 patiënten, van wie 324 werden geïncludeerd (van 2 patiënten was het dossier niet te vinden). De mediane follow-upduur was 9 jaar (P25: 4,25; P75: 16). Van de onderzoekspopulatie overleden 55 patiënten (17) en waren 80 patiënten (24) vanwege een verhuizing niet tot het einde te volgen.

De gemiddelde leeftijd van de 324 patiënten was 56 jaar (SD: 15,2). Er was geen verschil in vóórkomen naar sociaal-economische status. De overige patiëntkenmerken zijn te vinden in tabel 1.

De behandeling.

Van de onderzoekspopulatie (n = 324) presenteerden 309 patiënten zich met klachten van een prolaps op het spreekuur van de huisarts. De overige 15 patiënten waren al onder behandeling van een gynaecoloog.

Bij 89 patiënten (29) besloot de huisarts in eerste instantie om af te wachten (tabel 2). Bij de overige 220 patiënten was een actief beleid gevoerd. Zo kregen 125 (40) patiënten een pessarium, 46 (15) bekkenbodemspieroefeningen of een verwijzing hiervoor naar de fysiotherapeut, en waren 33 (11) naar de gynaecoloog verwezen. Aan 16 (5) patiënten was medicatie voorgeschreven, hoofdzakelijk oestrogenen.

Bij 149 (48) patiënten bleek het nodig het aanvankelijk ingestelde beleid te veranderen. Bij 44 (30) van hen was in tweede instantie een pessarium voorgeschreven, 48 (32) waren alsnog naar de gynaecoloog verwezen, 4 (3) ontvingen oefeningen voor de bekkenbodem en 9 (6) kregen oestrogenen. Bij 43 (29) was na het beëindigen van de eerste therapie afgewacht zonder dat een nieuwe behandeling werd gegeven.

Het pessarium.

Uiteindelijk was aan 192 (59) van de 324 patiënten een pessarium voorgeschreven. Gemiddeld bleef het pessarium 5,4 jaar (SD: 5,4) in situ. De kortste periode was 0 maanden, als een pessarium op basis van klachten binnen een aantal dagen tot maximaal 4 weken was verwijderd. De langste periode was 22 jaar. In de groep vrouwen bij wie na 6 maanden het pessarium nog in situ was, was het gemiddeld ruim 8 jaar gebruikt. Bij 107 pessariumgebruiksters (56) was het pessarium na kortere of langere tijd definitief verwijderd, bij de helft binnen 3 jaar (figuur). De voornaamste reden voor het verwijderen van het pessarium was het optreden van klachten ten gevolge ervan (tabel 3).

Klachten ten gevolge van het pessarium.

Van de 192 pessariumgebruiksters ondervonden 102 (53) in de loop van het gebruik een of meerdere klachten ten gevolge van het pessarium, vooral fluor en een drukulcus (tabel 4). De helft van de klachten ontstond binnen het eerste jaar. Deze klachten leidden bij 53 van de 192 patiënten (28) na verloop van tijd tot een verwijdering van het pessarium.

Bij 32 vrouwen ontstond een drukulcus; 26 van hen bleven na behandeling het pessarium gebruiken. De tijd tussen het plaatsen van een pessarium en het diagnosticeren van een drukulcus was gemiddeld 3,8 jaar (SD: 3,4).

Verwijzingen en operatie.

Gedurende de gehele follow-upperiode werden 113 patiënten (37) verwezen. Eén patiënte werd 2 keer naar de gynaecoloog verwezen. De gemiddelde tijd tussen het stellen van de diagnose en de verwijzing was 2,9 jaar (SD: 4,8).

Van de 92 van de 324 patiënten (28) die een prolapsoperatie ondergingen, ondervonden 9 (10) een complicatie van deze operatie, te weten langdurige perineale pijn, een perineumabces, bloedverlies uit het toplitteken, littekenpijn, salpingitis duplex met peritonitis, stressincontinentie en tweemaal dyspareunie door een te nauwe introïtus. Bij 1 patiënte mislukte de operatie; zij had na de operatie nog steeds een genitale prolaps. Bij 22 van de 92 patiënten (24) ontstond na de operatie tijdens de follow-upduur van het onderzoek een recidief. Het recidief trad gemiddeld na 5,2 jaar (SD: 4,7) op.

Beloop in de tijd bij een conservatief beleid.

Bij 299 patiënten was er aanvankelijk een niet-operatief beleid gevoerd. Bij 101 van hen (34) was men na het eerste consult voor de prolaps niet meer op het probleem teruggekomen, bij 130 (43) patiënten bleef de ernst gelijk, bij 15 (5) verminderde de prolaps, bij 46 (15) was er een toename van de prolaps na gemiddeld 5,7 jaar (SD: 4,7) en bij 7 patiënten (2,3) was het beloop onbekend (controle door gynaecoloog).

beschouwing

Een eerste bevinding is dat het pessarium in deze huisartspraktijken een belangrijke plaats innam bij de behandeling van een genitale prolaps. Bij meer dan de helft van de patiënten was het pessarium de behandeling van eerste of tweede keus. Er is ons geen ander recent onderzoek naar de wijze van behandelen van de prolaps in de huisartspraktijk bekend.

Een tweede conclusie is dat het pessarium op den duur klachten kon geven. Bij ruim de helft van de pessariumgebruiksters was het pessarium daarom na gemiddeld 5 jaar weer verwijderd en was een andere therapie geprobeerd. Als het pessarium eenmaal beviel, beoordeeld na een halfjaar, bleef het veel langer in situ.

De belangrijkste reden om het pessarium te verwijderen, waren vaginale klachten. Deze waren relatief onschuldig: bij 1 op de 8 vrouwen een verhoogde vaginale afscheiding en bij eenzelfde aantal vrouwen een drukulcus. De drukulcera waren goed te behandelen door het pessarium tijdelijk te verwijderen, met of zonder lokale applicatie van oestrogenen. Evenals gebitsprothesen en contactlenzen kunnen pessaria niet continu in situ blijven vanwege het gevaar op weefselbeschadiging. Een mogelijke oplossing ter voorkoming van deze complicatie is dat de vrouw het pessarium iedere avond verwijdert en 's morgens schoongemaakt weer inbrengt.5 Een dergelijk intermitterend pessariumgebruik vermindert ook de noodzaak tot controle en hiermee vermijdt men een vervelend onderzoek voor de patiënte.12 Een studie naar de haalbaarheid en de effectiviteit hiervan is nog niet verricht.

Daarnaast was een aantal pessaria verwijderd, omdat ze niet meer effectief waren. Opvallend is dat de huisartsen bijna altijd gebruikmaakten van een ringpessarium. Bij falen van dit type pessarium werd meestal verwezen. Een ander soort pessarium, zoals een kubus- of Falk-pessarium, zou een alternatief kunnen zijn. Deze pessaria blijven beter zitten als de bekkenbodem weinig steun biedt.4

Ook een operatie kent nadelen. In onze studie leidde een operatieve ingreep bij 1 op de 10 patiënten tot een complicatie en bij een kwart gemiddeld na 5 jaar tot een recidief, wat overeenkomt met de percentages uit de literatuur.3 13 Dit aantal kan in werkelijkheid hoger liggen, omdat niet alle complicaties door de huisarts of gynaecoloog werden gezien en gedocumenteerd. De behandeling van de prolaps kent een verloop in de tijd, waarbij eerst een conservatief beleid wordt geëvalueerd alvorens een operatie uit te voeren.

Dit onderzoek kent een aantal beperkingen. Ten eerste werd gebruikgemaakt van een morbiditeitsregistratie en geen klachtenregistratie, en was het daardoor niet de geschiktste methode om onderzoek te doen naar klachten. De registrerende huisartsen zijn echter getraind in het nauwgezet documenteren in de patiëntendossiers. Ten tweede werd er retrospectief gebruikgemaakt van dossiers, waardoor het moeilijk was om inzicht te krijgen in de ernst van klachten en om vast te stellen in hoeverre klachten bepalend waren voor de therapiekeuze. Ten derde werd in dit onderzoek alleen precieze informatie verkregen over de patiënten die op enig moment opnieuw voor de prolaps de huisarts consulteerden.

In de literatuur wordt een operatie als therapie van eerste keus aanbevolen bij een genitale prolaps.2 3 Uit dit onderzoek blijkt echter niet alleen dat huisartsen in de praktijk een pessarium kozen als eerste keus, maar ook dat deze keuze een goede was. Omdat de kans op een recidief na een prolapsoperatie hoog bleek te zijn, is het verantwoord om eerst te evalueren of conservatieve therapie voldoet. Een operatie kan worden overwogen wanneer de conservatieve therapie niet (meer) voldoet. Als met intermitterende pessariumtherapie de klachten van het pessarium teruggedrongen kunnen worden, lijkt het pessarium een effectieve, veilige en goedkope behandelmethode voor een genitale prolaps in de huisartspraktijk.

Om tot uitspraken over het beste beleid te komen is een vergelijkend onderzoek gewenst naar de voor- en nadelen van pessariumgebruik en operatieve ingrepen op zowel de korte als de lange termijn. Hierbij moet niet alleen gekeken worden naar het verschil in complicaties, effect en kosten, maar ook naar het effect op de kwaliteit van leven en hoe de patiënten de verschillende behandelingen zelf ervaren. Hiermee zouden goede richtlijnen opgesteld kunnen worden voor het behandelen van de genitale prolaps.

H.Bor, statisticus, verleende statistische ondersteuning.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Lisdonk EH van de, Bosch WJHM van den, Lagro-Janssen ALM.Ziekten in de huisartspraktijk. 4e dr. Maarssen: Elsevier; 2003.

  2. Heineman MJ, Bleker OP, Evers JLH, Heintz HPM. Obsteterieen gynaecologie. 3e dr. Maarssen: Elsevier; 1999.

  3. Thakar R, Stanton S. Management of genital prolapse. BMJ2002; 324:1258-62.

  4. Lagro-Janssen ALM, Vierhout HE. Urine-incontinentie enprolaps. In: Damme J van, Essed GGM, redacteuren. Gynaecologie. Hfst 8.Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1999.

  5. Helmich E, Lagro-Jansen T. De genitale prolaps. Eenliteratuurstudie naar etiologie, klachtenpresentatie en behandeling. HuisartsWet 1998;41:570-6.

  6. Bash KL. Review of vaginal pessaries. Obstet Gynecol Surv2000; 55:455-60.

  7. Davila GW. Vaginal prolapse management with nonsurgicaltechniques. Postgrad Med 1996;99:171-6, 181, 184-5.

  8. Bosch WJHM van den. Het pessarium als behandeling voorprolaps van de vagina. Huisarts Wet 1983;26:411-3.

  9. Viera AJ, Larkins-Pettigrew M. Practical use of thepessary. Am Fam Physician 2000;61:2719-26, 2729.

  10. Jackson S, Smith P. Diagnosing and managing genitourinaryprolapse. BMJ 1997;314:875-80.

  11. Wu V, Farrell SA, Baskett TF, Flowerdew G. A simplifiedprotocol for pessary management. Obstet Gynecol 1997;90:990-4.

  12. Helmich E, Lagro-Janssen ALM. Vrouwen met een verzakkingop het spreekuur. Huisarts Wet 2000;43:55-8.

  13. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL.Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinaryincontinence. Obstet Gynecol 1997;89:501-6.