Een uitdagende diagnose

De gedragsvariant van frontotemporale dementie

Klinische praktijk
Flora Gossink
Annemiek Dols
Cora J. Kerssens
Philip Scheltens
Max L. Stek
Yolande A.L. Pijnenburg
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6370
Abstract
Download PDF

artikel

Dames en Heren,

De gedragsvariant van frontotemporale dementie’ (‘behavioural variant’, bvFTD) is de meest voorkomende vorm van FTD. De klinische kenmerken vertonen veel gelijkenis met die van andere neurodegeneratieve ziekten en psychiatrische ziektebeelden. Uitgebreide multidisciplinaire diagnostiek kan niet altijd voorkomen dat er een verkeerde diagnose wordt gesteld. Dat kan grote consequenties hebben voor de patiënt.

De diagnose ‘bvFTD’ werd tot voor kort gesteld op basis van consensuscriteria uit 1998. In de dagelijkse praktijk van neurologen en psychiaters gaven deze criteria echter te veel ruimte voor een verkeerde diagnose. bvFTD kenmerkt zich vaak door opvallende veranderingen in persoonlijkheid en gedrag en niet, zoals bij andere vormen van dementie, door prominente cognitieve achteruitgang. Hierdoor horen in de differentiaaldiagnose neurodegeneratieve aandoeningen en psychiatrische ziekten, zoals bipolaire stoornis, schizofrenie, depressie, obsessieve-compulsieve stoornis, kleptomanie en persoonlijkheidsstoornis.1

De klinisch-diagnostische criteria van bvFTD zijn in september 2011 herzien en geven een handreiking voor neurologen, psychiaters, geriaters en huisartsen in het diagnostisch proces. Nieuw is het onderscheid dat wordt gemaakt tussen ‘mogelijke’ en ‘waarschijnlijke’ bvFTD.2

Aan de hand van deze casus illustreren wij het belang van gerichte multidisciplinaire diagnostiek bij verdenking op bvFTD. De aanvankelijk verkeerd gestelde diagnose in deze casus leert ons dat het afnemen van meerdere heteroanamneses nieuwe inzichten kan geven en dat het belangrijk is een patiënt langere tijd onder controle te houden. We bespreken de valkuilen bij de diagnostiek van bvFTD en doen een voorstel voor een gericht diagnostisch proces aan de hand van een stroomdiagram waarin de nieuwe diagnostische criteria zijn verwerkt.

Patiënt A, een 52-jarige banketbakker, werd door zijn huisarts verwezen naar de polikliniek Neurologie van een algemeen ziekenhuis vanwege 2 onbegrepen wegrakingen in korte tijd, gedragsveranderingen en cognitieve problemen. De neuroloog vond geen aanwijzingen voor acute neurologische aandoeningen, in het bijzonder geen aanwijzingen voor epilepsie of een cerebrale maligniteit, en verwees patiënt naar de psychiater van hetzelfde ziekenhuis.

Patiënt gaf zelf bij herhaling aan dat er geen veranderingen waren opgetreden in zijn gedrag of cognitie. Zijn echtgenote vertelde mede namens hun 2 puberende kinderen over duidelijke veranderingen bij patiënt: verminderde ondernemingslust, vlakheid in het gevoelsleven en toenemende prikkelbaarheid. Bovendien had hij zich 1 keer fysiek agressief gedragen. Ook gaf zij aan dat zijn baas hem wat trager vond en ‘meer afwezig in gedachten’. De psychiater besloot patiënt op te nemen op de psychiatrische afdeling van het algemene ziekenhuis (PAAZ) voor diagnostiek. Bij psychiatrisch onderzoek maakte patiënt slechts een wat emotioneel vlakke indruk; er waren verder geen duidelijke afwijkingen bij psychiatrisch onderzoek. Ook algemeen lichamelijk onderzoek, neurologisch onderzoek en laboratoriumonderzoek, inclusief testen op hiv en Borrelia, waren niet-afwijkend. MRI-onderzoek van het cerebrum toonde geen afwijkingen. Tijdens opname op de PAAZ werden wel geheugenproblemen en apraxie geobserveerd. De werkdiagnose was ‘vroege vorm van dementie’. De psychiater constateerde dat er bij patiënt sprake was van duidelijke progressie van zowel de gedragsproblemen als de cognitieve stoornissen, maar liet een meer gedetailleerde beschrijving achterwege.

Patiënt werd terugverwezen naar de neuroloog met het advies neuropsychologisch onderzoek en een lumbaalpunctie te verrichten. Het neuropsychologisch onderzoek liet aanwijzingen zien voor stoornissen van de hogere cerebrale functies in een patroon dat mogelijk paste bij vroege frontotemporale dementie. Een lumbaalpunctie werd niet meer verricht. De duidelijke heteroanamnese, de gedragsobservaties tijdens opname op de PAAZ en de afwijkingen bij neuropsychologisch onderzoek wezen in de richting van de diagnose ‘bvFTD’, maar het beeldvormend onderzoek sloot hier niet bij aan. Dit zorgde voor diagnostische twijfel. Patiënt werd daarom verwezen naar de geheugenpoli van een academisch ziekenhuis voor een tweede mening.

Tijdens het bezoek aan de geheugenpoli voerde zijn echtgenote het woord en beschreef zij nogmaals de problemen. Patiënt maakte een emotioneel vlakke indruk en toonde weinig lijdensdruk. Bij het neuropsychologisch onderzoek bleek opnieuw dat er sprake was van executieve stoornissen. Een herhaald MRI-onderzoek van het cerebrum was niet-afwijkend; de 18-fluordeoxyglucose(FDG)-PET-CT-scan liet bipariëtaal hypometabolisme zien dat de radioloog en neuroloog niet klinisch relevant vonden. Op basis van het klinisch beeld, de heteroanamnese en de ondersteunende uitslag van het neuropsychologisch onderzoek werd de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘bvFTD’ gesteld. Patiënt werd afgekeurd voor zijn werk. Zijn dochter maakte via een tijdschrift bekend een jong dementerende vader te hebben.

Een jaar later kwam patiënt ter controle naar de geheugenpoli. Er ontstond opnieuw twijfel aan de diagnose ‘bvFTD’ toen bleek dat hij dagelijks meer dan 3 eenheden alcohol dronk. Patiënt werd nogmaals verwezen naar een psychiater, maar door een logistieke fout werd deze afspraak nooit gemaakt.

Patiënt kwam pas het jaar erna weer naar het ziekenhuis voor zijn jaarlijkse controle bij de geheugenpoli. Vanwege de terugkerende diagnostische twijfel werd de eerder verrichte FDG-PET-scan gereviseerd. Er werden mesofrontaal en temporaal subtiele afwijkingen gevonden. Binnen het medisch team bestond geen consensus of dit al dan niet de diagnose ‘bvFTD’ ondersteunde. Zijn echtgenote rapporteerde een toename van de gedragsproblemen, waarop de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘bvFTD’ toch weer werd aangehouden.

Bij de polikliniekcontrole het jaar erna bleek echter geen verdere functionele achteruitgang meer te zijn opgetreden. De MRI-cerebrum en FDG-PET-scan toonden geen veranderingen ten opzichte van de eerste beeldvormende onderzoeken, er werd geen verlies van hersenweefsel gezien. Dit onderzoek gaf dus geen duidelijke aanwijzing voor een neurodegeneratieve aandoening zoals bvFTD. Dit gaf aanleiding tot nieuwe diagnostische onzekerheid en er werd nogmaals besloten om patiënt op te nemen voor aanvullende diagnostiek, ditmaal op een afdeling neuro- en ouderenpsychiatrie. Gedurende deze opname gaf patiënt nogmaals aan dat hij de afgelopen jaren niet veranderd was, al had hij wel een toename van conflicten tussen hem en andere gezinsleden bemerkt sinds hij meer tijd thuis doorbracht. Bij psychiatrisch onderzoek imponeerde zijn intelligentie lager dan gemiddeld en viel breedsprakigheid op, maar werden verder geen afwijkingen gevonden. De ‘Mini-mental state examination’(MMSE)-score bedroeg 28 uit 30 en ook scoorde hij met 17 uit 18 hoog op de ‘Frontal assessment battery’-test, een korte klinische test waarmee de functies van de frontale cortex globaal worden onderzocht. Bij het uitleggen van betekenissen van spreekwoorden bleek dat patiënt slechts een beperkt aantal spreekwoorden kende, maar wel kon abstraheren.

Er werden uitgebreide heteroanamneses afgenomen. De echtgenote vertelde dat er bij patiënt toenemend sprake was van rigiditeit in het denken, slordigheid, agressie, verminderde zelfzorg en seksuele ontremming. Volgens zijn dochter waren er geheugenlacunes en gedroeg haar vader zich hinderlijk beschermend jegens haar, maar zij had geen andere problemen bemerkt. Een voormalig collega van patiënt vertelde dat er geen cognitieve problemen of gedragsproblemen bestonden. Zowel hij als de dochter zagen geen ontremming, dwangmatig of stereotiepe gedrag, apathie of interesseverlies. Uit biografisch onderzoek kwam naar voren dat patiënt in zijn leven vaak een afhankelijke positie had ingenomen en conflictvermijdend handelde. Dit paste bij de manier waarop hij enkele jaren geleden de diagnose ‘bvFTD’ had geaccepteerd al herkende hij zich niet in de diagnose. Er volgde ergotherapeutisch onderzoek waarbij patiënt de moeilijkste taken probleemloos uitvoerde. Bij neuropsychologisch onderzoek bleek het intelligentieniveau laag en had patiënt moeite met het verdelen van zijn aandacht. Er was geen achteruitgang in het functioneren ten opzichte van eerder onderzoek. Patiënt zocht regelmatig bevestiging van de lijdensdruk die hij voelde ten gevolge van de spanningen in de gezinssituatie. Er was geen sprake van ontremming, dwangmatig gedrag, decorumverlies, executieve functiestoornissen, affectvervlakking of stereotiepe gedragingen; er bestonden geen rigide denkpatronen.

Tijdens de opname waren geen aanwijzingen gevonden die de diagnose ‘bvFTD’ ondersteunden en deze werd daarom verworpen. De werkelijke oorzaak van de problemen bleek een combinatie te zijn van een lage intelligentie, afhankelijke en vermijdende persoonlijkheidstrekken en relatieproblemen. Patiënt en zijn echtgenote konden zich uiteindelijk allebei neerleggen bij deze conclusie.

Beschouwing

De klinische presentatie van gedragsvariant van frontotemporale dementie lijkt veel op die van andere neurodegeneratieve ziekten en psychiatrische ziektebeelden Ten tijde van het stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘bvFTD’, voldeed patiënt aan de op dat moment geldende consensuscriteria voor deze aandoening.3

Verkeerde diagnoses onderzocht

Verschillende onderzoeksgroepen hebben patiëntengroepen onderzocht die net als de patiënt in deze casus voldeden aan de bvFTD-criteria, zonder dat er sprake bleek van een oorzakelijke neurologische aandoening. In een prospectieve cohortstudie werden 258 patiënten met de diagnose ‘bvFTD’ vervolgd: meer dan de helft van hen vertoonde geen klinische progressie en had bij beeldvormend onderzoek geen afwijkingen die de diagnose ondersteunden.4

In een andere prospectieve cohortstudie met een follow-upduur van 15 jaar werd bij 15 van de 31 patiënten met de diagnose ‘bvFTD’ uiteindelijk geen pathologisch substraat aangetoond. Bij de patiënten in deze groep was het ziektebeloop gunstiger en was de overleving groter.5 In beide studies bleek de diagnose ‘bvFTD’ vaak onterecht gesteld, maar kwamen de symptomen wel overeen met deze aandoening. Dit leidde tot introductie van het ‘bvFTD fenocopy’-syndroom: een beschrijving van een fenotype dat veel gelijkenis vertoont met bvFTD, maar hiervan verschilt doordat er geen afwijkingen worden gevonden bij beeldvormend onderzoek en er geen oorzakelijke neurologische aandoening kan worden aangetoond.6 Een eenduidige oorzaak voor het bvFTD-fenocopysyndroom ontbreekt vooralsnog.

Nieuwe diagnostische criteria

Deze recente onderzoeksbevindingen hebben bijgedragen aan de herziening van de consensuscriteria uit 1998. De meest opvallende aanpassing is het onderscheid dat nu gemaakt wordt tussen ‘mogelijke’ en ‘waarschijnlijke’ bvFTD. Voor ‘mogelijke bvFTD’ dient een patiënt te voldoen aan een combinatie van gedragskenmerken en neuropsychologische symptomen. De diagnose ‘waarschijnlijke bvFTD’ kan pas gesteld worden als er functionele achteruitgang optreedt en er frontotemporale afwijkingen worden gezien bij beeldvormend onderzoek. Deze criteria hebben een sensitiviteit van 76% voor waarschijnlijke bvFTD. Hoewel de specificiteit nog niet berekend kon worden, is deze naar verwachting hoog. De nieuwe criteria zorgen ervoor dat patiënten met het fenocopysyndroom hoogstens kunnen voldoen aan de criteria voor mogelijke bvFTD, waarbij terechte onzekerheid hoort over de neurodegeneratieve aard van de diagnose.

Wij maakten een stroomdiagram van het diagnostische proces, op basis van de nieuwe criteria (figuur). Hierin is te zien dat genetisch onderzoek tijdens het leven meer diagnostische zekerheid kan geven. Een hersenbiopt wordt vaak pas post mortem verricht.

Figuur 1

Verbeterpunten

Onze patiënt zou op basis van de nieuwe criteria niet de diagnose ‘waarschijnlijke bvFTD’ hebben gekregen, gezien het ontbreken van afwijkingen op de MRI-scans en het uitblijven van ziekteprogressie.

Uit deze casus kunnen een aantal lessen worden getrokken. Ten eerste blijkt dat het nodig kan zijn om bij meer dan 1 persoon een heteroanamnese af te nemen, met name wanneer er twijfel bestaat over de diagnose. Bij onze patiënt beschreef zijn echtgenote veel meer symptomen dan zijn collega en dochter; later bleek dat de heteroanamnese van echtgenote door relatieproblemen sterk gekleurd was. Ten tweede benadrukt deze casus het belang van een multidisciplinaire benadering. Nauwe samenwerking tussen de neuroloog en de psychiater had kunnen leiden tot een systematischere diagnostische benadering. Bij het verwijzen van de patiënt door de neuroloog naar de psychiater en vice versa ging onnodig veel diagnostische informatie verloren. Om logistieke redenen ging een verwijzing naar een psychiater verloren waardoor aanvullende diagnostiek een jaar vertraging opliep. Tot slot zien we het belang van follow-up in de jaren na de diagnose en de waarde van het gedurende die periode nauwkeurig documenteren van de observaties en gevonden afwijkingen. Als de geheugenproblemen en apraxie tijdens opname op de PAAZ nauwkeuriger beschreven waren, had het al dan niet optreden van functionele achteruitgang makkelijker geobjectiveerd kunnen worden en had dit bij kunnen dragen aan de diagnostische nauwkeurigheid.

Dames en Heren, het klinisch beeld van bvFTD kan gelijkenis vertonen met dat van psychiatrische stoornissen en andere, niet gespecificeerde aandoeningen die onder de verzamelnaam bvFTD-fenocopysyndroom bestaan. Dit maakt de diagnostiek van bvFTD uitdagend. De nieuwe klinisch-diagnostische criteria uit 2011 geven hierbij een handreiking. Een multidisciplinaire benadering, het afnemen van meer dan 1 heteroanamnese en zorgvuldige follow-up zijn essentieel. Het aantal onterecht gestelde diagnoses kan zo worden verminderd.

Leerpunten

  • De gedragsvariant van frontotemporale dementie (bvFTD) is de meest voorkomende vorm van FTD.

  • bvFTD werd tot kort geleden gediagnosticeerd aan de hand van consensuscriteria uit 1998. Deze criteria leidden echter tot veel onterechte diagnoses.

  • Het klinisch beeld van andere neurodegeneratieve aandoeningen en psychiatrische ziekten vertoont vaak gelijkenis met de symptomen die optreden bij bvFTD.

  • Recent zijn de diagnostische criteria voor bvFTD herzien en wordt nu onderscheid gemaakt tussen ‘mogelijke’ en ‘waarschijnlijke’ bvFTD. Met deze nieuwe criteria moet het aantal onterecht gestelde diagnoses verminderen.

Literatuur
  1. Pijnenburg YAL, Kerssens CJ, Sanders J. De psychiatrische differentiaaldiagnose van FTD. Tijdschrift voor neuropsychiatrie en gedragsneurologie. 2009;4:153-7.

  2. Rascovsky K, et al. Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia. Brain. 2011, 134:2456-77Medline

  3. Neary D, Snowden JS, Gustafson L, et al. Frontotemporal lobar degeneration: a consensus on clinical diagnostic criteria. Neurology. 1998;51:1546-54 Medline

  4. Kipps CM, Davies RR, Mitchell, et al. Clinical significance of lobar atrophy in frontotemporal dementia: application of an MRI visual rating scale. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007;334-42 Medline. doi:10.1159/000100973

  5. Davies RR, Kipps CM, Mitchell J, et al. Progression in frontotemporal dementia: identifying a benign behavioral variant by magnetic resonance imaging. Arch Neurol. 2006;63:1627-31 Medline. doi:10.1001/archneur.63.11.1627

  6. Kipps CM, Hodges JR, Hornberger M. Nonprogressive behavioural frontotemporal dementia: recent developments and clinical implications of the ‘bvFTD phenocopy syndrome’. Curr Opin Neurol. 2010;23:628-32 Medline. doi:10.1097/WCO.0b013e3283404309

Auteursinformatie

GGZ inGeest, academische werkplaats ouderenpsychiatrie, Amsterdam.

Drs. F. Gossink, aios psychiatrie; dr. A. Dols en drs. C.J. Kerssens, psychiaters; prof.dr. M.L. Stek, psychiater.

VUmc, afd. Neurologie, Amsterdam.

Prof.dr. Ph. Scheltens en dr. Y.A.L. Pijnenburg, neurologen.

Contact drs. F. Gossink (floragossink@hotmail.com)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 21 augustus 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Flora Gossink ICMJE-formulier
Annemiek Dols ICMJE-formulier
Cora J. Kerssens ICMJE-formulier
Philip Scheltens ICMJE-formulier
Max L. Stek ICMJE-formulier
Yolande A.L. Pijnenburg ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Dementie

Gerelateerde artikelen

Reacties