De gecompliceerde instabiele bekkenfractuur
Open

Casuïstiek
18-11-1994
A.A.M. van Leeuwen, H.P.A.A. van Veen, T. van Popta en A.B. van Vugt

De gecompliceerde instabiele bekkenfractuur dient beschouwd te worden als een ernstig ongevalsletsel, gepaard gaande met zeer hoge morbiditeit en sterfte. Met behulp van twee ziektegeschiedenissen wordt het vitaal bedreigende karakter van het letsel gedemonstreerd. De bijkomende letsels, de hierop gerichte diagnostiek en de behandelingsmethoden worden besproken. Beide patiënten overleefden hierdoor met een langdurige herstelperiode en blijvende invaliditeit.

Inleiding

Instabiele fracturen van het bekken worden veroorzaakt door hoogenergetische traumata, vooral door verkeersongevallen. Het betreft vaak slachtoffers met meerdere verwondingen (polytrauma-patiënten). Een bekkenfractuur is instabiel als er zowel een anterieure als een posterieure onderbreking van de bekkenring bestaat en komt in ongeveer 13-17 van het totale aantal bekkenfracturen voor. Bij slechts een klein percentage van de patiënten komt een ‘gecompliceerd’ letsel voor, waarbij er contact van de fractuur met de buitenwereld bestaat via huid, rectum of vagina. De sterfte ten gevolge van deze letsels loopt op tot 50, terwijl de ongecompliceerde instabiele bekkenfractuur een beduidend betere prognose heeft met een sterfte van 6-19.1-6

De twee volgende ziektegeschiedenissen illustreren hoe ingrijpend dit letsel kan zijn.

ZIEKTEGESCHIEDENISSEN

Patiënt A, een 15-jarige jongeman, werd aangemeld als polytrauma-patiënt na een bromfietsongeval. Bij binnenkomst op de EHBO-afdeling had hij stabiele vitale functies. Er bleken een instabiele bekkenring, een traumatische subtotale onderbeenamputatie links en een ernstig open femurfractuur links te bestaan. Er was een diep weke-delenletsel in de linker lies doorlopend door de Mm. sphincteres ani, met veel uitwendig veneus bloedverlies. Tamponade kon de bloeding tot staan brengen. Bij rectaal toucher werd een totale sfincterruptuur en een slijmvliesdefect oplopend tot hoog in het rectum geconstateerd.

De röntgenopname van het bekken toonde een instabiele bekkenfractuur met symfysiolyse en luxatie van beide sacro-iliacale gewrichten (figuur 1a): een fractuur van type B1 volgens Tile.7 Op een routinematig uitgevoerd retrograad urethrogram werd een elongatie van de urethra geconstateerd. Echografie van de buik liet geen tekenen van vrij vocht zien. Laboratoriumonderzoek toonde een Hb van 3,2 mmoll en een Ht van 0,15.

De patiënt werd na deze eerste snelle analyse met spoed geopereerd bij geringe tekenen van shock. Vanwege het hevige uitwendige bloedverlies vond allereerst chirurgische bloedstelping plaats in de lies. Vervolgens werd laparotomie verricht voor het aanleggen van een dubbelloops eindstandig colostoma, ‘wash-out’ van de rectumstomp en inspectie van de tractus urogenitalis, waarbij geen blaas- of urethraletsel werd vastgesteld. De patiënt kreeg een suprapubische blaascatheter. De bekkenfractuur werd gereponeerd en er vond plaatosteosynthese plaats van de symfyse. Ter verhoging van de stabiliteit werd een trapezoïd fixateurframe over het bekken geplaatst (figuur 1b). De gecompliceerde femurfractuur werd gestabiliseerd met een fixateur externe en er werd een onderbeenamputatie verricht. Tijdens deze eerste operatie werden 26 eenheden bloed toegediend. De ‘injury severity score’ (ISS) bij deze patiënt bedroeg 57 punten.

Een dag na opname vond hernieuwde wondinspectie plaats van de onderbeenstomp, het bovenbeen, de lies en het perineum. Er werd geen necrose of hematoom meer gevonden en reconstructie van rectumwand, sfincterapparaat en bekkenbodem vond in deze zitting plaats.

Behoudens retentie en beslag van de lieswond en trombose van de V. femoralis links traden er postoperatief geen complicaties op. Drie tot vier weken na het ongeval hadden alle wonden een fraai granulerend oppervlak. Gespleten-huidtransplantaten op de bovenbeenwond en onderbeenstomp groeiden goed in. Mictie en potentie waren ongestoord, de sfincterfunctie bij rectaal toucher leek ten tijde van ontslag intact.

Enkele weken na ontslag toonde anorectaal functie-onderzoek echter een sfincterdefect. Elf maanden na het ongeval werd een sfincterplastiek verricht. Dit leidde tot enig herstel van bekkenbodem- en sfincterfunctie. Ruim 2,5 jaar na het trauma werd een dynamische-gracilisplastiek verricht, waarvan het uiteindelijke resultaat nog niet kan worden beoordeeld. Op welke termijn dit kan resulteren in het eventueel opheffen van de anus praeternaturalis is thans nog niet voorspelbaar.

Een half jaar na ontslag werd in verband met de persisterende fistel in de linker lies de symfyseplaat verwijderd bij een goed geconsolideerde fractuur. Een jaar na het ongeluk werd patiënt geopereerd in verband met pseudartrose van het linker femur, hetgeen leidde tot consolidatie. Patiënt is thans met een reguliere onderbeenprothese goed mobiel.

Patiënt B, een 41-jarige man, was betrokken bij een bedrijfsongeval, waarbij hij met het onderlichaam in een betonmolen bekneld was geraakt. Bij opname op de EHBO-afdeling vertoonde patiënt stabiele vitale functies. Bij lichamelijk onderzoek bleek instabiliteit van de bekkenring te bestaan. Hij verloor helder rood bloed per anum. Bij rectaal toucher werd een ernstig bekkenbodemletsel met een rectumavulsie vastgesteld. De prostaat kon niet worden gevoeld.

Bij röntgenonderzoek werd een instabiele bekkenfractuur vastgesteld, met fracturen van de rami superiores en inferiores van het os pubis en een verwijding van het rechter sacro-iliacale gewricht: fractuur van type B3 volgens Tile (figuur 2a).7 Bij retrograde urethrografie bleek een totale urethraruptuur te bestaan. Echografie van de buik toonde geen tekenen van vrij vocht. Het bloedonderzoek leverde een Hb-waarde van 5,6 mmoll en een Ht van 0,29.

Er werd besloten tot een mediane onderbuikincisie (sectio alta). Via deze extraperitoneale benadering werd de urethra ‘gesplint’ met een transurethrale catheter. Deze werd vastgehecht aan een suprapubisch ingebrachte catheter, die door de blaashals werd uitgeleid. Beide catheters werden in de blaas geplaatst, waarna deze vervolgens gesloten werd (‘CAD-railroad-procedure’).8 Deze catheters bleven 6 weken in situ. Er werd een eindstandige anus praeternaturalis aangelegd. De bekkenfractuur werd behandeld met een plaatosteosynthese over het os pubis (figuur 2b). De N. femoralis was met één tak, die gelaedeerd bleek te zijn, ingeklemd in de fractuur van het os pubis links. Na primaire sluiting van de wond werd, door middel van rectoscopie, een volledige rectumafscheuring en een totale ‘blow out’ van de bekkenbodem vastgesteld. Het persisterend bloedverlies uit de bekkenbodem en de geringe kans de anale continentie te herstellen deed besluiten tot directe interventie, waarbij een abdominoperineale rectosigmoïdresectie en tamponade van het kleine bekken werden verricht. Het totale bloedverlies gedurende deze operatie bedroeg 16 l. De ISS bij deze patiënt bedroeg 41 punten.

Twee dagen later werden onder algehele narcose de tampons verwijderd. De bloeding was tot staan gekomen en er werd geen restnecrose aangetroffen. Het postoperatieve beloop op de intensive-careafdeling werd achtereenvolgens gecompliceerd door respiratoire insufficiëntie op basis van ‘adult respiratory distress syndrome’ (ARDS), waarvoor 10 dagen beademing noodzakelijk was. Verder ontstond een cellulitis van de linker flank (door Pseudomonas en enterokokken), die succesvol werd behandeld met antibiotica. Veertien dagen na het ongeval moest patiënt worden geopereerd in verband met dehiscentie van de laparotomiewond. Vanaf drie weken na het ongeval kon volledig belast gemobiliseerd worden, waarbij de functie van de M. quadriceps femoris deels herstelde. Met de mictie bleven nog problemen bestaan, zodat urethrotomia interna werd verricht wegens urethrastrictuur. Inmiddels is in verband met een hernieuwde stenosering met uiteindelijk een obstructie van de urethra een urethraplastiek verricht, waarvan het korte-termijnresultaat bevredigend genoemd mag worden. Er bestaan nog beperkingen ten aanzien van seksuele functies.

BESCHOUWING

De belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met een bekkenfractuur is verbloeding. Pogingen de bloeding te stoppen zijn dikwijls niet succesvol. In de literatuur zijn sterftecijfers ten gevolge van verbloeding beschreven tot 65. Bij gecompliceerde instabiele bekkenfracturen be staat tevens een groot gevaar te overlijden aan sepsis.3-69

Het onderzoek in de acute fase vraagt om een totale analyse van de aanwezige letsels. Het onderzoek naar deze letsels valt echter buiten het kader van dit artikel. Wij willen hier ingaan op het onderzoek dat specifiek gericht is op de letsels die bij bekkenfracturen kunnen vóórkomen.

Reeds bij het lichamelijk onderzoek kan door middel van manipulatie van het bekken instabiliteit worden vastgesteld. Ernstige dislocatie, posterieure hematomen, letsels van zenuwen of vaten en de aanwezigheid van een open wond kunnen eveneens tekenen van klinische instabiliteit zijn.7

Letsels in het urogenitale stelsel, het rectum en het sfincterapparaat en de plexus lumbosacralis komen vaak voor bij instabiele bekkenfracturen. Bij het lichamelijk onderzoek moet men letten op de aanwezigheid van spontane mictie, bloed in het ostium urethrae externum of bloedverlies uit de vagina (spontaan of vastgesteld bij vaginaal toucher). Hoogstand van de prostaat of afwezigheid van de prostaat bij rectaal toucher kan een aanwijzing zijn voor urethraletsel. Tegelijkertijd dient men te letten op bloed aan de handschoen en de sfincterspanning te controleren. Globaal wordt gezocht naar tekenen van motorische en (of) sensibele uitval. Aanwijzingen hiervoor vragen om een uitgebreid neurologisch onderzoek in een later stadium.379

Het standaardröntgenonderzoek bestaat uit analyse van het bekken, retrograde urethrografie en echografie van het abdomen. Optimale beoordeling van het bekken vereist een anteroposterieure, en een inlet- en een outletopname. Bij vermoeden van een acetabulumfractuur kan men een 45°-opname volgens JudetLetournel maken. Computertomografie kan, bij ABC-stabiele patiënten, aanvullende informatie geven over het acetabulum en het posterieure gedeelte van de bekkenring.7 Door het veelvuldig vóórkomen van urethra- en blaasletsel is het geïndiceerd een retrograde urethrografie te verrichten, ook wanneer voor deze letsels bij lichamelijk onderzoek geen directe aanwijzingen zijn gevonden. Wanneer er tekenen zijn van vrij intraperitoneaal vocht bij circulatoire instabiliteit is een spoedlaparotomie geindiceerd.

Een eerste vereiste is stabilisatie van de vitale functies. Op de plaats van het ongeval en in de eerste klinische fase is het gebruik van een antishockbroek controversieel. Bij instabiliteit van de fractuur gaat door toename van het bekkenvolume de natuurlijke tamponade van het kleine bekken verloren. Om het bloedverlies te beperken, is een agressieve behandeling van de polytraumapatiënt van groot belang. Snelle fixatie van het bekken reduceert transfusiebehoefte, opnameduur, morbiditeit en sterfte. Interne tamponade, door het opstoppen van het kleine bekken met tampons, kan als aanvullende maatregel plaatsvinden.136910

Diagnostische lokalisatie van arteriële bloedingen is mogelijk door middel van Seldinger-angiografie en kan worden gevolgd door selectieve embolisatie. In geval van shock dient echter in de eerste plaats chirurgische interventie plaats te vinden. Wanneer na fixatie van de bekkenring tekenen van circulatoire instabiliteit blijven bestaan, kan aan een dergelijke tijdrovende procedure aanvullende waarde toegekend worden.5

Bij contaminatie van de gecompliceerde fractuur is eventueel primaire fixatie mogelijk. Wondsluiting kan plaatsvinden bij minimale contaminatie, terwijl de ernstig gecontamineerde wonden open verzorgd moeten worden.34 Tijdens dezelfde operatie dienen bijkomende letsels te worden behandeld. Bij een totale urethraruptuur bestaat dit uit het uitvoeren van de bij patiënt A beschreven CAD-railroad-procedure. Bij partiële urethraletsels wordt een suprapubische catheter ingebracht. Blaasrupturen en vaginaletsels worden overhecht. Rectumletsel is een indicatie voor het aanleggen van een eindstandig colostoma en reiniging van de rectumstomp.

Na de operatie(s) moet vooral, vanwege de hoge sterfte en morbiditeit ten gevolge van sepsis, aandacht worden besteed aan het voorkómen van infecties. Bij tekenen van infectie in een hematoom dient dit operatief te worden ontlast met achterlaten van antibioticakralen, het open laten van de wond, herhaalde débridements en steriele verzorging van de wonden. Om het gevaar van sepsis door fecale contaminatie zo gering mogelijk te maken, kan men een anus praeternaturalis aanleggen.3469

Een goede indicatie voor de ernst van het ongevalsletsel bij de beschreven patiënten is de hoge ISS. De sterfte is 80 bij patiënten bij wie de ISS gesommeerd met hun leeftijd hoger is dan 70.3 Bij de patiënten A en B bedroegen deze waarden respectievelijk 72 en 82.

Literatuur

  1. Hesp WL, Werken C van der, Keunen RWM, Goris RJA. Unstablefractures and dislocations of the pelvic ring; results of treatment inrelation to the severity of injury. Neth J Surg 1985; 37: 148-52.

  2. Leung KS, Chien P, Shen WY, So WS. Operative treatment ofunstable pelvic fractures. Injury 1992; 23: 31-7.

  3. Hanson PB, Milne JC, Chapman MW. Open fractures of thepelvis. J Bone Joint Surg (Br) 1991; 73: 325-9.

  4. Raffa J, Christensen NM. Compound fractures of the pelvis.Am Surg 1976; 132: 282-6.

  5. Moreno C, Moore EE, Rosenberger A, Cleveland HC.Hemorrhage associated with major pelvic fracture; a multispecialty challenge.J Trauma 1986; 26: 987-94.

  6. Richardson JD, Harty J, Amin M, Flint LM. Open pelvicfractures. J Trauma 1982; 22: 533-7.

  7. Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixed? JBone Joint Surg (Br) 1988; 70: 1-12.

  8. Cass AS. Urethral injury in the multiple-injured patient.J Trauma 1984; 24: 901-6.

  9. Birolini D, Steinman E, Utiyama EM, Arroyo AA. Openpelviperineal trauma. J Trauma 1990; 30: 492-5.

  10. Latenser BA, Gentilello LM, Tarver AA, Thalgott JS,Batdorf JW. Improved outcome with early fixation of skeletally unstablepelvic fractures. J Trauma 1991; 31: 28-31.