De eerste dubbelzijdige handtransplantatie in Nederland

Inleiding

Sinds de eerste succesvolle handtransplantatie in 1998 zijn er wereldwijd meer dan 130 hand-onderarm transplantaties uitgevoerd.1,2 Hieronder vallen meerdere dubbelzijdige transplantaties. De beschreven functionele resultaten zijn goed en de gemiddelde overleving van transplantaten is 90%, zeker bij gemotiveerde en therapietrouwe patiënten.3,4 Nadat een zeer gemotiveerde en geschikte patiënte zich bij ons presenteerde, werd in juli 2019 de eerste hand-onderarmtransplantatie in Nederland verricht in het Radboudumc te Nijmegen.

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 44-jarige vrouw die kapster van beroep was, bezocht de polikliniek Plastische Chirurgie in verband met pijn aan de amputatiestomp van haar been. Beide handen (rechts op radiocarpaal niveau, links op metacarpaal niveau) en onderbenen waren 5 jaar daarvoor geamputeerd in verband met necrose als gevolg van een ernstige sepsis. Op het moment van dit polibezoek was de patiënte volledig mobiel met onderbeenprothesen. Haar handfunctie was echter zeer beperkt. Zij had rechts slechts één metacarpale straal – de 1e straal – waarmee enige klemfunctie mogelijk was. Haar linker onderarm fungeerde volledig als steun en was koud en vaak ook pijnlijk.

Deze patiënte verzocht om handtransplantatie, met als belangrijkste motivatie dat zij haar zelfstandigheid wilde terugwinnen. Zo verliepen handelingen als aankleden moeizaam, was hygiëne slecht mogelijk en was zelfstandig eten sterk aangepast. Handprothesen beperkten de patiënte tijdens het merendeel van de handelingen door hun gewicht en onhandigheid. Het was niet mogelijk om geavanceerde robotische prothesen te plaatsen, omdat er onvoldoende ruimte voor de hardware was. In overleg met het revalidatieteam werd gesteld dat een hand-onderarmtransplantatie bij deze patiënte een goede optie vormde om haar functioneren te verbeteren.

Een dergelijke procedure is niet geschikt voor elke patiënt. Belangrijk was dat deze patiënte sterk gemotiveerd was en ook psychologisch opgewassen bleek tegen deze ingrijpende procedure. Bovendien moeten de risico’s van de procedure (acute en chronische rejectie, in het ergste geval leidend tot verwijdering van het transplantaat of delen daarvan) en van het levenslang gebruik van immunosuppressiva (onder andere huidtumoren, opportunistische infecties en metabole bijwerkingen) extra zwaar meewegen in de besluitvorming rond zo’n niet-levensreddende transplantatie. Hiertoe is uitvoerig medisch-ethisch beraad gevoerd met alle betrokkene partijen, met een positieve uitkomst.

De voorbereiding

Voorafgaand aan de procedure vonden uitgebreide voorbereidingen plaats. Deze bestonden uit het in kaart brengen van de medisch-juridische zaken rond donor en acceptor (inclusief toestemming van de Nederlandse Transplantatie Stichting en het ministerie van VWS), medische scholing (snijzaaloefening, protocollen opstellen), ontwikkeling van specifieke operatiebenodigdheden (mallen voor huidincisie en osteotomie) en het opzetten van samenwerking met Nederlandse IC-afdelingen.5 In 2018 werd ze als eerste patiënt op de Nederlandse wachtlijst gezet voor dubbelzijdige hand-onderarmtransplantatie.

De transplantatie

In juli 2019 werd een geschikte donor aangemeld via de transplantatiecoördinator, regio Oost. Deze ‘heart-beating’ donor was een vrouw van middelbare leeftijd van wie de handen onaangedaan waren tijdens de opname; deze hadden dezelfde huidskleur als de acceptor en waren van een passend formaat. Er werd aparte en unanieme toestemming verkregen bij de familie van de donor voor een dubbelzijdige armdonatie. Bij de kruisproef was er een adequate HLA-match tussen donor en acceptor, waarna de procedure definitief doorgang vond.

De armen werden 5 cm proximaal van de elleboogplooi afgenomen door ons eigen team in het donorziekenhuis. Hierna werden bovenarmprothesen bij de donor geplaatst. De donorarmen werden doorgespoeld met gekoelde preservatievloeistof, op smeltend ijs bewaard en zo snel mogelijk naar het Radboudumc vervoerd. Daar was het acceptorteam inmiddels gestart met het prepareren van de armen van de acceptor, waarbij alle pezen, bloedvaten en zenuwen werden gemarkeerd met tags. Na een soortgelijke procedure aan de donorarmen werden allereerst de radius en ulna met behulp van patiënt-specifieke ‘cutting guides’ op de juiste lengte doorgenomen, gevolgd door plaatfixatie. Hierna werden eerst de diepe flexorpezen aangesloten, waarna anastomosering van de A. radialis, A. ulnaris en minimaal één vene prioriteit hadden, om de ischemietijd zo kort mogelijk te houden. Na herstel van circulatie in de onderarmen werden achtereenvolgens de flexorpezen, zenuwen, extensorpezen en extra venen aangesloten. Voor een optimale handfunctie is het belangrijk dat de juiste balans tussen flexoren en extensoren hersteld wordt. De operatie duurde in totaal 24 h, waarbij de totale ischemietijd van de rechterarm 6,8 h bedroeg en van de linkerarm 9,5 h; de transplantatie van de linkerarm duurde langer door de slechtere conditie van de acceptorarm.

Na de operatie

Postoperatief werden onderarmspalken aangelegd en begon de patiënte direct met 3 keer per dag handtherapie. Het immunosuppressieve regime met zogenoemde ‘triple therapie’ was vergelijkbaar met dat na orgaantransplantatie en bestond uit inductietherapie met anti-thymocytenglobuline, gevolgd door onderhoudstherapie met prednison, tacrolimus en mycofenolaatmofetil.6 In de 3e week na de operatie trad een lichte afstotingsreactie op, bestaande uit rode, vlekkerige uitslag op de rechter onderarm; deze reactie kon optreden doordat de patiënte in de beginfase een verminderde medicijnopname had door sterke misselijkheid en braken. Zij werd succesvol behandeld met glucocorticoïdenzalf en tijdelijke ophoging van de immunosuppressiva. Bijna 2 maanden na de operatie werd de patiënte vanuit het ziekenhuis overgeplaatst naar een revalidatiecentrum; 3 maanden na transplantatie kon zij naar huis en was zij zelfstandig.

De patiënte werd in het eerste jaar met intervallen van 3 maanden poliklinisch gevolgd. Tijdens deze bezoeken aan de polikliniek werd de algemene gezondheid uitgevraagd, de handfunctie gemeten en werden psychologische vragenlijsten afgenomen. De uitslagen hiervan staan in tabel 1, 2 en 3. In de eerste maanden ervoer ze enkele bijwerkingen van de immuuntherapie (haaruitval, verlies van eetlust en een lichte tremor), die volledig verdwenen toen de doseringen verder verlaagd werden. Na de eerste afstotingsreactie in het ziekenhuis heeft zij geen afstotingsverschijnselen meer gehad.

Tabel 1

EQ-5D-score van de patiënte die dubbelzijdige handtransplantatie onderging

Vergelijking van resultaten vóór operatie met 1 jaar na operatie

Tabel 2

Score op de Michigan Hand Outcome Questionnaire (Nederlandse versie) van de patiënte die dubbelzijdige handtransplantatie onderging

Vergelijking van resultaten vóór operatie met 1 jaar na operatie

Tabel 3

Actieve beweeglijkheid van de handen van patiënte die dubbelzijdige handtransplantatie onderging

Resultaten van 1 maand en 1 jaar na operatie

Patiënte merkt dat zij steeds zelfstandiger wordt zonder hulpmiddelen en dat de handfunctie nog steeds verbetert, waarbij de meeste functionele doelen zijn bereikt (video en figuur). Zo kan ze onder andere eten met bestek, zichzelf aankleden, koken en autorijden, maar lukt dichtdoen van knoopjes nog niet. Het gevoel in haar hand en vingers is gedeeltelijk terug; ook hierbij vordert het herstel nog. Naar verwachting zal de handfunctie blijven toenemen tot circa 2 jaar na de operatie door vorderende ingroei van zenuwen, wat leidt tot sensorisch en motorisch herstel. Niet alleen functioneel maar ook psychologisch ervaart zij de getransplanteerde handen als bij haar behorend. Ze is zeer tevreden met haar handen.

Figuur

Beweeglijkheid van de handen na dubbelzijdige handtransplantatie

De patiënte is zeer tevreden met haar handen

Beschouwing

Het succes van een handtransplantatie is afhankelijk van meerdere factoren, zoals patiëntparticipatie en therapietrouw, operatietechniek en ischemietijd. Een succesvol behandelde acute afstotingsreactie lijkt geen invloed op de handfunctie te hebben.7 In onze casus is vooral de combinatie van psychische kracht van patiënte en therapietrouw ten aanzien van de medicatie en de handtherapie het belangrijkst geweest. De gedegen voorbereiding is essentieel gebleken voor een goede medische behandeling.

Om weefselschade tijdens toekomstige transplantaties te kunnen beperken, wordt in het Radboudumc onderzoek gedaan naar extracorporale perfusie als preservatietechniek voor extremiteiten. De resultaten uit dierexperimenteel onderzoek zijn veelbelovend, met succesvolle preservatie tot 24 h.8,9 Mogelijk zullen hierdoor de resultaten van hand-onderarmtransplantaties in de toekomst nog verder verbeteren.