De correspondentie tussen Winkler en Von Monakow. 2. Ontwikkelingen in de psychiatrie en neurologie (1900-1930)
Open

Geschiedenis
23-12-2001
P.J. Koehler en C. Jagella

In dit tweede artikel komen Winklers en Von Monakows visies op de ontwikkelingen in de psychiatrie en neurologie (1900-1930) aan bod. Zij bespraken in hun correspondentie een aantal wetenschappelijke onderwerpen, zoals de functielokalisatie in het centraal zenuwstelsel, in het bijzonder Von Monakows begrip ‘diaschisis’, als verklaringsmodel voor het fenomeen dat de verschijnselen bij acute aandoeningen van het centraal zenuwstelsel uitgebreider en anders van aard zijn dan in het chronische stadium. Ook de discussie met betrekking tot de controverse over de neuronenleer versus reticulaire theorie kwam in de correspondentie ter sprake. Eén van de redenen voor ontmoetingen en correspondentie was het plan een hersenatlas samen te stellen, hetgeen uiteindelijk door het uitbreken van de Eerste Wereldoorlog niet lukte. Tenslotte werd uitgebreid gecorrespondeerd over de psychoanalytische beweging in de psychiatrie, waartegenover Winkler en Von Monakow als biologisch georiënteerde zenuwartsen uiterst kritisch stonden. Mede door de relatie van Winkler met Duitstalige zenuwartsen, Von Monakow in het bijzonder, is de invloed van de Duitstalige neuropsychiatrie in Nederland van bijzonder belang geweest.

Zie ook het artikel op bl. 2469.

In het eerste deel over de correspondentie tussen de Nederlandse zenuwarts Cornelis Winkler (1855-1941) en zijn Zwitserse collega Constantin von Monakow (1853-1930) werden hoofdzakelijk persoonlijke aangelegenheden en visies besproken.1 In het navolgende worden wetenschappelijke aspecten uit de correspondentie toegelicht.

lokalisatie en diaschisis

Eén van de ideeën waardoor Von Monakow bekend is geworden betreft zijn begrip ‘diaschisis’: een verklaringsmodel voor het verschil tussen acute verschijnselen en restverschijnselen bij aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. Diaschisis wordt voor het eerst genoemd in een publicatie waarin hij de balans opmaakt met betrekking tot het onderzoek naar de lokalisatie van functies in de hersenen (1902).2 Het betekende voor Von Monakow het begin van een nieuw soort hersenonderzoek, dat het lokalisatiedebat dat rond de eeuwwisseling was begonnen weer in beweging moest brengen.

Winkler bekende hem in de brief van 14 april 1908 dat hij het begrip aanvankelijk niet goed begrepen had en dat hij het gelijk achtte aan Goltz' ‘inhibitie’. In 1905 had Von Monakow het diaschisisbegrip in de tweede druk van zijn Gehirnpathologie beschreven (bl. 240 en volgende).3 Hij verwees met deze term naar de ‘splitsing’ of ‘scheiding’ die optreedt bij plotseling optredende haardvormige afwijkingen in de motorische cortex: er zouden acute uitvalsverschijnselen van met dit cortexgebied corresponderende functies ontstaan, een ‘. . . scheiding in enkelvoudige delen door uitschakeling van een dirigerend verbindingsschakelpunt’ (bl. 245).3 Zo gaat bij een beroerte een slappe verlamming, het initiële verschijnsel, vooraf aan de spastische verschijnselen, de restverschijnselen. Hij veronderstelde hierbij een werking op afstand, doch anders dan Charles Edouard Brown-Séquard (1817-1894), Jean-Martin Charcot (1825-1893), Eduard Hitzig (1838-1907), Jacques Loeb (1859-1924) en Friedrich Goltz (1834-1902) voorheen stelden. Volgens Von Monakow was er geen sprake van een door prikkeling optredende inhibitie. Hij veronderstelde voor iedere functie een ‘Neuronenkomplex’: ‘. . . het gezamenlijke voor een eenvoudige neurale functie (bijvoorbeeld lichtperceptie) minimaal noodzakelijke neuronenverband.’ (bl. 242).3 In zijn voordracht uit 1909 stelde Winkler dat het concept van de diaschisis een aantal problemen met betrekking tot de lokalisatieleer zou kunnen oplossen. Ten aanzien van de strijd over de lokalisatie van de spraak4 stelde hij: ‘Dat de spraak of haar componenten localiseerbaar zouden zijn, acht Monakow in beginsel even onjuist, als de phrenologie of als de lokalisatie van elke andere voorstelling. Dat Broca's aphasie en Wernicke's aphasie daarentegen scherp geteekende ziektebeelden zijn, die bij streng gelocaliseerde haarden in Broca's of Wernicke's winding kunnen voorkomen, acht hij streng bewezen.’5

In hetzelfde jaar, in 1909, schreef Winkler in een brief aan Von Monakow over het artikel ‘Neue Gesichtspunkte in der Frage nach der Lokalisation’6 dat hij de overdruk met veel plezier gelezen had en dat hij zijn ideeën nu beter begreep. Wat Von Monakow tijdens het afasiedebat bij het congres in Amsterdam bedoelde, had aanvankelijk de meerderheid, ‘evenmin als ik echt goed begrepen. Ik had het voordeel dat ik hierover al vaak met u en Van Valkenburg gesproken had’ (brief van 14 juli 1909). Christiaan Theodoor van Valkenburg (1872-1962) was op advies van Winkler gedurende enkele jaren als assistent bij Von Monakow werkzaam geweest. Winkler prees nogmaals het artikel, doch verwachtte dat het op weerstand zou stuiten. Later in de eeuw zou het concept van de diaschisis opnieuw veel belangstelling krijgen.7

de optische schors

De controverse over de lokalisatie van de hersenfuncties met betrekking tot de visus kwam ook in de correspondentie ter sprake. In dit verband is het interessant een anekdote uit de correspondentie te vermelden betreffende Winklers zoon Daan. Deze medicijnenstudent had na een langdurige tenniswedstrijd kortdurend klachten gehad van duizeligheid en blindheid. Na twee dagen ontstond een homonieme hemianopsie aan de linker zijde, hetgeen gepaard ging met hevige hoofdpijn. Er bleef uiteindelijk een hemianopisch centraal scotoom over, waardoor hij niet goed kon lezen en schrijven, en men vreesde dat hij de studie moest opgeven (figuur 1). Winkler veronderstelde aanvankelijk dat de afwijking waarschijnlijk niet centraal gelegen was, maar veroorzaakt werd door een compressie van de tractus opticus. Hij bracht het in verband met vroegere neusproblemen en een ethmoïditis (brief van 3 september 1917). Ofschoon men altijd voorzichtig moet zijn met het achteraf stellen van een diagnose, zou de anamnese goed bij een dissectie van de A. vertebralis kunnen passen. Drie maanden later gaf Winkler aan dat de zoon herstellende was, maar hij bleek psychisch veranderd. Hij kon schrijven, doch zag de woorden die hij geschreven had niet goed. Inmiddels was Winkler van mening veranderd en nam hij een oorzaak in de occipitale kwab aan. ‘De vraag is of er toch een localisatie van de macula zou moeten bestaan. Want bij hem wijst alles in de richting van een in de occipitaalkwab gelocaliseerde laesie’ (22 december 1917). Deze woorden dienen beschouwd te worden tegen de achtergrond van de controverse die bestond tussen Von Monakow, die rond 1900 een ‘mobiel retina centrum’ voorstond, en Salomon Eberhard Henschen (1847-1930), die meende dat er een corticale representatie van de retina bestond rondom de sulcus calcarinus.8 9 Men zou Winklers opmerking dus op kunnen vatten als kritiek op Von Monakows visie.

de neuronenleer

In 1901 werd op initiatief van de anatoom Wilhelm His (1831-1904) de Brain Commission (vereniging van vertegenwoordigers van een aantal Academies van Wetenschappen in Europa en Amerika) opgericht met het doel eenheid in het internationale hersenonderzoek (functie en bouw) te bewerkstelligen. Er werd onder meer aanbevolen instituten voor hersenonderzoek op te richten. De anatoom Louis Bolk (1866-1930) en Winkler stelden een rapport op, hetgeen uiteindelijk resulteerde in de bouw van het Centrale Instituut voor Hersenonderzoek. Ter gelegenheid van de opening daarvan in 1909 kwamen diverse befaamde neurowetenschappers naar Amsterdam. Camillo Golgi (1844-1926) logeerde, zoals in die tijd wel vaker bij congressen voorkwam, bij de familie Winkler. In 1906 had hij, samen met Santiago Ramon y Cajal (1852-1934), de Nobelprijs gewonnen voor zijn neurohistologisch werk: hij had de zilverchromaatkleuring voor zenuwcellen ontdekt en daarmee voor het eerst de morfologie van de gehele zenuwcel, inclusief de uitlopers, laten zien. Golgi's studie gaf steun aan de zogenaamde reticulaire theorie van het zenuwstelsel: zenuwvezels vormen een diffuus netwerk, waarbij de vertakkingen met elkaar anastomoseren. Hiertegenover stond de neuronenleer, die de fysiologische autonomie van het neuron en zijn vertakkingen behelsde en die aannemelijk werd gemaakt door het werk van Cajal.10 In zijn Herinneringen vermeldt Winkler een aardige anekdote over de ontmoeting met Golgi. Toen deze op een morgen hun huis aan de Herengracht (nummer 501) had verlaten om zich te gaan laten scheren, keerde hij pas na de lunch terug, thuisgebracht door een straatjongen. ‘Ons huisnummer was hij vergeten en zijn poging, uit de vele grachtenhuizen ons huis te herkennen, was hem tenslotte niet gelukt’ (bl. 121).11

Zoals ook wel geschiedde als de Von Monakows bij hem logeerden, bekeek Winkler met Golgi de uit Italië meegebrachte preparaten. Hij was sterk onder de indruk van wat Golgi hem liet zien en was het grotendeels eens met Golgi's oppositie tegen de neuronenleer. Zoals uit de correspondentie blijkt, veronderstelde hij bij Golgi echter een gebrek aan organisatorisch talent om de resultaten zo vorm te geven dat deze begrijpelijk werden. Ook persoonlijk ondervond Winkler, bij experimenten volgens de atrofiemethode, problemen met de neuronenleer (brief van 14 juli 1909). Uiteindelijk zou blijken dat de neuronenleer het best de werkelijkheid beschreef.

hersenatlas en handboek

In 1911 logeerde Von Monakow gedurende 6 weken bij Winkler en hadden zij de gelegenheid ‘zoowel in het laboratorium als op mijn studeerkamer onze wetenschappelijke inzichten uit te wisselen’ (bl. 124).11 De Brain Commission had besloten een atlas uit te geven over de menselijke hersenen. In dat jaar was Ada Potter reeds bij Winkler gepromoveerd op het proefschrift An anatomical guide to experimental researches of the rabbits brain. Winkler had dus ervaring op dit gebied en zou de productie van een deel van de atlas over de menselijke hersenen op zich nemen. Von Monakow zou met zijn assistent Genosuke Fuse (1888-?) een ander deel maken, reden waarvoor Winkler met zijn gezin in de jaren daarna regelmatig de zomervakanties in Zürich doorbracht. Von Monakow zou de bovenste helft van de medulla oblongata en de pons bewerken. Kennelijk speelde de Leidse hoogleraar Psychiatrie Gerbrandus Jelgersma (1859-1942) aanvankelijk hierbij ook een rol, maar al spoedig bemerkte Winkler dat Jelgersma weinig animo voor het project had (brief van 9 februari 1913). Wellicht verwees Winkler naar Jelgerma's toenemende belangstelling voor het controversiële onderwerp van de psychoanalyse, onder meer blijkend uit de kort daarna door Jelgersma gehouden diësrede Ongeweten geestesleven. Toch bleef de laatste zich tot het eind van zijn leven met de neuroanatomie bezighouden.12

Uiteindelijk zou Winkler het mesencefalon bewerken (figuur 2). De technische details over de productie worden in deze brief (9 februari 1913) verder uitgewerkt: de vergroting, rechter pagina voor cellen en linker voor zenuwvezels et cetera. In januari 1913 vertrok Winkler met een deel van deze serie preparaten naar Zürich om de uitvoering van de atlas verder met Von Monakow en Fuse te kunnen bespreken (bl. 136).11 Ten gevolge van het uitbreken van de Eerste Wereldoorlog liep het project echter geleidelijk vast. Reizen achtte Winkler niet meer verantwoord. Al corresponderend probeerden zij nog enige tijd door te gaan en discussieerden zij over neuroanatomische terminologie. Winkler deed zijn uiterste best verder te komen: ‘Ich arbeite angestrengt und habe nie so angestrengt gearbeitet als seit ich in Utrecht war’ (brief van 3 september 1917). Op een gegeven moment waren er geen papier en fotografieplaten meer (brief van 7 mei 1917); toch werkte hij nog enige tijd door aan het project en stuurde Von Monakow, Edinger en de leden van de Brain Commission de manuscripten voor becommentariëring (brief van 22 december 1917). In 1918 schreef hij dat het project vastliep. Hij is te druk met de zorg voor de dagelijkse behoeften voor de kliniek, zoals voedsel en warmte. Men vraagt exorbitante prijzen voor de benodigde materialen voor de productie van de atlas.

Een ander belangrijk project waar Winkler aan werkte, was zijn Handboek der neurologie, waarvan het eerste deel over de bouw van het zenuwstelsel, met betrekking tot het zenuwstelsel voor de reuk, het zien, het algemeen gevoel en de smaak, in 1917 verscheen en het laatste deel (nog steeds van het Eerste gedeelte) in 1933. In de correspondentie legt Winkler aan Von Monakow uit dat de titel van het boek op een misverstand met de uitgever berust. Zijn bedoeling was eigenlijk: ‘De bouw van het zenuwstelsel’, alhoewel er wel plannen waren ‘een groot neurologisch handboek door meerdere Hollandse artsen te laten schrijven’ (brief van 7 mei 1917). Toch is hij er niet helemaal in geslaagd ‘De bouw van het zenuwstelsel’ te voltooien: ‘Eerst in 1933 verscheen dit vijfde en laatste deel van mijn handboek en daarmee gevoelde ik de taak, die ik mij opgelegd had, volbracht. Tot het beschrijven van de anatomie der hersenschors in verband met de daaronder liggende deelen van het centrale orgaan achtte ik mij niet meer in staat’ (bl. 163).11

Een groot deel van het handboek werd ook in het Frans uitgegeven. Winkler besprak zijn werk dikwijls in de correspondentie of tijdens de ontmoetingen in Zürich en Amsterdam.

freud en bleuler

Zoals gezegd was Winkler voorstander van een materialistische, biologische benadering van de gecombineerde psychiatrie en neurologie. In verschillende brieven laat hij zich uit over de theorieën van Freud, waarmee hij het niet eens was. Hij was zelfs tot ‘de overtuiging gekomen dat het toch klare onzin is’ (brief van 7 mei 1917). Von Monakow organiseerde in Zürich reeds jarenlang 2-wekelijkse refereeravonden (‘Monakow’sche Kränzchen'), waaraan ook de toenmalige directeur van de psychiatrische inrichting Burghölzli Eugen Bleuler (1857-1939) en zijn medewerkers, waaronder Carl Gustav Jung (1875-1961), deelnamen. Nadat aanvankelijk ook Bleuler het niet eens was met de leer van Freud, ging hij zich vanaf ongeveer 1906 geleidelijk aan, onder invloed van medewerkers en leerlingen die ook leerling van Freud waren, wat positiever uitlaten.14 15 De refereerbijeenkomsten groeiden uit tot de Zwitserse Psychiatrisch-Neurologische Vereniging. Onder invloed van de psychoanalyse van Freud ontstond er echter een afstand tussen Von Monakow en de artsen uit Burghölzli.16 In 1908 richtte Von Monakow tezamen met Robert Bing (1878-1952) en Paul Dubois (1848-1918) de Zwitserse neurologenvereniging op. Kennelijk waren Winkler en Von Monakow het over de ideeën ten aanzien van de ontwikkelingen binnen de psychiatrie eens. Winkler gaf weliswaar toe dat er wellicht een kern van waarheid in de theorieën lag, maar dan verborgen in ‘. . . een zo geweldige berg met zand, dat het beter zou zijn als een dergelijk wangedrocht niet geschreven zou zijn . . .’ (brief van 7 mei 1917).

Een jaar later uitte Winkler zich over de hernieuwde belangstelling voor de hysterie ten gevolge van de oorlog. Hij kon niet begrijpen waarom men in Duitsland dit zo belangrijke gebied zo lang verwaarloosd had en waarom het dan weer plotseling opdook (brief van 28 augustus 1918). In zijn autobiografie gaf Winkler toe dat ‘het psychologisch gebeuren bij den tegenwoordigen stand van den anatomischen grondslag’ niet te verklaren was, desalniettemin ‘bleef ik aan mijn eens ingenomen standpunt getrouw en verzuimde nooit de studenten er op te wijzen, hoever men kon komen wanneer men aan den anatomisch-physiologischen grondslag vasthield’ (bl. 147).11

Enkele jaren later discussieerden zij over een boek van Bleuler, vermoedelijk Das autistisch-undisziplinierte Denken in der Medizin und seine Ueberwindung (een boek waarin Bleuler zich kritisch uitlaat over praktiserende artsen die te weinig gebruik zouden maken van wetenschappelijke inzichten),17 18 waarover Von Monakow in 1920 een recensie schreef.19 Waarschijnlijk maakten zij het enigszins belachelijk (brief van 9 november 1920). Alhoewel Winkler Bleuler als de minst fanatieke volgeling van Freud beschouwde, bleef hij zijn bedenkingen houden over diens methode van onderzoek. Men zou hierdoor in staat zijn datgene eruit te laten komen dat men wil. De methode was niet te vergelijken met die van Auguste Liébault (1823-1904) en Hyppolyte Bernheim (1837-1919), aldus Winkler. Dat was tenminste nog een waarneming. Bij de psychoanalyse volgens Freud kon men niet meer spreken van waarneming. Men zou net zo lang met een patiënt bezig zijn, totdat men hem heeft laten zeggen wat men wenst en als dat niet lukt zou er sprake zijn van weerstand (brief van 9 november 1920). Een maand later schreven zij opnieuw over Bleuler en over de psychoanalyse. Winkler bekritiseerde de richting met de veronderstelling dat men fysiologische en anatomische kennis hiervoor niet nodig achtte en de geneeskunde te zeer met filosofische ideeën zou doordringen (brief van 27 december 1920). Winkler vond Von Monakows kritiek nog te mild. Hij was van mening dat de moderne psychiaters, die meenden alles te weten over het mechanisme van de psyche, het publiek zand in de ogen strooiden en de inrichtingen weer in de handen van priesters, verplegers en kwakzalvers speelden. Hij vreesde dat het na zijn dood verder uit de hand zou lopen. ‘Ik zie dat nu reeds bij de assistenten. Van de zes komen er minstens vier met filosofische kletspraat in hun dissertatie. Een gezonde filosofie met kennis van haar geschiedenis zie ik graag, maar dat nieuwe is werkelijk afgrijselijk’ (brief van 27 december 1920).

Ook in Herinneringen schrijft Winkler over zijn houding ten opzichte van de nieuwe richting. ‘Het was alom bekend dat ik geen aanhanger van een dezer richtingen was, geen modern psychiater dus. Daar, voor het laatst, bleef ik dan ook op mijn standpunt staan dat in de toekomst de psychiatrie zich nooit zou mogen losmaken van de hersenpathologie, al zal deze hulp van andere wetenschappen behoeven’ (bl. 155).11

Winklers materialistisch-biologische benadering van de psychiatrie en de ideeën van zijn Oostenrijkse en Duitse collega's die hij in de jaren 1880-1890 bezocht had, zijn in dit deel van de correspondentie onmiskenbaar.

Uit de correspondentie blijkt dat veel destijds actuele controversen door Winkler en Von Monakow werden besproken. Zij komen naar voren als biologisch ingestelde zenuwartsen. Duitstalige zenuwartsen, Von Monakow in het bijzonder, hebben een grote invloed op Winkler gehad en daardoor op de Nederlandse neurologie (figuur 3). Na de Eerste Wereldoorlog ging men zich geleidelijk meer oriënteren op de Engelse en Amerikaanse neurologie. De belangstelling voor de Franse neurologie speelde echter ook nog een belangrijke rol. Winklers leerling Brouwer is een belangrijk voorbeeld van iemand die zich op de Amerikaanse neurologie zou oriënteren. Hij maakte verschillende reizen naar de Verenigde Staten, waar hij op diverse plaatsen lezingen hield en introduceerde daarna de neurochirurgie als apart specialisme in Nederland.

Literatuur

  1. Koehler PJ, Jagella C. De correspondentie tussen Winkleren Von Monakow. 1. Persoonlijke aangelegenheden en visies.Ned Tijdschr Geneeskd2001;145:2469-73.

  2. Monakow C von. Über den gegenwärtigen Stand derFrage nach der Lokalisation im Grosshirn. Erbgebnisse der Physiologie 1902;1(II. Abteilung):534-664.

  3. Monakow C von. Gehirnpathologie. 2e druk. Wenen:Hölder; 1905.

  4. Gijn J van, Koehler PJ. Eenheid of mozaïek? Deontwikkeling van het denken over plaatsgebondenheid van lichaamsfuncties inde hersenen. Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:2564-9.

  5. Winkler C. Over de lokalisatie der psychische functies inhet centrale zenuwstelsel. NedTijdschr Geneeskd 1909;53:1312-32.

  6. Monakow C von. Neue Gesichtspunkte in der Frage nach derLokalisation im Grosshirn. Vortrag bei der Gründung der SchweizerischenNeurologischen Gesellschaft in Bern am 13. März 1908. Correspondenzblattfür Schweizer Ärzte 1909;39:401-15.

  7. Koehler PJ, Jagella C, Isler H. Zur Rezeption Von MonakowsWerk. Schweiz Arch Neurol Psychiatr 1995;146(Suppl 1):31-9.

  8. Finger S. Origins of neuroscience. A history ofexplorations into brain function. New York: Oxford University Press; 1994. p.90-1.

  9. Zeki S. A vision of the brain. Oxford: Blackwell; 1993. p.57-65.

  10. Mazzarello P. The hidden structure: a scientificbiography of Camillo Golgi. Translated and edited by Henry A.Buchtel and AldoBadiani. New York: Oxford University Press; 1999.

  11. Winkler C. Herinneringen van Cornelis Winkler 1855-1941.Utrecht: Bohn Scheltema & Holkema; 1947.

  12. Rooijmans HGM. Negenennegentig jaar tussen wal en schip.Geschiedenis van de Leidse Universitaire Psychiatrie (1899-1998). Houten:Bohn Stafleu Van Loghum; 1998. p. 34.

  13. Stärcke A. Prof Winkler vijfentwintig jaarhoogleraar. Elsevier 1918:145-9.

  14. Bleuler E. Freud'sche Mechanismen in derSymptomatologie von Psychosen. Psychiatrisch-Neurologische Wochenschrift1906;8:35-6.

  15. Bleuler E, Jung CG. Komplexe und Krankheitsursachen beiDementia praecox. Zentralblatt für Nervenheilkunde und Psychiatrie1908;31:220-7.

  16. Jagella C, Isler H, Hess K. 100 Jahre Neurologie an derUniversität Zürich 1894 bis 1994. Constantin Von Monakow (1853 bis1930) Hirnforscher, Neurologe, Psychiater, Denker. Schweiz Arch NeurolPsychiatr 1994;145(Suppl 1):44-5.

  17. Jagella C. Eugen Bleulers Warnung vor dem‘autistischundisziplinierten Denken in der Medizin’ als Beitragzur Erkenntniskritik ärztlicher Forschung. Ein Zürcher Konzeptüber ‘ratio et experientia’ im ärztlichen Denken.Gesnerus 1998;55:87-116.

  18. Bleuler E. Das autistischundisziplinierte Denken in derMedizin und seine Ueberwindung. 2e nieuwe druk. 1e druk in 1919. Berlijn:Springer; 1966.

  19. Monakow C von. Kritischer Besprechung von E.Bleuler: dasautistischundisziplinierte Denken in der Medizin. Schweiz Arch NeurolPsychiatr 1920;7:167.