De colo-anale anastomose, een geduchte concurrent van de anus praeternaturalis

Inleiding

Inleiding

Het moeten leven met een colostoma na een rectumextirpatie is ondanks de zeer efficiënte stomahulpmiddelen die tegenwoordig op de markt zijn, voor de meeste betrokkenen een ingrijpende gebeurtenis. Indien een alternatief voorhanden is, dan zullen de meeste patiënten hiervoor zonder aarzeling kiezen. Dit alternatief moet de patiënt echter wel zonder verhoogde kans op sterfte en morbiditeit kunnen worden aangeboden, terwijl de resultaten gelijk of beter moeten zijn dan die van bestaande methoden.

Soms kan een rectumamputatie voorkomen worden door het verrichten van een ‘low-anterior’-resectie of door transanale resectietechnieken, transsacrale of transsfincterische anastomosetechnieken of ‘pull-through’-technieken toe te passen.1-6 Een methode die gezien de resultaten van de laatste jaren zeker dient te worden overwogen, is een resectie en een colo(of colonreservoir)-anale anastomosering.7-9 De techniek is geïntroduceerd door sir Alan G. Parks in 1972.7

Bij familiaire polyposis coli en bij conservatieve therapieresistente of steroïd-afhankelijke colitis ulcerosa wordt de laatste jaren met toenemend succes, met afnemende morbiditeit en vrijwel zonder sterfte, de totale proctocolectomie, rectale mucosectomie en ‘pouch’-anale anastomosering toegepast. Deze techniek werd in 1933 voor het eerst toegepast door Nissen, echter zonder succes.10 In de beginperiode werd nog geen reservoir (pouch) toegepast, met andere woorden, het ileum werd rechtstreeks op de anus aangesloten, hetgeen leidde tot een excessieve defecatiefrequentie met ernstige perianale irritatie.1112 Pas nadat van de laatste ileumlis, via onderlinge anastomosering, een reservoir werd vervaardigd, welk reservoir vervolgens anaal werd aangesloten, verbeterden de functionele resultaten in hoge mate.13

Thans wordt derhalve de operatieve procedure als volgt uitgevoerd. Er wordt een totale proctocolectomie tot op de bekkenbodem verricht, waarbij de M. levator ani en de externe en interne sphincter ani intact gelaten worden. In steensnedeligging wordt via de anale route vervolgens het laatste rectumgedeelte tot de linea dentata ontdaan van zijn slijmvlies (mucosectomie). Er resteren een rectum muscularis-manchet plus intacte anale sfincters en een intacte bekkenbodem. De pouch wordt vervolgens vanuit het abdomen gepresenteerd en geanastomoseerd op de linea dentata. Meestal wordt ter bescherming een ontlastend ileostoma aangelegd (figuur).14-16

Indien men bovenstaande methode technisch beheerst, is het een logisch gevolg om door middel van dezelfde techniek het colon of een pouch gemaakt van het laatste colongedeelte te anastomoseren op de linea dentata na een rectumextirpatie (transanale colo-anale anastomose).7

PatiËnten en methoden

In de periode van medio 1987 tot en met juni 1989 werd bij 7 patiënten een colo-anale anastomose toegepast voor een aantal indicaties; de oudste patiënt was 80 jaar, de jongste patiënt 14 jaar. Er werd een colo-anale anastomose vervaardigd zonder reservoir, in 5 gevallen zonder en in 2 gevallen met een ontlastend colostoma (tabel). Het betrof:

– 5 patiënten (A-E) met een goed mobiel rectumcarcinoom circa 3-5 cm proximaal van de linea dentata. De uiteindelijke pathologisch-anatomische diagnose leverde in 4 gevallen een Dukes B1- en in 1 geval een Dukes A-classificatie op. Eén van deze patiënten (D) had een dubbelcarcinoom van het rectum, zonder lymfkliermetastasen doch met één histologisch bewezen levermetastase.

– Eén patiënt (F) onderging de ingreep wegens een zeer uitgebreid villeus adenoom van het rectum.

– De 7e, en jongste, patiënt (G) onderging een coloanale reconstructie 2 jaar na een ongeval waarbij hij door een tractor werd overreden, ter hoogte van het bekken. Het bekken zelf met de inhoud werd hierbij ernstig beschadigd, o.a. blaas, urethra en rectosigmoïd, zodat na débridement en stabilisatie van de bekkenfractuur o.a. een colostoma moest worden aangelegd. Het rectum moest wegens niet te herstellen laesies tot op de bekkenbodem verwijderd worden. Na een herstelperiode van maanden werd de anale-sfincterfunctie getest, welke intact bleek te zijn, zodat aansluitend het colostoma kon worden opgeheven en via een colo-anale aansluiting de normale continuïteit kon worden hersteld.

Resultaten

De follow-up-duur varieert van twee jaar tot enige maanden. Er is geen operatie- of laattijdige sterfte. Zes patiënten zijn zonder enige complicatie hersteld, bij 2 patiënten is postoperatief een complicatie opgetreden.

Bij patiënt C met een colo-anale anastomose ontstond op de achtste dag postoperatief een partiële dehiscentie van de anastomose. Het gebied rond de anastomose werd gedraineerd en er werd een ontlastend colostoma op het colon transversum aangelegd. Het herstel verliep verder probleemloos en over een drain genas het anastomosedefect per secundam. Intussen is het colostoma zonder complicaties opgeheven. Bij patiënte E ontstond op de vierde dag postoperatief een CVA. Zij is hiervan herstellende en heeft nog een ontlastend colostoma behouden in verband met betere verpleegbaarheid. De colo-anale anastomose is per primam genezen.

De groep met een colo-anale anastomose bestaat uit 6 patiënten met defecatie per anum en 1 patiënt met een ontlastend stoma op het colon transversum (E). De 6 eerstgenoemde patiënten tonen twee jaar tot enige maanden na de operatie zowel subjectief als objectief een functioneel bevredigend en acceptabel resultaat. De oudste patiënt in deze groep is een zeer vitale vrouw van 80 jaar met een groot villeus adenoom. Bij preoperatief sfincteronderzoek bleek bij haar de sfincter echter een goede functie te hebben. Zij heeft thans, negen maanden na de operatie, in lichte mate faecaal vochtverlies per anum zowel overdag als 's nachts, doch zeker niet elke dag of nacht, en er is nog maandelijks verbetering te bemerken met behulp van loperamide (Imodium). Dit vochtverlies belemmert haar niet in haar dagelijkse bezigheden en zij ervaart het als een onbelangrijk bezwaar, haar defecatiefrequentie is 3 à 4 maal daags. Er zijn bij de 5 patiënten met een rectumcarcinoom (A-E) tot nu toe geen tekenen van lokaal recidief of metastasering op afstand, alhoewel de follow-up-duur natuurlijk nog te kort is; bij patiënt D bestond peroperatief reeds een levermetastase. In tegenstelling tot de situatie bij benigne afwijkingen van het rectum, dient bij patiënten met een rectumcarcinoom de dissectie te geschieden als een en block-resectie van het rectum en de perirectale weefsels. De kans op functiestoornissen van de anale sfincters en het urogenitale systeem valt in deze groep derhalve eerder te verwachten.

Wat betreft de anale sfincterfunctie hebben zich ten aanzien van het bereiken van fecale continentie bij 3 patiënten (A, C en D) geen problemen voorgedaan; bij patiënt E bestaat nog een ontlastend stoma en bij patiëntB heeft het enige weken geduurd alvorens met loperamide volledige continentie kon worden bereikt. Deze laatste patiënt behield ook als enige lange tijd een blaasretentie, waarvoor enige weken een suprapubische verblijfscatheter nodig was. Na transuretrale prostaatresectie zijn deze mictieproblemen echter verdwenen.

De jongeman G, met het traumatische rectum- en blaas-urethraletsel, is volledig hersteld. Hij heeft 2 à 3 maal daags ontlasting en normale mictie. Zijn enige restverschijnsel is een partieel ischiadicusletsel van het linkerbeen, waarvoor hij een beenbeugel draagt.

Beschouwing

Resectie van het rectum is frequent geïndiceerd bij een rectumcarcinoom. Rectumresectie is soms geïndiceerd bij grote villeuze adenomen en, meer zelden, bij traumatische of bestralingsbeschadiging van het rectum, rectovaginale of rectovesicale fistels en hemangiomen.1718

Resectie van het rectum met behoud van functionerende anale sfincters met aansluiting van het resterende colon op het resterende anorectum heeft als evident voordeel dat de patiënt een colostoma wordt bespaard. Met behulp van het circulaire ‘stapling’-apparaat kunnen low anterior-resecties met lage anastomosering verwezenlijkt worden. Anderen gebruiken transsacrale, transsfincterische of ‘pull-through’-technieken om lage anastomosen te kunnen aanleggen.1-6 Men kan echter zeer laag (tot aan de linea dentata) reseceren en veilig en gemakkelijk anastomoseren als men het resterende colon transanaal (colo-anaal) aansluit op het anorectum.78 17-20

Bij benigne processen behoeft men geen oncologische principes toe te passen, zodat indien de preoperatieve sfincterfunctie intact is, vrijwel altijd een sfinctersparende ingreep mogelijk moet zijn. Bij maligne tumoren is de beslissing om het sfincterapparaat te sparen moeilijker. Ten eerste omdat men bepaalde oncologische principes dient te hanteren en ten tweede omdat vrees zou kunnen bestaan dat bij een oncologische rectumextirpatie met medenemen van de perirectale weefsels, de functie van het sfincterapparaat wordt aangetast.

Microscopische intramurale uitbreiding van het rectumcarcinoom in de lengteas van de rectumwand heeft evidente gevolgen voor de marge die men bij resectie dient aan te houden. Van oudsher werd de ‘5-centimeterregel’ gehanteerd. Histologisch onderzoek 21 en klinische follow-up-studies,21-24 geven echter geen aanleiding om deze regel strikt te hanteren, want rigide toepassing ervan kan er de oorzaak van zijn dat patiënten met een rectumcarcinoom onnodig de anale sfincters verliezen. Ook het patroon van de lymfogene metastasering geeft geen aanleiding tot het op oncologische gronden als standaard verwijderen van het anale-sfincterapparaat plus het daaromheen gelegen perianale weefsel bij resectie van een rectumcarcinoom.2526

Vele auteurs hebben hun gunstige ervaring met sfinctersparende ingrepen bij behandeling van het rectumcarcinoom gepubliceerd, echter de lokalisatie van het carcinoom (mid- of laag-rectaal), de histologische differentiatiegraad of de Dukes-classificatie van de tumor zijn zelden of nooit vergelijkbaar. Bij vele studies ontbreekt zelfs een historische controlegroep. Zowel van in het middelste een derde gedeelte, als van in het laagste gedeelte van het rectum gelegen rectumcarcinomen, bestaan geen gerandomiseerde prospectieve studies waarin de resultaten van een sfinctersparende resectie worden vergeleken met die van een rectumamputatie. Een dergelijke studie zal op basis van logistieke en ethische overwegingen ook niet gemakkelijk uit te voeren zijn.

Twee studies van Williams et al. voldoen waarschijnlijk nog het best aan de criteria van een vergelijkend onderzoek.227 Zowel voor de mid-rectaal2 als voor de laag-rectaal gelegen rectumcarcinomen27 werd een studie opgezet waarbij de resultaten van een sfinctersparende ingreep vergeleken werden met die van een rectumamputatie bij een historische controlegroep die op basis van patiëntgegevens, tumorlokalisatie, histologische differentiatiegraad en Dukes-classificatie zoveel mogelijk gelijk was aan de onderzochte groep.

Bij de mid-rectale groep (de tumor bevond zich 7,5 tot 12 cm van de anus) werd de 5-jaarsoverleving, het binnen vijf jaar optreden van een lokaal recidief of metastasen op afstand, alsmede de operatiesterfte nagegaan. De resultaten van beide operaties ten aanzien van bovengenoemde punten zijn niet duidelijk verschillend.

Bij de laag gelegen rectale carcinomen (3 tot 12 cm van de anus) werden door Williams et al. cumulatieve 5-jaarsresultaten van een sfinctersparende ingreep vergeleken met de 5-jaarsresultaten van een rectumamputatie bij een historische controlegroep.27 De groepen zijn qua patiëntgegevens, Dukes-classificatie, histologische differentiatiegraad en circumferentiële tumoruitbreiding zoveel mogelijk gelijk gekozen. Met uitzondering van de groep slecht gedifferentieerde carcinomen (56 in de amputatiegroep, 33 in de sfinctersparende groep) zijn de groepen volledig vergelijkbaar. Ook hier blijkt dat de tumorvrije overleving en het percentage lokale recidieven en metastasen op afstand in beide groepen niet duidelijk verschillen. Ook de operatiesterfte is in beide groepen gelijk.

Er lijkt voorzichtig geconcludeerd te mogen worden dat bij mid-rectale tumoren en mogelijk ook bij laag gelegen rectale tumoren een sfinctersparende resectie oncologisch verantwoord is. Bij laag gelegen rectale tumoren dient het proces bij toucher mobiel te zijn en niet ingegroeid in het sfincterapparaat of in de bekkenbodem. Bij resectie dient de distale resectierand histologisch vrij van tumorweefsel te zijn en misschien dient de tumor niet tot een slecht gedifferentieerd histologisch type te behoren.28 Transanale echografie kan bij de preoperatieve diagnostiek in twijfelgevallen behulpzaam zijn.29

Tenslotte is het belangrijk te vermelden dat een sfinctersparende ingreep met een acceptabele operatiesterfte (219 202227

De functionele resultaten van een colo-anale aansluiting na rectumextirpatie zijn goed te noemen op de middellange 20 en op de lange termijn,30 zeker vergeleken met de vaak zeer onbevredigende resultaten ten aanzien van de kwaliteit van leven met een colostoma.31 De defecatieproblemen die optreden bij een colo-anale aansluiting ziet men eveneens na het uitvoeren van een low anterior-resectie.30

Tenslotte dient vermeld te worden dat de functionele resultaten na een colo-anale aansluiting nog zeker tot een vol jaar postoperatief sterk kunnen verbeteren.32

Conclusie

Op grond van literatuurgegevens lijkt door middel van het toepassen van een sfinctersparende rectumextirpatie, de aanleg van een anus praeternaturalis in veel gevallen te kunnen worden voorkomen. Naast andere sfinctersparende technieken is de colo-anale anastomose een veilige techniek met goede functionele resultaten, zonder sterfte van betekenis en zonder grote morbiditeit. Bij benigne afwijkingen van het rectum moet te allen tijde een rectumamputatie te voorkomen zijn. Bij het rectumcarcinoom dient men zich te realiseren dat er geen prospectief gerandomiseerd onderzoek gepubliceerd is waaruit blijkt dat elk rectumcarcinoom door middel van een sfinctersparende ingreep in opzet curatief kan worden behandeld. Uit niet-gerandomiseerd en niet-prospectief onderzoek zijn hiervoor echter bij bepaalde typen en lokalisaties van het rectumcarcinoom wel sterke aanwijzingen.

Men zal echter te allen tijde door uitvoerig pre- en peroperatief onderzoek dienen na te gaan of een sfinctersparende ingreep in opzet volledig curatief kan worden verricht. Door middel van colo-anale anastomosering, waarbij resectie van het rectum tot aan de linea dentata mogelijk is, zal dit echter in vele gevallen mogelijk zijn met goede functionele resultaten.