De chirurgische behandeling van het Wolff-Parkinson-White-syndroom; resultaten bij de eerste 70 patiënten in het Academisch Ziekenhuis Maastricht
Open

Onderzoek
08-12-1988
O.C.K.M. Penn, J.R.M. Smeets, P. Brugada en H.J.J. Wellens

In de periode juni 1986 tot januari 1988 werd bij 70 patiënten een operatie verricht wegens tachycardie-aanvallen door aanwezigheid van een extra verbinding tussen boezem en kamer. Van de 73 extra verbindingen werden er 69 met succes onderbroken; bij 5 patiënten moest een tweede operatie worden uitgevoerd en bij 1 patiënt werd een succesvolle catheterablatie verricht. Bij 4 patiënten bleef geleiding over de extra verbinding na de operatie bestaan. Twee van deze patiënten hebben medicamenteuze behandeling nodig wegens terugkeer van de tachycardie-aanvallen.

Door het hoge succespercentage en de lage morbiditeit is chirurgische onderbreking van een extra verbinding tussen boezem en kamer een aantrekkelijke behandelingsmogelijkheid voor patiënten bij wie een extra verbinding tussen boezem en kamer verantwoordelijk is voor de tachycardie-aanvallen.

Inleiding

In Nederland bestaat een jarenlange traditie ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van het Wolff-Parkinson-White(WPW)-syndroom. In 1967 werd in Amsterdam door de groep van Durrer aangetoond dat een extra verbinding tussen boezem en kamer verantwoordelijk was voor het veranderde activatiepatroon van het hart1 en voor het optreden van tachycardie-aanvallen.23 In 1969 werd in Nederland de eerste patiënt met een WPW-syndroom geopereerd door Meyne in Amsterdam.4

In de afgelopen jaren zijn, mede op grond van het baanbrekende werk van Sealy et al.,5 vooral twee categorieën van ritmestoornissen bij patiënten met een WPW-syndroom chirurgisch behandeld. De eerste groep betreft patiënten die last hebben van boezemfibrilleren met een levenbedreigende hoge kamerfrequentie door de extra verbinding tussen boezem en kamer met een korte refractaire periode. Tijdens het boezemfibrilleren met hoge kamerfrequentie ontstaat niet alleen een belangrijke vermindering van de pompfunctie van het hart, maar dreigt ook kamerfibrilleren. De tweede groep bestaat uit patiënten met een zogenaamde cirkeltachycardie waarbij tijdens de tachycardie een impuls rondcirkelt in een circuit bestaande uit: boezem – AV-knoop – extra kamerverbinding – boezem. Zoals door onze groep werd beschreven, is het op grond van anamnese, type ritmestoornis en effect van geneesmiddelen goed mogelijk te bepalen welke patiënten voor operatie in aanmerking komen.6 Kort na het begin van de hartchirurgie in het Academisch Ziekenhuis Maastricht op 14 mei 1986 werd een aanvang genomen met de chirurgische behandeling van zowel supraventriculaire als ventriculaire tachycardieën.

In dit artikel doen wij verslag van de resultaten bij de eerste 70 patiënten bij wie wegens een extra verbinding tussen boezem en kamer een operatie werd verricht.

PATIËNTEN EN METHODEN

Er werden 70 patiënten geopereerd (45 mannen en 25 vrouwen). De leeftijd varieerde van 8 tot 64 jaar, met een gemiddelde van 34 jaar. Bij 13 patiënten was een extra verbinding tussen boezem en kamer aanwezig die alleen geleidde van kamer naar boezem (een zogenaamd concealed WPW-syndroom).

De operatie-indicaties waren:

– Resuscitatie wegens kamerfibrilleren. Dit was het geval bij 1 patiënt met boezemfibrilleren en zeer korte refractaire periode van de extra verbinding.

– Aanvallen van boezemfibrilleren met zeer hoge kamerfrequentie wegens antegrade geleiding bij korte refractaire periode over de extra verbinding (n = 17).

– Aanvallen van cirkeltachycardie die medicamenteus moeilijk te behandelen waren en (of) door de patiënt, gezien de hoge hartfrequentie, slecht verdragen werden (n = 42). Bij 3 van deze patiënten was vele jaren (10 tot 30 jaar) voortdurend een tachycardie aanwezig geweest, die tot hartvergroting en gestoorde pompfunctie had geleid.

– Medicamenteus te behandelen tachycardie-aanvallen, maar voorkeur van de patiënt voor chirurgische therapie (10 patiënten).

Bij 1 patiënt was in het verleden een aortocoronaire bypass-operatie verricht. Bij 3 patiënten was eerder een ‘antitachycardie-pacemaker’ ingebracht. Voor de operatie werd bij alle patiënten een elektrofysiologisch onderzoek verricht, waarbij de extra verbinding(en) zo nauwkeurig mogelijk werd(en) gelokaliseerd.

Zoals elders beschreven,7 werd tijdens de operatie met behulp van ‘activatiemapping’ gedurende een cirkeltachycardie en tijdens het prikkelen van boezem en kamer nauwkeurig het atriale en het ventriculaire einde van de extra verbinding gelokaliseerd. Afhankelijk van de plaats werd daarna gekozen voor epicardiale onderbreking van de extra verbinding door dissectie en bevriezing of, nadat patiënt aan de extracorporele circulatie was aangesloten, voor endocardiale dissectie van de extra verbinding. Het resultaat van de ingreep werd tijdens de operatie gecontroleerd door activatiemapping van de kamers tijdens prikkelen van de boezem en activatiemapping van de boezems tijdens prikkeling van de kamer. Deze metingen werden verricht tijdens spontane circulatie bij normale lichaamstemperatuur of tijdens normotherme perfusie. Bij 2 patiënten bleek tijdens de preoperatieve activatiemapping de geleiding over de extra verbinding tijdelijk te zijn uitgevallen, hetgeen leidde tot onvolledige dissectie.

Met behulp van tijdelijke elektroden die op rechter boezem en rechter kamer waren aangebracht, werd een week na de operatie opnieuw elektrofysiologisch onderzoek verricht om zeker te zijn dat geen geleiding via de extra verbinding meer aanwezig was.

RESULTATEN

Zoals aangegeven in de tabel waren er 73 extra verbindingen bij 70 patiënten. 62 verbindingen werden tijdens de eerste operatie met succes onderbroken. Bij 3 patiënten bestonden 2 extra verbindingen.

Bij 6 patiënten werd wegens terugkeer van geleiding over de extra verbinding opnieuw een operatie verricht, waarbij de extra verbinding alsnog werd onderbroken. Bij 1 patiënt, met een anteroseptale verbinding, keerde na 1 week geleiding terug over de extra verbinding. Tijdens de operatie was bij deze patiënt de activatiemapping mislukt wegens tijdelijke uitval van geleiding over die verbinding. Bij deze patiënt werd met succes tijdens hartcatheterisatie met behulp van een elektrische schok (catheterablatie) de geleiding in de extra verbinding onderbroken.

Bij 4 andere patiënten lukte het niet de geleiding over de extra verbinding blijvend te onderbreken. Bij 1 van deze 4 patiënten werd de lokalisatie van de extra verbinding tijdens de operatie bemoeilijkt door de aanwezigheid van een antitachycardie-pacemaker en het ontbreken van geleiding over de verbinding tijdens de operatie. Een andere patiënt had een ernstige hartziekte, met een slechte linker-kamerfunctie waarvoor een bypass-operatie was verricht. Bij deze patiënt was ook een nieuwe coronairoperatie nodig. Gezien de duur van de hierbij nodige extracorporele circulatie en de matige toestand van de patiënt, werd van een nieuwe periode van extra-corporele circulatie afgezien toen patiënt bij het opwarmen weer geleiding vertoonde over de extra verbinding. Dit was de enige patiënt bij wie al tijdens de operatie duidelijk was dat de geleiding over de extra verbinding niet was onderbroken.

Het tijdstip van terugkeer van geleiding over de extra verbinding varieerde van enkele uren tot 6 maanden na de operatie. Twee van de 4 patiënten kregen na de operatie opnieuw tachycardie-aanvallen. Bij de 2 andere patiënten, die pre-operatief frequente tachycardie-aanvallen hadden, traden zonder medicatie geen tachycardierecidieven op, wat erop wijst dat dank zij de operatie toch veranderingen in de geleiding in de extra verbinding zijn opgetreden. Eén patiënt kreeg profylactisch een pacemaker geïmplanteerd wegens de aanwezigheid van een chirurgisch verwekt AV-block.

Er is dus geen geleiding over de extra verbinding meer bij 66 van de 70 patiënten (94). Nog 2 van de 70 patiënten (3) hebben last van tachycardie-aanvallen door geleiding over de extra verbinding. Bij 3 patiënten, die allen een open-hartoperatie ondergingen, traden na de operatie lichte neurologische afwijkingen op, die waarschijnlijk berustten op luchtemboli. Bij 1 van hen zijn deze, 8 maanden later, nog gedeeltelijk (scotoom, duizeligheid) aanwezig. Zes patiënten hebben na operatie nog aanvallen gehad van boezemfibrilleren of boezemflutter zonder AV-geleiding via de (met succes onderbroken) extra verbinding.

BESCHOUWING

Een geslaagde operatieve onderbreking van een extra verbinding tussen boezem en kamer met een laag operatierisico is mogelijk. De laatste jaren is vooral door het werk van Guiraudon et al.8 ook het succespercentage van de operatieve behandeling van de septaal gelegen extra verbindingen verbeterd. In een toenemend aantal gevallen is het mogelijk om van buiten het hart (epicardiaal) de extra verbinding te onderbreken, waardoor de risico's van het gebruik van de hart-longmachine worden voorkomen en de operatieduur belangrijk wordt bekort.

De huidige resultaten in Maastricht benaderen die van de bekendste internationale centra op het gebied van de WPW-chirurgie.89 Essentieel voor succes is nauwe samenwerking tussen de cardioloog en de cardiochirurg om (a) te komen tot de juiste lokalisatie(s) van de extra verbinding(en) en (b) daarna te kiezen voor een epicardiale of endocardiale benadering. Soms is een combinatie van deze methoden noodzakelijk. Voor het welslagen van de operatie is het van groot belang dat de chirurg goed op de hoogte is van de verschillende operatietechnieken.

Het uitvallen van de geleiding over de extra verbinding tijdens de operatie maakt activatiemapping onmogelijk en vergroot de kans op een recidief. Zoals onze resultaten aangeven, is het bij een klein aantal patiënten mogelijk dat weken tot maanden na de operatie opnieuw geleiding over de extra verbinding optreedt, hetgeen terugkeer van tachycardie-aanvallen kan betekenen.

Onlangs heeft onze groep de kosten van medicamenteuze en chirurgische behandeling van het WPW-syndroom vergeleken.10 Bij dit onderzoek werd duidelijk dat de kosten van een chirurgische behandeling, die veelal tot blijvende genezing leidt, overeenkomen met 13 jaar behandeling met geneesmiddelen en ziekenhuisopnamen om tachycardie-aanvallen te beëindigen. Dit betekent dat vooral bij de jonge patiënt, die medicamenteuze therapie nodig heeft, chirurgische behandeling moet worden overwogen en met de patiënt moet worden besproken. In de laatste jaren is ook geprobeerd om via een elektrische schok de geleiding in een extra verbinding tussen boezem en kamer te onderbreken.11 Als gevolg van deze behandeling, elektrische ablatie of fulguratie van extra verbindingen geheten, zijn echter harttamponade en overlijden voorgekomen, zodat deze behandeling nog tot een experimentele bestempeld moet worden.

Onze voorkeur gaat dan ook uit naar een chirurgische benadering wanneer onderbreking van geleiding over de extra verbinding noodzakelijk is.

NASCHRIFT

Inmiddels zijn in totaal 90 patiënten geopereerd wegens het syndroom van Wolff-Parkinson-White. Eén patiënt uit de hier beschreven groep werd opnieuw geopereerd en is thans zonder klachten. Slechts één patiënt heeft nog medicamenteuze behandeling nodig wegens recidief pre-excitatie en tachycardieën. Drie patiënten hebben recidief pre-excitatie zonder tachycardieën; zij hebben geen klachten.

Literatuur

  1. Durrer D, Roos J. Epicardial excitation of the ventriclesin a patient with Wolff-Parkinson-White syndrome (type B). Circulation 1967;35: 15-21.

  2. Durrer D, Schoo L, Schuilenburg RM, Wellens HJJ. The roleof premature beats in the initiation and the termination of supraventriculartachycardia in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Circulation 1967; 36:644-62.

  3. Wellens HJJ. Electrical stimulation of the heart in thestudy and treatment of tachycardias. Baltimore: University Park Press, 1971:70-121.

  4. Wellens HJJ, Janse MJ, Dam RTh van, et al. Epicardialmapping and surgical treatment in Wolff-Parkinson-White syndrome type A. AmHeart J 1974; 88: 69-78.

  5. Sealy WC, Gallagher JJ. Wallace AG. The surgical treatmentof Wolff-Parkinson-White syndrome: Evolution of improved methods foridentification and interruption of the Kent bundle. Ann Thorac Surg 1976; 22:433-57.

  6. Wellens HJJ, Brugada P, Penn OC. The management of theWolff-Parkinson-White syndrome. JAMA 1987; 257: 2325-33.

  7. Penn OC. Surgical treatment of the Wolff-Parkinson-Whitesyndrome. Current indications, techniques and results. In: Brugada P, WellensHJJ, eds. Cardiac arrhythmias. Where to go from here? Mount Kisco, NY:Futura, 1987: 573-89.

  8. Guiraudon GM, Klein GJ, Gulamhusein S, etal. Surgicalrepair of Wolff-Parkinson-White syndrome. A new closed-heart technique. AnnThorac Surg 1984; 37: 67-71.

  9. Cox JL, Gallagher JJ, Cain ME. Experience with 118consecutive patients undergoing operation for the Wolff-Parkinson-Whitesyndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: 490-501.

  10. Lezaun R, Dool A van den, Della Bella P, et al. Medicalversus surgical treatment of accessory pathways. Am J Cardiol. Terperse.

  11. Morady F, Scheinman MM, Winston SA, et al. Efficacy andsafety of transcatheter ablation of posteroseptal accessory pathways.Circulation 1985; 72: 170-7.