De chirurgische behandeling van het scheelzien

De voornaamste redenen voor chirurgisch ingrijpen bij scheelzien zijn goed binoculair zien tot stand te brengen en het uiterlijk te verbeteren. De meest urgente reden voor chirurgisch ingrijpen is diplopie. Er zijn vele vormen van scheelzien, die elk hun eigen chirurgische behandeling vragen.1 Het is ondoenlijk deze alle in het bestek van één les te beschrijven. Ik zal hier de algemene principes van indicatiestelling en operatietechniek, zoals die nu gebruikelijk zijn, aangeven. Vele operatietechnieken zijn ongebruikelijk geworden of zelfs min of meer obsoleet.2

Twee vormen van scheelzien worden onderscheiden:

1. Strabismus concomitans of vergezellend scheelzien waarvan de scheelzienshoek constant is. Dit soort van strabismus komt bij 4 van de Nederlandse bevolking voor.3 Omdat er meestal wel incomiterende factoren aanwezig zijn, stelt Quéré voor te spreken van functioneel strabismus,4 maar de term concomitant scheelzien is zo ingeburgerd voor het scheelzien van kinderen dat het beter is deze (verkeerde) term aan te houden. In het concomiterend scheelzien onderscheiden wij het convergente scheelzien of de esotropie en het divergente scheelzien of de exotropie. In Nederland komt esotropie veel meer voor dan exotropie. Bij een Amsterdams schoolonderzoek was de verhouding 13:1.5 Van chirurgisch standpunt uit moeten ook nog geassocieerde verticale syndromen worden onderscheiden.

2. Strabismus incomitans – meestal verworven als paralytisch scheelzien of door mechanische beperking van een oogbeweging, soms aangeboren als gestoorde ontwikkeling van spieren of van een innervatie. Hierbij verandert de scheelzienshoek met de blikrichting.

De scheiding van strabismus concomitans en strabismus incomitans of paralyticus is theoretisch niet geheel vol te houden, omdat sommige vormen van concomiterend scheelzien misschien als paralyse beginnen en vele paretische scheelziensvormen naar concomitantie neigen als ze langere tijd bestaan. Bovendien hebben sommige vormen van concomiterend scheelzien een incomiterende factor, met name de reeds genoemde verticale associatievormen.

Praktisch is de scheiding wel van groot belang. Concomiterend scheelzien komt vooral voor bij kinderen en gaat gepaard met stoornissen van het binoculaire zien: amblyopie, suppressie en abnormale netvliescorrespondentie, de zogenaamde aanpassingsmechanismen. Incomiterend scheelzien wordt gezien op alle leeftijden en gaat meestal met diplopie gepaard.

Strabismus concomitans

a. De leeftijd waarop geopereerd moet worden. In ieder geval moet eventuele amblyopie eerst behandeld worden. Er zijn voorstanders voor vroege (1 tot 2 jaar) en voor late (ouder dan 5 jaar) operaties en, wat men bij een dergelijke discussie verwachten kan, een tussengroep onder leiding van Bérard die een ”opération précoce différée“ tussen 2 en 5 jaar voorstelt.6 Degenen die met Worth, het binoculaire zien, als een aangeboren functie beschouwen, kunnen niet veel heil zien in een vroege operatie. Degenen, die met Chavasse menen dat het binoculaire zien zich in de eerste levensjaren ontwikkelt, zullen een vroege operatie voorstaan. Deze laatsten zijn zeker nu in de meerderheid.7

Argumenten voor een vroege operatie zijn: het visuele systeem en met name het binoculaire zien zijn nog in ontwikkeling en dus nog goed beïnvloedbaar. De behandeling van amblyopie en (of) abnormale correspondentie, die zo vroeg mogelijk begonnen moet worden, moet tot en met het herstel van binoculaire functie voortgezet worden. Dit zou bij late operatie betekenen ca. 4 jaar occlusietherapie. Weliswaar moet ook na de operatie veelal controle op amblyopie uitgeoefend worden, maar een eventuele behandeling is dan minder rigoureus dan voor de operatie. Argumenten voor een late operatie zijn: pre-operatief en postoperatief orthoptisch onderzoek en behandeling zijn mogelijk en de indicatie voor de operatie, vooral wat de kwantitatieve aspecten betreft, kan beter gesteld worden.

Mijn opvatting is dat het argument van de plasticiteit van het cerebrum met de mogelijkheid van functioneel herstel het zwaarst weegt, en ik kies dan ook voor vroege operaties.8

b. Enkele algemene principes van de scheelziensoperatie: Verzwakking van een spier wordt tot stand gebracht door recessie van de spier, dat wil zeggen de spier aan zijn insertie losknippen en enkele millimeters naar achteren weer aan de sclera bevestigen (fig. 1). Versterking van een spier wordt tot stand gebracht door resectie, dat wil zeggen de spier aan de insertie losknippen en enkele millimeters van de spier reseceren en de stomp weer op de insertie vastzetten (fig. 2).

Bij een scheelzienshoek, die sterk wisselt onder invloed van de accommodatie en de bewustzijnstoestand of spontaan,9 kan het zogenaamde dynamische gedeelte van de scheelzienshoek worden gecorrigeerd door myopexia posterior of Fadenoperatie, waarbij op minstens 12 mm afstand achter de insertie de spierbuik met hechtingen aan de sclera wordt vastgezet. Door deze operatie wordt de positie van de oogbol niet veranderd, maar de kracht van de spier progressief geringer bij kijken in de werkingsrichting van de spier (fig. 3).

Er mogen in één operatie niet meer dan twee Mm. recti aan één oog geopereerd worden, omdat anders de circulatie van het voorste oogsegment gevaar loopt. De Aa. ciliares anteriores die de voedende vaten voor de circulus arteriosus major vormen lopen alle in de rechte oogspieren naar voren en verdwijnen ter hoogte van de insertie van de rechte oogspieren in de sclera.

Resectie van een spier heeft veel minder effect dan recessie van een spier. Over het algemeen wordt aangenomen dat de dubbele maat van de recessie op de resectie moet worden toegepast. De mate van recessie en resectie wordt bepaald door de scheelzienshoek, maar de systemen, die tot op de halve millimeter nauwkeurig de mate van operatie uitrekenen, houden geen rekening met alle mogelijke factoren zoals de elasticiteit van spieren en van de kapsel van Tenon, de invloed van accommodatie en de bewustzijnstoestand en het feit dat de sensorische toestand uiteindelijk bepaalt of binoculair zien en daarmee een stabiele oogstand wordt bereikt. De argumentatie heeft reeds een rol gespeeld bij onze standpuntbepaling tegenover vroege operatie en speelt ook een rol bij het streven naar volledige correctie in één operatie tegenover een geplande correctie in enkele stappen. De recessie van een rechte oogspier mag nooit zo groot zijn dat de insertie achter de equator van de bulbus terechtkomt, omdat dan de werking van de spier grotendeels wordt uitgeschakeld en het effect gelijk is aan de beruchte totale tenotomie volgens Dieffenbach (1848). In het algemeen wordt in Nederland een recessie van 5 mm aangehouden, eventueel te verlengen met 1 mm door de zogenaamde lus van Gobin.10 De mate van resectie wordt bepaald door de elasticiteit en de lengte van de spier. Men kan een spier niet zo kort en strak aangespannen maken dat hij zich niet meer relaxeren kan.

Als meer rechte oogspieren aan één oog in de loop van enkele operaties achteruit gezet worden, moet rekening gehouden worden met het naar voren komen van de bulbus en verwijding van de oogspleet (exophthalmus). Enophthalmus kan door te veel resectie van de rechte oogspieren veroorzaakt worden.

Voor de beslissing symmetrische operatie of asymmetrische operatie, d.w.z. bijvoorbeeld beiderzijdse recessie van de Mm. recti mediales of recessie van de medialis en resectie van de lateralis aan één kant, zijn vele argumenten van beide zijden aangevoerd. Het effect van beiderzijdse recessie en van recessie resectie aan één oog op de scheelzienshoek is ongeveer gelijk, maar bij heroperatie is recessieresectie aan de andere kant van veel groter effect dan resectie van de antagonisten aan beide ogen. Dit hangt samen met het feit dat het gecombineerde effect van recessie en resectie alleen tot stand komt als deze operaties tegelijkertijd op één oog gedaan worden.11 Men zal dus bij grote hoeken de voorkeur geven aan recessie resectie, omdat de kans dat men in tweede instantie iets moet doen veel groter is. Bij grote verschillen (> 8°) tussen de hoek bij zien in de verte en dichtbij hebben symmetrische operaties de voorkeur.11

Bij V-patroon neemt esotropie toe bij kijken naar beneden en af bij kijken naar boven. Bij V-patroon neemt exotropie af bij naar beneden kijken en toe bij naar boven kijken. Het omgekeerde geldt voor A-patroon bij esotropie en exotropie. Een aantal van de V- en A-patronen gaat gepaard met overactie van de schuine oogspieren, resp. de M. obliquus inferior en de M. obliquus superior, zich uitend in ”upshoot“ in adductie (strabismus sursum adductorius) resp. downshoot in adductie (strabismus deorsum adductorius). In die gevallen zal er soms ook een excyclodeviatie resp. incyclodeviatie aan te tonen zijn, omdat torsie om de sagittale as één van de werkingen van de Mm. obliqui is. De operatieve behandeling bestaat dan uit verzwakken van de M. obliquus inferior bij V-patroon en verzwakken van de M. obliquus superior bij A-patroon in combinatie met de reeds besproken horizontale chirurgie voor esotropie of exotropie. Als er geen overactie van de Mm. obliqui is aan te tonen, dus geen upshoot of downshoot bij V- en A-patronen, zal verplaatsing van de horizontale Mm. recti gedaan worden volgens het door Von Noorden aangegeven schema (fig. 4).

Mislukkingen

Esthetisch of functioneel herstel kan uitblijven door: sensorische oorzaken, zoals het niet volledig gecorrigeerd zijn van de accommodatieve factor, een niet geheel genezen amblyopie en abnormale correspondentie. Motorische oorzaken zijn het geen acht slaan op de V- en A-patronen, de sterk wisselende scheelzienshoek en de mechanische eigenschappen van oogspieren en bindweefsel in de orbita. Chirurgische oorzaken, fouten in de techniek, zijn natuurlijk ook oorzaak van mislukkingen.

Strabismus incomitans – paralytisch scheelzien

Daar deze vorm van scheelzien meestal verworven is op een leeftijd dat het binoculaire zien al volledig ontwikkeld is, is de chirurgie gericht op het elimineren van dubbelzien. Soms is de indicatie van de operatie de dwangstand van het hoofd, die ter vermijding van het dubbelzien is aangenomen.

De relatieve frequentie van de verschillende oogspierverlammingen is 32 voor de abducensparalyse, die het meest gezien wordt op de neurologische polikliniek en 25 voor de trochlearisparalyse, die het meest gezien wordt op de oogheelkundige polikliniek. Voor de oculomotoriusparalyse geldt 6 en voor de externe oftalmoplegie 15.

a. Het tijdstip van operatie is 6 maanden na het ontstaan van de klachten, omdat gebleken is dat 80 van de geïsoleerde oogspierverlammingen met of zonder conservatieve therapie spontaan geneest, tenzij er een duidelijke oorzaak als tumor, myositis of traumatische onderbreking van de zenuw is aan te tonen.12

b. Het principe van de chirurgische behandeling van paralytisch scheelzien is het verzwakken van de directe antagonist, die in contractuur het oog nog verder van de werkingsrichting van de verlamde spier trekt en het verzwakken van de contralaterale synergist, die volgens de wet van Hering te veel impulsen ontvangt en daardoor de scheelzienshoek vergroot.13

Uit het schema fig. 5 zijn de directe antagonistenparen en de contralaterale synergistenparen gemakkelijk af te leiden. Bijvoorbeeld bij verlamming van de M. obliquus superior oculi dextri zullen wij beginnen met verzwakken van de M. obliquus inferior oculi dextri en verzwakking van de M. rectus inferior oculi sinistri.

Bij totale paralyse van een spier kan het voorkomen dat ook na verzwakken van de directe antagonist en contralaterale synergist het oog niet over de mediale lijn getrokken kan worden, waardoor er in primaire stand nog dubbelzien is. In dat geval kan een operatie gedaan worden om het oog in de werkingsrichting van de verlamde spier te verplaatsen, hetzij door inkorten van de verlamde spier, hetzij door het verplaatsen van de insertie van andere spieren, bijv. naar lateraal plaatsen van de M. rectus superior en M. rectus inferior bij verlamming van de M. rectus lateralis. Deze methoden geven weinig of geen verbetering van de beweging in de werkingsrichting van de verlamde spier, zodat in die richting dubbelzien zal blijven bestaan, maar het veld van binoculair enkelzien zal erdoor in een meer bruikbare positie geplaatst worden.

Het is te begrijpen dat bij N.III-paralyse en zeker bij externe oftalmoplegie het beste wat men bereiken kan een fixatie in de primaire stand is, omdat dan resp. 4 en 6 uitwendige oogspieren verlamd zijn. Het veld van binoculair enkelzien dat te bereiken is, is minimaal van afmetingen. Overigens zij hier er nog op gewezen dat de indicatie voor operatie in het geval van N.III-paralyse en externe oftalmoplegie niet diplopie is, omdat door verlamming van de levator palpebrae een ptosis bestaat die het oog met de verlamde spieren afdekt.

Congenitale paralysen moeten in principe op dezelfde chirurgische wijze benaderd worden, met dien verstande dat er zelden diplopie wordt aangegeven en dat dwangstand van het hoofd de indicatie voor operatie is. Onder deze indicatie vallen ook de syndromen van congenitale fibrose, het Stilling-Türck-Duane- en het Brown-syndroom. De strabismus fixus bij het syndroom van Möbius en de congenitale gegeneraliseerde fibrose van de uitwendige oogspieren zullen over het algemeen op kosmetische indicatie geopereerd worden.

Een aparte groep is de strabismus ten gevolge van fibrose na myositis bij de oftalmopathie (beter orbitopathie) van Graves. In het oedemateuze stadium kunnen verschillende en wisselende vormen van strabismus optreden, die ook weer kunnen verdwijnen. In dat stadium moet zeker niet chirurgisch aan de oogspieren worden ingegrepen. Men moet een toestand van euthyreoïdie afwachten en onafhankelijk daarvan ook een stabilisatie van de orbitopathie. Ook hier geldt een periode van 6 maanden. De fibrotische spier kan dan verlengd worden door achteruitzetten van de insertie en vrijmaken van vergroeiingen.

Mislukkingen

Mislukkingen zijn bij de chirurgie van de paralyse van verticaal werkende spieren veel veelvuldiger dan bij die van horizontaal werkende spieren, omdat bij intact binoculair zien de grote horizontale fusiebreedte enige onvolkomenheid van de operatie kan opvangen, maar de zeer kleine verticale fusiebreedte niet. Van de congenitale N.IV-paralysen is bekend dat die nog al eens tot ontgoocheling van de chirurg kunnen leiden doordat na de operatie een oorspronkelijk geconstateerde eenzijdige paralyse een dubbelzijdige blijkt te zijn geweest.

Dank aan dr. H.J. Simonsz en drs. M.F. Hoogesteger voor hun opbouwende kritiek.