De chirurgische behandeling van het basale-celcarcinoom van de oogleden

Inleiding

Het basale-celcarcinoom is de meest voorkomende maligniteit van de oogleden.1-3 Metastasen treden zelden op. De behandeling dient gericht te zijn op totale verwijdering van het tumorweefsel met behoud van de ooglidfunctie. De meest gebruikte behandelingsmethoden hiervoor zijn: cryochirurgie, radiotherapie en radicale excisie (al dan niet volgens Mohs).45

Met cryochirurgie en radiotherapie bestaat er nauwelijks zekerheid of men al het tumorweefsel uit heeft kunnen schakelen en is oncologische nacontrole noodzakelijk. Het artikel van Faber et al. in dit tijdschrift,6 en het vermoeden dat er bij de door ons behandelde patiënten weinig recidieven optraden, waren aanleiding om onze resultaten te onderzoeken. De enige methode om met zeer grote betrouwbaarheid te bepalen of al het tumorweefsel is verwijderd, is histopathologische controle. Indien na histopathologisch aangetoonde radicale excisie, primaire sluiting van het defect niet mogelijk is, zijn meer geavanceerde oculoplastische technieken nodig.

In dit artikel worden de resultaten besproken bij 31 patiënten met een basale-celcarcinoom van de oogleden, die met radicale excisie en eventueel oculoplastische reconstructie werden behandeld en wordt de noodzaak van nacontrole bij deze groep patiënten becommentarieerd. Verder wordt de plaats die de radicale excisie inneemt tussen de andere behandelingsmethoden belicht.

PatiËnten en methoden

Tussen 1981 en 1989 werden 46 patiënten met een basale-celcarcinoom van de oogleden behandeld. De gegevens van 15 patiënten werden niet gebruikt voor dit onderzoek omdat zij een andere behandeling ondergingen: bij 9 van hen werd de tumor behandeld met bestraling, bij 2 met cryochirurgie en bij 2 met exenteratie; bij 2 patiënten was de follow-up-periode nog te kort.

De leeftijd van de overgebleven 31 patiënten varieerde van 35 tot 86 jaar (gemiddeld 62). Er waren 16 vrouwen en 15 mannen. Bij alle patiënten was de ooglidrand in het proces betrokken. Het linkeroog was aangedaan bij 20 patiënten, het rechter bij 11 patiënten (figuur 1). Deze 31 patiënten, bij wie het basale-celcarcinoom histologisch bevestigd was, ondergingen een oogsparende radicale excisie. Van hen waren 10 patiënten elders al eens behandeld voor hetzelfde basale-celcarcinoom: bij 5 patiënten was de tumor bestraald, bij 3 geëxcideerd, bij 1 patiënt was de tumor behandeld met cryochirurgie en bij 1 patiënt zowel met excisie als met bestraling. Bij 16 patiënten werd de radicaliteit na de operatie histologisch bevestigd. Bij 15 patiënten werden de randen van het excisiepreparaat tijdens de operatie gecontroleerd met behulp van vriescoupes.

Voor het sluiten van het defect na de excisie werd naast primaire sluiting gebruik gemaakt van de Hughes-techniek, de Tenzel-techniek en de glabella-flap (figuur 2,3 en4). Bij de Hughes-techniek werd een flap van de binnenzijde van het bovenooglid, bestaande uit tarsus, conjunctiva en de spier van Müller, in het defect van het onderooglid gehecht. Dit werd bedekt met een vrij huidtransplantaat, afkomstig van het contralaterale bovenooglid. Na enige weken werd de flap enkele millimeters boven de onderooglidrand doorgesneden, waarna er weer twee goed functionerende oogleden ontstonden.

De Tenzel-techniek kon voor zowel defecten van het boven- als het onderooglid gebruikt worden. Hierbij werd een halfcirkelvormige schuifflap, afkomstig van de laterale ondermijnde periorbitale huid, in het defect geroteerd. De achterkant van het nieuwgevormde ooglid werd bedekt met conjunctiva of met mondslijmvlies.

De glabella-flap werd gebruikt om defecten ter plaatse van de mediale ooghoek te sluiten. Tussen de beide wenkbrauwen werd een V-vormige incisie gemaakt. De flap werd ondermijnd terwijl het brede gedeelte bleef vastzitten aan de neusbrug. De 2 benen van de V werden vervolgens aan elkaar gehecht, waarna de flap in het defect werd geschoven en werd vastgehecht. Na 14 dagen werd de overtollige huid verwijderd en zo werd een kosmetisch acceptabele mediale canthus verkregen.

Resultaten

De tumor werd volgens de histopathologische controle bij alle 31 patiënten radicaal geëxcideerd. Het defect kon bij 16 patiënten primair gesloten worden. Van de overblijvende 15 patiënten werd voor de oculoplastische reconstructie bij 7 de Hughes-techniek gebruikt, bij 5 de Tenzel-techniek en bij 3 de glabella-flap.

Bij 2 patiënten was later een eenvoudige reconstructieve ingreep wegens dermatochalasis nodig en bij 2 patiënten werd wegens traanklachten een buisje van Jones aangelegd (een directe verbinding tussen de conjunctivaalzak en de neus), nadat bij de operatie een gedeelte van de traanwegen verwijderd was om radicaliteit van de excisie te bewerkstelligen.

Histopathologisch onderzoek toonde aan dat het carcinoom bij 17 patiënten van een nodulair type was, bij 8 patiënten van een morphaea-type en bij 6 patiënten van een gemengd type. Er traden geen recidieven op na een follow-up-duur die varieerde van 11 tot 94 maanden (gemiddeld 33). De follow-up-periode was bij 26 patiënten langer dan 18 maanden. Drie patiënten overleden als gevolg van een andere aandoening. Bij alle patiënten bleef de visus behouden. Het functionele en het kosmetische resultaat werd in alle gevallen goed bevonden, zowel door de oogartsen als door de patiënten.

Beschouwing

Basale-celcarcinomen in het aangezicht zijn invasiever en destructiever dan die op andere lokalisaties; ook recidiveren ze vaker en zijn ze moeilijker te behandelen. Dit wordt veroorzaakt doordat de tumorcellen in het gezicht sneller de diepte in groeien.7 De grens tussen gezond en aangedaan weefsel is met het blote oog niet gemakkelijk waar te nemen, terwijl toch de kleinste invasies in de gezonde omringende huid verwijderd dienen te worden.78 Tumoren met een grotere kans op recidief zijn: recidiverende tumoren, tumoren van het morphaea-type, uitgebreide tumoren en tumoren gelokaliseerd op bepaalde delen van het hoofd, zoals de oogleden. Hiervoor is Mohs-chirurgie de meest betrouwbare therapie, waarbij zoveel mogelijk gezond weefsel wordt gespaard. Het aangedane weefsel wordt hierbij in dunne laagjes verwijderd terwijl het met vriescoupecontrole mogelijk is te bepalen waar er nog tumorweefsel achtergebleven is. Het functionele en kosmetische resultaat is uitstekend.9-11

Bij de andere behandelingsmethoden is het niet mogelijk de grenzen van de tumor te bepalen. In een uitgebreid literatuuroverzicht met betrekking tot de behandeling van het primaire basale-celcarcinoom wordt een recidiefpercentage na 5 jaar voor cryochirurgie, radiotherapie en Mohs-chirurgie beschreven van respectievelijk 7,5, 8,7 en 1.5 Cryochirurgie heeft als voordelen de eenvoud en de lage kosten van de poliklinische behandeling. Verder ontbreken, evenals bij radiotherapie, contra-indicaties zoals stollingsstoornissen en hart- en longafwijkingen. Bij tumoren gelegen in de mediale canthus zouden de traanbuisjes gespaard kunnen blijven.12 Maar een basale-celcarcinoom op die plaats heeft de neiging de diepte in te groeien, zodat tumorcellen die cryochirurgie overleven grote problemen kunnen veroorzaken.

Onlangs beschreven Faber et al. in dit tijdschrift goede resultaten van cryochirurgische behandeling van het basale-celcarcinoom van de oogleden.6 Enige kanttekeningen zijn daarbij op hun plaats. In dit onderzoek was alleen sprake van solide (nodulaire) tumoren, terwijl het juist het morphaea-type is dat vaak recidiveert.37913-15 Verder werden alleen primaire tumoren behandeld die, zoals bekend, een betere prognose hebben,9 en was de mediale ooghoek, een ongunstige locatie,9 in slechts 4 van de 59 gevallen (7) aangedaan. Ten slotte was in een groot deel van de gevallen de ooglidrand niet betrokken in het proces, waardoor eveneens een beter resultaat verwacht kon worden.16

Ons onderzoek bij 31 patiënten met een basale-celcarcinoom van de oogleden liet een uitstekend resultaat zien na radicale excisie: de functionele en kosmetische resultaten waren goed en er traden geen recidieven op. Hoewel onze groep patiënten beperkt was, wijst een overzicht van de literatuur in dezelfde richting (tabel). In het onderzoek van Frank traden 3 recidieven (2,2) op, maar hier zou ook sprake kunnen zijn geweest van het ontstaan van een nieuwe tumor.13 Mehta vond één recidief (0,34) na 10 maanden.17 Mohs beschrijft een recidiefpercentage van 1 bij 1773 patiënten, terwijl hij veel gecompliceerde gevallen behandelde.18 Cole vond één recidief, maar dit was waarschijnlijk het gevolg van onervarenheid van de chirurg.19 In de andere onderzoeken werden geen recidieven aangetroffen.14162021 Uit deze cijfers blijkt duidelijk de betrouwbaarheid van deze behandelingsmethode.

Een oncologische behandeling moet gericht zijn op totale verwijdering van het tumorweefsel. Indien geen contra-indicaties bestaan en indien ervaring met deze therapie aanwezig is, is radicale excisie te prefereren.

Sinds enige tijd is vriescoupecontrole tijdens de operatie mogelijk. Voordien werden de preparaten op een later tijdstip bekeken, waarna in een tweede operatie een ruimere excisie dan wel sluiting van het defect kon plaatsvinden. Tegenwoordig wordt gebruik gemaakt van een gemodificeerde Mohs-techniek. Hierbij wordt de tumor ruim geëxcideerd, waarna de snijvlakken tijdens de operatie gecontroleerd worden door de patholoog-anatoom. De delen van het wondbed die nog tumor bevatten, worden net zo lang in laagjes geëxcideerd tot radicaliteit bereikt is.

In de literatuur wordt een follow-up-duur van minstens 5 jaar geadviseerd wegens de grote kans op recidief.521-23 Na een radicale excisie lijkt echter een lange followup-duur haast overbodig,21 daarom wordt in ons centrum een follow-up-tijd van 18 maanden aangehouden. Natuurlijk moet ook daarna de plaats waar het basale-celcarcinoom zich bevond goed gecontroleerd worden. Patiënten die eenmaal een basale-celcarcinoom gehad hebben, hebben een grote kans om elders opnieuw zulk een carcinoom te krijgen. In het eerste jaar na de behandeling van een basale-celcarcinoom krijgt 20 van de patiënten een tweede basale-celcarcinoom.2224 Na 5 jaar is dit percentage opgelopen tot 36.24 Hiervan wordt maar 25 door de patiënt zelf opgemerkt.22 Patiënten met twee of meer vormen van huidkanker hebben 41 kans om binnen één jaar een tumor op een nieuwe plaats te krijgen. Bij patiënten met drie of meer lokalisaties is dit 56.22 Daarom is regelmatig onderzoek geïndiceerd, ook van de rest van het lichaam, teneinde tijdig in te kunnen grijpen. Het is echter de vraag of dit in een gespecialiseerd centrum moet gebeuren. Indien de huisarts deze controle op zich zou nemen, kan de patiënt het ongemak van langdurige academische controle bespaard blijven en kunnen de kosten van de gezondheidszorg in de tweede en derde lijn beperkt worden.

De keuze welke therapie in een bepaald geval toegepast moet worden, hangt natuurlijk mede af van de aanwezige ervaring en faciliteiten. Maar indien de mogelijkheid bestaat, heeft radicale excisie de voorkeur, omdat hierbij de kans op genezing het grootst is.

Wij danken dr.J.Bras voor zijn hulp bij het bepalen van de radicaliteit tijdens vriescoupecontrole.