Samenvatting
De betekenis werd onderzocht van de bepaling van lichaamstemperatuur, bezinking, C-reactief proteïne, leukocytenaantal en -differentiatie voor de diagnostiek van infecties op een eerste-hulpafdeling voor inwendige geneeskunde. Er werden 46 infecties vastgesteld bij 260 patiënten (prevalentie 18). Patiënten met koorts hadden een ongeveer viermaal zo grote kans op een infectie. Bij koorts en een verhoogde bezinking was de kans op een infectie 91, bij koorts zonder een verhoogde bezinking 33. Bij afwezigheid van koorts was de kans op het bestaan van een infectie 14 indien de bezinking was verhoogd en 7 indien deze normaal was. Bepaling van leukocytenaantal en -differentiatie, en van activiteit van C-reactief proteïne waren in aanvulling op het gegeven van de lichaamstemperatuur van geen nut voor de diagnostiek van een infectie.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
De betekenis van lichaamstemperatuur, bezinking, C-reactief proteïne, leukocytenaantal en -differentiatie voor de diagnostiek van infecties op een eerstehulpafdeling voor inwendige geneeskunde
Leiden, februari 1991,
Met belangstelling las ik het artikel van Van den Broek, Radder en Hermans (1990;2536-40). De auteurs presenteren hun conclusies in de vorm van voorspellende waarden van een positieve uitslag (+VW). Een nadeel hiervan is dat de +VW o.a. afhankelijk is van de a priori-kans op de aandoening. Hierdoor zijn hun resultaten niet zonder meer generaliseerbaar. Immers, in verschillende diagnostische situaties verschilt over het algemeen de a priori-kans op een zekere aandoening.
Een alternatief is om voor een bevinding, zoals koorts, de zg. aannemelijkheidscoëfficiënt te berekenen. Dit getal laat direct zien hoeveel potentiële informatie een bevinding verschaft en is onafhankelijk van de a priori-kans op de aandoening. Ik zal dit kort trachten toe te lichten.
De +VW kan worden gedefinieerd als:12
P(D) = a priori-kans op de aandoening D; LR+ = aannemelijkheidscoëfficiënt voor een positieve bevinding.
De aannemelijkheidscoëfficiënt voor een positieve bevinding, LR+, wordt gedefinieerd als:12
P(S|D) de kans op het symptoom of positieve testresultaat, bij zekere aanwezigheid van de aandoening; P (S| niet D) de kans op het symptoom of positieve testresultaat, bij zekere afwezigheid van de aandoening.
Uitdrukking (1) is, voor verschillende groottes van de LR+, weergegeven in de figuur. Duidelijk is te zien dat de +VW zowel een functie is van de a priori-kans als de LR+.
Hoe groter LR+ is, hoe zinvoller het onderzoek. De toename van de kans op de aandoening kan gevonden worden door van vergelijking (1) de a priori-kans P(D) af te trekken. In de figuur is dit de verticale afstand tussen de 45°-lijn (LR+ = 1) en de lijn voor de betreffende waarde van de LR+.
Uit de resultaten van de auteurs kunnen o.a. de volgende aannemelijkheidscoëfficiënten worden berekend.
– LR+ (koorts) = (70/(100-91) = 7,8;
– LR+ (BSE groter dan nul) = 4,2;
– LR+ (leukocytenaantal groter dan 15 x 109/l) = 1,5;
– LR+ (activiteit C-reactief proteïne (C-rp) groter dan 20 mg/l) = 1,2.
De laatste drie zijn berekend onder aanname dat koorts reeds aanwezig is. Direct is te zien, dat de relevantie van het leukocytenaantal en de activiteit van het C-rp gering is, aangezien deze aannemelijkheidscoëfficiënten rond de 1 à 2 liggen. Koorts en een BSE groter dan nul zijn duidelijk wèl relevant. Een conclusie die de auteurs, langs andere weg, ook bereiken.
De berekende LR+-waarden zijn echter niet zonder meer generaliseerbaar daar de auteurs niet bij alle patiënten die de eerstehulpafdeling bezochten, bloed hebben afgenomen. Bovendien werd bij 72 patiënten geen temperatuur gemeten; het criterium hiervoor is niet duidelijk. Er hebben dus meerdere selecties plaatsgevonden. Dit beïnvloedt waarschijnlijk ook de generaliseerbaarheid van de door hen gevonden waarden van de +VW. Een geheel analoge analyse is mogelijk voor de voorspellende waarde van een negatieve uitslag.
Ingelfinger JA, Mosteller FM, Thibodeau LA, Ware JH. Biostatistics in clinical medicine. New York: Macmillan, 1983.
Helm HJ van der, Hische EAH. Beoordeling van de diagnostische waarde van klinisch-chemische onderzoekingen met behulp van het theorema van Bayes. [LITREF JAARGANG="1979" PAGINA="1983-7"]Ned Tijdschr Geneeskd 1979; 123: 1983-7.[/LITREF]
De betekenis van lichaamstemperatuur, bezinking, C-reactief proteïne, leukocytenaantal en -differentiatie voor de diagnostiek van infecties op een eerstehulpafdeling voor inwendige geneeskunde
Leiden, februari 1991,
De manier waarop Van Putten het nut van het diagnostische onderzoek beoordeelt, is een nuttige aanvulling. Zoals in het artikel gezegd, heeft er selectie plaatsgevonden. Deze selectie is niet gestuurd, en verricht door mensen die niet op de hoogte waren van het onderzoek. Deze selectie kan een probleem opleveren wanneer de resultaten worden toegepast buiten de eerstehulpafdelingvan het Academisch Ziekenhuis Leiden. Het is echter niet waarschijnlijk dat internisten in andere ziekenhuizen op geheel andere wijze de indicatie stellen voor het verrichten van laboratoriumonderzoek bij patiënten die voor eerste hulp komen.
De betekenis van lichaamstemperatuur, bezinking, C-reactief proteïne, leukocyten-aantal en -differentiatie voor de diagnostiek van infecties op een eerstehulpafdeling voor inwendige geneeskunde
Purmerend, januari 1991,
Er wordt relatief weinig gepubliceerd over alledaagse diagnostische verrichtingen. Helaas is onderzoek naar diagnostische hulpmiddelen vol methodologische valstrikken. Nogal eens voldoen onderzoeken niet aan tevoren opgestelde criteria, zoals het gebruik van een gouden standaard, correct gebruik van de begrippen sensitiviteit en specificiteit en een berekening van de voorspellende waarde met inachtneming van de prevalentie.12 Ook bij het artikel van Van den Broek et al.3zijn er bij onderzoeksopzet en conclusies wel enige kanttekeningen te maken (1990;2536-40).
In totaal zouden er 424 patiënten ingesloten kunnen zijn, maar bij slechts 61% werd bloed afgenomen. Bij lang niet allemaal zal er een grote of kleine verdenking op een infectieziekte zijn geweest: zo ligt het bij hartklachten ( 116 patiënten) niet zo voor de hand om aan een infectie te denken. Bij diagnostische problemen waarbij infecties wel een rol spelen, zoals buikklachten, luchtwegaandoeningen, infecties en wellicht de vage groep ‘overigen’ is bij een betrekkelijk groot percentage patiënten geen bloed afgenomen (33% voor deze groepen te zamen). Hoeveel infecties er in deze verder niet onderzochte groep voorkwamen, is niet vermeld. Wellicht is er dus sprake van selectie-bias.
Tabel 2 is helaas voor de uitsplitsing in patiënten met en zonder koorts moeilijk te controleren, maar ik twijfel aan de juistheid. Ik heb geprobeerd een 2 bij 2 tabel te maken met de gegevens koorts en een verhoogde bezinking. Van de 45 patiënten met koorts hebben er 32 een infectie. Er zijn 33 patiënten met een verhoogde bezinking. Bij een opgegeven sensitiviteit van 83% zouden 26-27 patiënten met een infectie ook een verhoogde BSE hebben. Bij de opgegeven specificiteit van 80% zouden van de 13 patiënten met koorts zonder infectie er 10 een normale en 3 een te hoge bezinking hebben. Op deze manier kom ik echter nooit aan een sluitende viervelden-tabel: er blijven 3-4 patiënten over met een hoge bezinking, die noch een infectie noch geen infectie hebben, ze zijn gewoon zoek.
Hoewel de auteurs wel vermelden dat de a priori-kans op een infectie 18% was, komen zij daar ten onrechte in hun conclusie niet op terug. Voor de berekening van een voorspellende waarde is juist deze a priori-kans belangrijk. Bij een betere selectie van de patiënten is er een verhoging van de a priori-kans en, met gelijke testkenmerken, een verhoging van de voorspellende waarde.3 Het zou mijns inziens de moeite waard zijn het materiaal nog eens te bekijken met de klinisch relevante groep patiënten. Het zou me niet verbazen als er dan geheel andere getallen uit zouden rollen.
Sheps SB, Schechter MT. The assessment of diagnostic tests. A survey of current medical research. JAMA 1984; 252: 2418-22.
Arroll B, Schechter MT, Sheps SB. The assessment of diagnostic tests: a comparison of medical literature in 1982 and 1985. J Gen Intern Med 1988; 3: 443-7.
Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology. A basic science for clinical medicine. Boston: Little, Brown, 1985.
De betekenis van lichaamstemperatuur, bezinking, C-reactief proteïne, leukocyten-aantal en -differentiatie voor de diagnostiek van infecties op een eerstehulpafdeling voor inwendige geneeskunde
Leiden, januari 1991,
Het eerste probleem dat collega Zaat heeft, betreft de selectie van patiënten. Hij had graag het onderzoek gedaan bij alle 424 patiënten, die zich meldden op de afdeling Acute Opname. Wij wilden dat niet, omdat in die populatie de betreffende onderzoeken niet worden gedaan en het dus ook niet van belang is te weten wat de betekenis van de onderzoeken in die populatie is. De diagnostiek wordt nu eenmaal alleen in een door klinische beoordeling geselecteerde populatie gedaan. Na die selectie is er een populatie met een voorafkans op infectie van 18% en de vraag is van praktisch belang wat de betekenis van de onderzoeken in deze populatie is. Er is dus sprake van selectie, maar niet van selectie-bias.
Het tweede punt betreft de juistheid van tabel 2. Het probleem van collega Zaat is ontstaan doordat hij de n = 33 bij patiënten met koorts en bezinking heeft gelezen als 33 patiënten met verhoogde bezinking, terwijl het getal slaat op het aantal patiënten van wie de bezinking bekend was. De getallen in de kolommen n geven steeds de omvang van de populatie waarop sens, spec, +vw en -vw zijn berekend.
Het laatste probleem is, dat betere selectie tot een hogere voorafkans leidt en dus tot een andere betekenis van de onderzoeken. Dit is juist en daarom betrof de tweede vraagstelling van het onderzoek patiënten bij wie op grond van koorts aan een infectie wordt gedacht. In deze groep is de voorafkans 71% en in tabel 2 zijn de +vw en -vw af te lezen in de kolom ‘patiënten met koorts’. In de groep ‘alle patiënten’ is de voorafkans 18% en bij patiënten zonder koorts 7%. In tabel 2 is voor alle twee de groepen weer af te lezen wat de achterafkans van een positieve (+vw) en een negatieve (-vw) testuitslag is.