De bestrijding van een vermeende epidemie met meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) in een verpleeghuis
Open

Onderzoek
13-05-1999
C.J.P.A. Hoebe

Epidemie.

Naar aanleiding van een indexpatiënt met meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) in een verpleeghuis met 175 bewoners in Zuid-Limburg (microbiologische uitslag was verkregen van een buitenlands laboratorium) werd door middel van kweken van neus, keel, eventuele wonden, katheters en sondes volgens het ringprincipe in de infectieziektebestrijding meer inzicht in de verspreiding gekregen. Volgens de verpleeghuisrichtlijn voor MRSA van de Werkgroep Infectieziekten Preventie werden maatregelen genomen ten aanzien van gekoloniseerde bewoners, reiniging van kamers, en medewerkers. De vermeende epidemie betrof, 10 dagen na het bekend worden van de indexpatiënt, 29 gekoloniseerde personen: 9 medewerkers en 20 bewoners. Gezien het ongewone aantal besmette personen (bij een eerdere epidemie was slechts 0,16 van de bewoners gekoloniseerd) rees er diagnostische twijfel ten aanzien van de kweekuitslagen van het buitenlandse laboratorium. De contra-expertise toonde aan dat het niet MRSA betrof, maar meticillinegevoelige S. aureus.

Epicrise.

Deze pseudo-epidemie had grote belastende gevolgen voor de bewoners en medewerkers, evenals grote financiële gevolgen voor het verpleeghuis. Door een multidisciplinair team met externe deskundigen werd goed op de crisis ingespeeld. De Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg benadrukte in een brief naar aanleiding van deze pseudo-epidemie nogmaals het belang van gestandaardiseerde kwaliteit en juiste interpretatie van laboratoriumuitslagen door medisch microbiologen. Mede door het stringente Nederlandse MRSA-beleid dient bij het afsluiten van contracten met buitenlandse laboratoria hiervoor aandacht te zijn. Eens temeer bleek verificatie van diagnostiek een essentiële stap in het beleid bij een infectie-uitbraak.

Inleiding

In de maand maart van 1998 deed zich in een verpleeghuis een epidemie met meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) voor, die wat oorzaak, beloop en afloop betreft opmerkelijk genoemd kan worden. In dit artikel wordt die epidemie beschreven.

de indexpatiënt

Op woensdag 4 maart werd, voor het eerst in de geschiedenis van het verpleeghuis met 175 bewoners, een MRSA gevonden in de wond van een bejaarde bewoonster. De verpleeghuisrichtlijn voor MRSA-besmetting van de Werkgroep Infectie Preventie werd van toepassing verklaard.1 2 Deze richtlijn beschrijft de maatregelen die genomen dienen te worden indien een bewoner gekoloniseerd is met MRSA. Volgens deze richtlijn werd de bewoonster gedurende 5 dagen behandeld met mupirocinezalf in neus en wond, en ook met wassen van het hele lichaam met een chloorhexidinezeepoplossing, inclusief de hoofdharen. Voor het verplegend personeel werden de infectiepreventiemaatregelen aangescherpt door het te laten werken met mondkapje, schort en handschoenen. Algemene maatregelen werden ingevoerd voor de afvoer van linnengoed en gebruik van sanitaire ruimten. In navolging van de richtlijn werden er geen isolatiemaatregelen getroffen.

Ringonderzoek.

Volgens het ringprincipe van contactonderzoek in de infectieziektenbestrijding werden van de 9 risicopatiënten (patiënten met wonden, katheters en sondes) op dezelfde afdeling als de indexpatiënt en van de kamergenoot kweken van wond, neus, keel en perineum ingezet. Na 3 dagen bleken nog 2 bewoners een MRSA in de wond te hebben en de kamergenoot een positief perineum. Om meer inzicht in de verspreiding te krijgen werd op zaterdag 7 maart op last van een crisisteam de ring van diagnostiek uitgebreid tot alle 32 bewoners en alle 53 personeelsleden van de afdeling met behulp van een neus- en een keelkweek. Op dinsdag 10 maart bleken nog eens 5 bewoners en 9 medewerkers besmet met MRSA. De medewerkers die positief waren, werden naar huis gestuurd en konden pas na behandeling weer aan het werk.

de epidemie

Gezien het grote aantal besmettingen werd op woensdag 11 maart door het verpleeghuis het crisisteam omgezet in een MRSA-stuurgroep die moest zorgen voor een strategie om de epidemie te bedwingen en voor de coördinatie van de strategie. Voor deze groep werden uitgenodigd de directeur van de kliniek, een verpleeghuisarts en het hoofd Medische Zaken, 2 clusterhoofden, de ziekenhuishygiënist, de Arbo-arts, de persvoorlichter, de arts infectieziektenbestrijding van de Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst (GGD) en een secretaris.

De aard van de verwekker.

Gezien de uitzonderlijke aantallen MRSA-besmettingen was de eerste vraag: betreft het echt een MRSA-epidemie? Er rees enige twijfel, doordat uit een prevalentieonderzoek uit 1992 was gebleken dat in verpleeghuizen in Nederland MRSA nauwelijks voorkomt; van de in dat onderzoek gevonden S. aureus bleek 0,16 (3/1973) meticillineresistent te zijn.3-6 Voorts wordt bij gezonde medewerkers slechts zeer zelden MRSA aangetoond, doordat de natuurlijke flora kolonisatie met MRSA beperkt.3-7 In de beschreven epidemie bleek 17 (9/53) van de medewerkers gekoloniseerd. Bovendien bleken de eerste antibiogrammen van de eerste 4 patiënten in onze epidemie 3 verschillende resistentiepatronen te vertonen. Bij expliciete navraag verzekerde het buitenlandse laboratorium dat het onderzoek verrichtte, dat het met zekerheid om positieve MRSA-kweken ging. Tevens was in 6 kweken van medewerkers en in 3 van bewoners meticillinegevóelige S. aureus aangetroffen. Bij 1 personeelslid en 1 bewoner bevonden zich MRSA in de keel en meticillinegevoelige bacteriën in de neus. Afgesproken werd de isolaten van het laboratorium op te vragen voor contra-expertise bij het streeklaboratorium. Tevens werden de stammen ter faagtypering van de bacteriën en ter bepaling van het mecA-gen aangeboden aan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) voor de polymerasekettingreactie. Aanwezigheid van het mecA-gen in de bacteriën is een marker voor MRSA.

de organisatie

Er werd een plan gemaakt met betrekking tot vervolgonderzoek en voorlichting. Over controleonderzoek van besmette personeelsleden en besmette bewoners werden afspraken gemaakt. Besproken werd hoe de ruimten en besmette materialen van de afdeling zouden worden behandeld. Een protocol werd ontwikkeld voor de handhygiëne en de verpleegkundige handelingen in het hele huis. Er werden afspraken gemaakt over de informatievoorziening naar bewoners, patiënten met (poli)klinische afspraken in het ziekenhuis, medewerkers, gemeente en inspectie. De persvoorlichter maakte een persplan. De verpleeghuisarts en de arts infectieziekten maakten een inventarisatie van gegevens van besmette personen. Tevens vond overleg plaats met derden, zoals de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, deskundige microbiologen en het RIVM.

De algemene handhygiëne werd in het hele verpleeghuis verbeterd door iedereen bij handelingen op de kamers de handen na het wassen en drogen te laten desinfecteren met handalcohol. Alle verpleegkundige handelingen in het hele huis vonden alleen op de kamers plaats en werden nog alleen verricht met schort, handschoenen en mondkapje. In alle ruimten werden oppervlakken zoals gebruikelijk gereinigd en vervolgens gedesinfecteerd. Besmette materialen werden gewassen op 60°C of in de buitenlucht gehangen als wassen niet mogelijk was. Het testen van de kamers op de mate van besmetting met voedingsbodems leek niet zinvol: algehele desinfectie zou plaatsvinden op het moment dat de afdeling MRSA-vrij zou worden of dat de epidemie ten einde liep.

De 54 bewoners met risicofactoren voor MRSA (wonden, katheters, sondes) in de rest van het verpleeghuis werden onderzocht door middel van een keel-/neuskweek en een kweek van de risicoafwijking. Gezien de werkzaamheden van enkele personeelsleden bij andere verzorgingstehuizen werden bij 12 bewoners aldaar ook een neus-/keelkweek en een kweek van een eventuele risicoafwijking genomen. Zodra uit de screening positieve bewoners bekend werden, was de behandeling volgens de richtlijn van kracht. Bij de 8 positieve bewoners (1 positieve bewoner was plotseling ten gevolge van een andere oorzaak overleden) en de positieve medewerkers werden als controle kweekmonsters van neus/keel, perineum/ lies/oksel en de eventuele risicoafwijkingen afgenomen nadat zij volgens protocol waren behandeld. De positieve patiënten werden zoveel mogelijk door een vast team verpleegd aan één kant van de afdeling. Er werden geen maatregelen nodig geacht voor de familieleden. Contacten met het ziekenhuis (polikliniek of opnameafdeling) werden via de ziekenhuishygiënisten geregeld.

Op de afdeling werd een inventarisatie gemaakt van de kenmerken van de zieke bewoners en de medewerkers. Door middel van een snel ontworpen formulier werden geregistreerd: naam, geboortedatum, afdeling, kamernummer, opnamedatum, persoonsgebonden risicofactoren (aanwezigheid van wonden, dermatologische kwalen, katheters en sondes, aantal antibioticakuren in het afgelopen jaar), verblijfssituatie vóór opname (thuis, ziekenhuis, verpleeghuis, verzorgingstehuis), eerdere microbiologische diagnostiek, ziektegeschiedenis, aantal ziekenhuisopnamen in het afgelopen jaar en verblijf in het buitenland in het afgelopen jaar, kweekdatum, kweekuitslag, plaats van afname van het kweekmonster en antibiogram.

Informatievoorziening.

Er werden speciale voorlichtingsbijeenkomsten georganiseerd voor de bewoners en hun familie. Voor het personeel werd de informatievoorziening opgezet via de reguliere teambesprekingen. De huisartsen, de omliggende gemeenten en de regionale inspectie werden via een brief ingelicht. De persvoorlichter van het huis, de directeur en de arts infectieziektenbestrijding vormden het mediateam. Dit team communiceerde via de persvoorlichter met lokale televisie en dagbladen.

vervolg van de epidemie

Van de bewoners met risicofactoren bleken op zaterdag 14 maart, 10 dagen na het bekend worden van de besmetting bij de indexpatiënt, nog eens 8 MRSA-positief te zijn. Zij waren verspreid over 4 van de resterende 5 afdelingen. In 2 verzorgingstehuizen van dezelfde stichting bleken ook 3 bewoners met MRSA besmet te zijn. De epidemie betrof nu 29 gekoloniseerde personen: MRSA was gekweekt bij 9 personeelsleden en 20 bewoners. Deze gevallen werden allen volgens protocol behandeld. Op maandag 16 maart werden in het MRSA-team besluiten genomen over de verzorgingstehuizen, de vervolgscreening, controlekweken, het oprichten van behandelclusters, desinfectie van ruimten, opnamestop en informatievoorziening. Aangezien de uitslag van de contra-expertise op dinsdag 17 maart werd verwacht, maakte men pas op de plaats met het starten van het onderzoek van ongeveer 500 personen bij wie nog geen kweekmonsters waren afgenomen (overige bewoners van het verpleeghuis en van verzorgingstehuizen, medewerkers en aan afdelingen gebonden vrijwilligers). Zij kwamen in aanmerking nu was gebleken dat ook in de rest van het huis besmetting had plaatsgevonden.

De contra-expertise.

Uit de contra-expertise van het streeklaboratorium bleek op dinsdag 17 maart dat de 15 geanalyseerde isolaten meticillinegevóelige S. aureus bevatten. Op grond van deze bevindingen schortte het MRSA-team alle nieuwe activiteiten op, totdat ook de uitslagen van het RIVM de dag daarna bekend zouden zijn. Op woensdag 18 maart, 2 weken na het bekend worden van de eerste MRSA-positieve bewoner, trof ook het RIVM na dezelfde routineanalyse alleen meticillinegevoelige bacteriën aan. Alle 15 onderzochte stammen bleken verschillende faagtypen te hebben, hetgeen niet past bij een MRSA-epidemie, maar veeleer bij verschillende normaal bij de mens voorkomende S. aureus-stammen.

Op grond van deze bevinding bleek met bijna 100 zekerheid geen MRSA-epidemie te bestaan. Hierop besloot het MRSA-team alle maatregelen te beëindigen op de behandeling van 11 bewoners na. De bewoners, de medewerkers, de huisartsen, de gemeenten, de pers, de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het RIVM werden van de ontwikkelingen op de hoogte gesteld. Op donderdag 19 maart bleek ook uit de polymerasekettingreactie dat de bacteriën negatief waren voor het mecA-gen. Tevens werd uit de vervolgkweken geen MRSA meer gekweekt.

beschouwing

Ten aanzien van de medewerkers werd in enkele gevallen in strengere zin afgeweken van de richtlijn. Toen de omvang van de epidemie buitengewoon leek, werd namelijk in het hele huis en niet alléén ten aanzien van de gekoloniseerde patiënten de handhygiëne verscherpt door desinfectie met een handalcohol. Hoewel het dragen van een neus-mondmasker bij verpleging en behandeling van gekoloniseerde bewoners niet nodig was, koos men hier gezien het aantal positieve medewerkers toch voor. Door de speciale omstandigheden werden ook de medewerkers microbiologisch onderzocht.

Door het instellen van een multidisciplinair MRSA-team met daarin de snel ingeschakelde externe deskundigen ontstond een goede samenwerking en werd goed op de crisis in het verpleeghuis ingespeeld. Natuurlijk had deze vermeende MRSA-epidemie grote belastende consequenties voor de bewoners en voor het personeel. Bovendien waren er hoge kosten door de extra inzet van personeel, materieel en microbiologisch onderzoek. Naar aanleiding hiervan heeft de Hoofdinspecteur voor de Gezondheidszorg op 16 juli 1998 een circulaire voor directies van intramurale instellingen, medisch microbiologen en laboratoria aan de vermeende epidemie gewijd. De Hoofdinspecteur benadrukt daarin nogmaals het belang van gestandaardiseerde kwaliteit en de juiste interpretatie van laboratoriumuitslagen door aan de laboratoria verbonden medisch microbiologen. Bij het afsluiten van contracten met microbiologische laboratoria, zeker met laboratoria in het buitenland, dient men hier nadrukkelijk op te letten. Dit mede omdat in Nederland een stringent MRSA-beleid wordt gevoerd.8 Ondanks de onaangename gevolgen die dit beleid in de beschreven situatie had, lijkt het Nederlandse beleid om MRSA zoveel mogelijk buiten instellingen te houden nog steeds juist.

Literatuur

  1. Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Beleid bij vanmeticilline-resistente Staphylococcus aureus in verpleeghuizen. Richtlijn V4.1992. Leiden: WIP; 1992.

  2. Daha-Vuurpijl T, Bilkert-Mooiman MAJ. NederlandseMRSA-richtlijnen. Infectieziekten Bulletin 1998;9(2):29-32.

  3. Frénay HME, Leeuwen WJ van, Schot CS, Rost JA,Klingeren B van. Surveillance van meticilline-resistente Staphylococcusaureus in Nederland in 1989. RIVM-rapport 359001001. Bilthoven:Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 1990.

  4. Frénay HME, Leeuwen WJ van, Schot CS, Rost JA,Klingeren B van. Surveillance van meticilline-resistente Staphylococcusaureus in Nederland in 1990. RIVM-rapport 35002001. Bilthoven: Rijksinstituutvoor Volksgezondheid en Milieu; 1991.

  5. Frénay HME, Leeuwen WJ van, Schot CS, Rost JA,Klingeren B van. Surveillance van meticilline-resistente Staphylococcusaureus in Nederland in 1991. RIVM-rapport 359002002. Bilthoven:Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 1992.

  6. Peerbooms PGH, Frénay HME, Leeuwen WJ van, CoolsHJM, Hendriks WDH, Leentvaar-Kuypers A. Geringe prevalentie vanmeticilline-resistente Staphylococcus aureus in Nederlandse verpleeghuizen,1991/'92. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1568-70.

  7. Vandenbroucke-Grauls CMJE. Meticilline-resistenteStaphylococcus aureus: in buitenlandse ziekenhuizen, niet in binnenlandseziekenhuizen en verpleeghuizen. Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:1555-7.

  8. Peerbooms PGH, Kelly W, Doorenmaalen CT van,Leentvaar-Kuypers A. Een uitbraak van meticilline-resistente Staphylococcusaureus in een verpleeghuis. Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:1565-7.