De behandeling van patiënten met maagcarcinoom op basis van resultaten van de Nederlandse maagkankerstudies

Purmerend, februari 2005,

Het overzicht van Hartgrink en Van de Velde (2005:238-45) met suggesties over de toekomstige behandeling bevat een fraaie opsomming van de feiten, en laat ook goed zien hoe fraai Nederland kan samenwerken, met baanbrekend onderzoek als resultaat. Hun conclusie dat de behandeling van maagkanker moet worden gecentraliseerd kan evenwel met het door hen aangehaalde onderzoek alleen worden verworpen. Het beeld uit niet-gerandomiseerd onderzoek dat wel in de richting van betere resultaten in centra leek te wijzen, wordt sterk vertroebeld bijvoorbeeld doordat vitalere en jongere patiënten wel de verre, door files vertraagde rit naar een centrum ondernemen, en de slechte, oude patiënten niet – die gaan naar het ziekenhuis om de hoek. Men moet daarom uit het artikel de blote feiten lezen om de correcte conclusies te kunnen trekken.

Feit is dat een voordeel van D2- boven D1-chirurgie op basis van deugdelijk (Nederlands) gerandomiseerd onderzoek onwaarschijnlijk is. Feit is dat, indien men een subgroepanalyse voor de N2-groep doet, elk voordeel van D2-chirurgie tenietgedaan wordt door de veel hogere perioperatieve sterfte. Morbiditeit en kwaliteit van leven zijn dan nog niet aan de orde. De zinsnede op bladzijde 243 in de conclusie van het artikel, ‘De enige groep waarvan werd vastgesteld dat er een overlevingsvoordeel bestaat door een D2-dissectie is de patiëntengroep met ziektestadium N2’, is dan ook een onwaarheid.

De hypothese dat centralisatie van maagchirurgie een verbeterde perioperatieve sterfte voor de genoemde subgroep zal gaan opleveren, wordt niet door de genoemde literatuur ondersteund, en heeft als ze juist zou zijn ook nog eens een uiterst klein netto-effect. Al met al wordt duidelijk dat er geen reden is om maagchirurgie te centraliseren.

Hetzelfde effect lijkt trouwens te gelden voor andere oncologische ziekten. Bij een deugdelijke literatuurreview door Van Tinteren, uit hetzelfde centrum als Hartgrink, concludeerde deze dat er voor slechts een enkel chirurgisch-oncologisch ziektebeeld bewijs was dat volume ertoe doet (ongepubliceerde data).

Men doet er onzes inziens beter aan het theoretische voordeel van resultaten uit centra te relativeren. En mochten er alsnog echte ‘wonderen’ ten tonele gevoerd worden, dan zou de degelijke Hollandse koopmansgeest ons ook moeten verleiden tot de vraag wat zo’n wonder dan wel kost. Dat kunnen de Diagnose Behandeling Combinaties ons binnenkort vertellen.

Leiden, februari 2005,

Collega’s Van den Broek et al. hebben vooral moeite met de aanbeveling om de behandeling van risicovolle en relatief zeldzame ingrepen zoals het maagcarcinoom te centraliseren. De in Nederland verrichte studie kan inderdaad geen uitsluitsel geven over het voordeel daarvan. Toch zijn er, zoals wij in het artikel ook hebben aangehaald, voldoende studies gepubliceerd die aangeven dat zowel het volume van het ziekenhuis en de daarmee gepaard gaande infrastructuur als de ervaring van de chirurg van invloed zijn op de resultaten.1-3

Een centrum is niet per se een academisch centrum, maar zou ook een algemene kliniek kunnen zijn. Om een volume van minimaal 25 per ziekenhuis te halen, zouden er gezien de incidentie van het maagcarcinoom ongeveer 15 klinieken in Nederland moeten zijn die behandeling uitvoeren. Per regionaal Integraal Kankercentrum zouden dat er dus 2 moeten zijn. Wij denken dat het zinvol is om per regio een verdeling te maken van centra die zich met het maagcarcinoom bezighouden. Gezien de beperkte afstanden in ons land kan er ook voor oudere patiënten geen belemmering zijn. Mogelijk zijn zij zelfs degenen die daar het meeste baat bij hebben, aangezien de kans op sterfte bij eventuele morbiditeit het grootst is.