De behandeling van het aneurysma van de aorta abdominalis

Nijmegen, mei 2003,

In zijn artikel over de behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta (AAA) concludeert Blankensteijn dat een zorgvuldige, op de patiënt toegesneden afweging van de voors en tegens van een profylactische aneurysmaoperatie op zijn plaats is (2003:639-44). Op basis van gegevens afkomstig van een tweetal Angelsaksische studies propageert hij een conservatieve behandeling van het asymptomatische AAA totdat een diameter van 5,5 cm is bereikt.1 2 Hij maakt hierbij helaas geen onderscheid tussen mannen en vrouwen. Het percentage vrouwen in de patiëntenpopulaties van deze studies was 0,3 en 17. Dit is deels te verklaren door de lage prevalentie van AAA bij vrouwen, die 6 tot 10 maal zo laag is als bij mannen.3 De voornoemde studies laten derhalve geen betrouwbare naar geslacht gedifferentieerde subgroepanalyse toe.

Bovendien zijn er in de ‘UK small aneurysm trial’ opmerkelijk veel interventies verricht in de controlegroep, die slechts follow-up zou moeten ondergaan totdat het AAA een diameter van 5,5 cm heeft bereikt.1 Van deze groep blijkt meer dan 20% alsnog geopereerd te zijn zonder dat de 5,5 cm is bereikt. Dit is hoog in vergelijking met andere gerandomiseerde studies. Het verzwakt de conclusies van deze studie over follow-up versus interventie bij AAA met een diameter tussen 4,0 en 5,5 cm.

Er is echter reden om te veronderstellen dat het natuurlijke beloop van het AAA bij vrouwen anders is dan bij mannen. Alleen al omdat de vrouwelijke aorta gemiddeld een kleinere diameter heeft dan die van de man, zal er een grotere mate van dilatatie op moeten treden alvorens de arbitraire diameter van 5,5 cm is bereikt en zal dus de wand van het AAA van een vrouw bij die grootte zwakker zijn en eerder ruptureren.4 De recente literatuur bevat dan ook meerdere studies waarin wordt getoond dat de ruptuurkans bij vrouwen beduidend hoger ligt.5-8 Het lijkt derhalve zinvol om bij vrouwen de conservatieve AAA-behandeling eerder om te zetten in een conventionele of een endovasculaire operatieve behandeling. Bij welke AAA-diameter deze stap genomen moet worden, is nog onvoldoende bekend, maar deze zal vermoedelijk eerder in de buurt van de 4,5 cm dan de 5,5 cm liggen.

Nijmegen, mei 2003,

In hun reactie onderstrepen collega's Van der Vliet en Boll mijn stelling dat de beslissing omtrent het al of niet electief opereren van een aneurysma van de aorta abdominalis (AAA) voor iedere patiënt individueel genomen dient te worden. Bij deze keuze moeten meerdere factoren worden afgewogen, maar alles komt feitelijk neer op ruptuurrisico versus operatierisico. De literatuur over dit onderwerp staat bol van vermoedens, veronderstellingen en overtuigingen, welke in veruit de meeste gevallen gebaseerd zijn op niet erg sterk ‘bewijs’. Van der Vliet en Boll voeren aan dat een AAA bij een vrouw eerder operatief moet worden behandeld dan bij mannen, dat wil zeggen, bij een diameter kleiner dan de gebruikelijke 5,5 cm.

Ongeacht de veronderstellingen over het onderliggend mechanisme, hebben Van der Vliet en Boll waarschijnlijk gelijk dat het ruptuurrisico bij vrouwen tot 3 keer zo hoog is als bij mannen. De gedachte dat vrouwen om die reden eerder geopereerd moeten worden, is echter niet zo vanzelfsprekend als zij het doen vóórkomen. In vrijwel alle gepubliceerde onderzoeken is de operatiesterfte bij vrouwen namelijk ook tot 3 keer zo hoog als bij mannen. In Nederland varieerde de operatiesterfte van niet geruptureerde AAA's in het afgelopen decennium voor mannen tussen 6 en 8% en voor vrouwen tussen 9 en 11% (data van de Landelijke Medische Registratie/-Prismant). Daarmee komt de balans van al of niet electief opereren voor vrouwen opnieuw in evenwicht bij ongeveer 5,5 cm, zij het op een hoger risiconiveau. Met de genoemde 10% operatiesterfte voor een profylactische ingreep in gedachten zou ik zelfs durven stellen dat een conventionele, electieve aneurysmaoperatie bij vrouwen in het geheel moeilijk verdedigbaar is.1

Als laatste wil ik benadrukken dat het individuele karakter van de beslissing tot opereren niet alleen de patiënt betreft, maar ook de chirurg. In de zojuist gepubliceerde Amerikaanse richtlijnen voor de behandeling van het AAA is opgenomen dat voor de ‘gemiddelde’ patiënt een grens van 5,5 cm acceptabel is en dat alleen indien de persoonlijke (gedocumenteerde) operatiesterfte van een individuele chirurg laag is, er voor sommige patiënten eerder voor een operatieve behandeling kan worden gekozen.2 Het benadrukt nogmaals hoe belangrijk het is een dergelijke beslissing op individuele basis te nemen. Vooropgesteld dient echter te worden dat voor alle patiënten een conservatieve, expectatieve behandeling voor een AAA kleiner dan 5,5 cm gerechtvaardigd is. Geslachtsdifferentiatie verandert hier niets aan.