De behandeling van de obsessief-compulsieve stoornis (dwangneurose)

Klinische praktijk
C.A.L. Hoogduin
C.P.D.R. Schaap
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:1135-8
Download PDF

De obsessief-compulsieve stoornis (OCS; dwangneurose) wordt gekenmerkt door dwanghandelingen of dwanggedachten. Het is ook in Nederland nu gebruikelijk de diagnose OCS te stellen indien wordt voldaan aan de diagnostische criteria van de American Psychiatric Association, het DSM-III-R-classificatiesysteem (tabel).1

OCS stond bekend als een aandoening waarvoor geen adequate behandeling mogelijk was. Pollitt kwam in 1957 na een grondige analyse van de onderzoeksgegevens betreffende de behandelingsresultaten tot de sombere conclusie dat van geen enkele behandelingsstrategie de effectiviteit kon worden aangetoond.2 Sindsdien is er veel veranderd. Ontwikkelingen in de gedragstherapie, de farmacotherapie en recentelijk in de cognitieve gedragstherapie hebben ertoe bijgedragen dat de meeste patiënten met deze vaak ernstige en invaliderende stoornis met succes kunnen worden behandeld.

In dit artikel worden de drie genoemde behandelingswijzen besproken en de theoretische overwegingen die aangevoerd zijn om de werkzaamheid te verklaren, gevolgd door enige praktische richtlijnen.

Gedragstherapie

Het is niet goed mogelijk gebleken met behulp van de leertheorie een verklaring te vinden voor het ontstaan van dwanggedrag.34 Wel werd ondersteuning gevonden voor de betekenis van de operante conditionering, met name de betekenis van angstreductie, voor het in stand houden van de dwangrituelen. Dwangrituelen hebben een angstreducerende werking. Dit is aangetoond voor patiënten met overwegend schoonmaak- en wasrituelen.5 De patiënten werden angstiger (blijkens zelfrapportage en hartfrequentie) na contaminatie. Wanneer zij hun schoonmaakrituelen uitvoerden, nam de angst weer af. Niet alleen dwangrituelen maar ook vermijdingsgedrag heeft een angstreducerende werking. Een voorbeeld hiervan is de patiënt met smetvrees die niets meer aanraakt en aldus voorkomt dat hij besmet raakt. Het succesvol verminderen van de angsten kan leiden tot een bekrachtiging van het gedrag dat de angstreductie tot stand brengt. Bijvoorbeeld: een patiënt met smetvrees vermijdt naar buiten te gaan en voorkòmt aldus dat hij besmet raakt. Op het moment dat er voorwerpen van de buitenwereld in huis gebracht worden, dreigt het gevaar van besmetting. De patiënt zal het voorwerp dusdanig proberen te reinigen dat het gevaar voor besmetting naar zijn mening niet langer bestaat (figuur).

De vermijding bij patiënten met fobische klachten is vaak goed mogelijk; bij patiënten met een OCS eigenlijk nooit. Een patient met een agorafobie kan zich redelijk wel voelen in huis. Hij kan bijvoorbeeld door partner en kinderen de boodschappen te laten doen erin slagen nooit meer naar buiten te gaan. Hij zal dan ook weinig last hebben van de angsten die hij op straat beleeft, hij wordt er immers niet meer aan blootgesteld. Een patiënt met smetvrees daarentegen is niet in staat de buitenwereld geheel buiten te sluiten: er moet gegeten worden, de kinderen gaan naar buiten, er bestaat gevaar voor contact met eigen uitscheidingsprodukten; een totale vermijding van de bedreigende situatie is niet mogelijk. Dit heeft als gevolg dat patiënten met een dwangneurose zeer frequent geconfronteerd worden met de ‘noodzaak’ rituelen of dwanghandelingen uit te voeren. Bij de behandeling van deze patiënten moet dus zowel de vermijding als het uitvoeren van rituelen beëindigd worden. Het was Meyer die een strategie ontwikkelde die beide elementen aandacht gaf: blootstelling aan de bedreigende situaties (‘exposure’) en beëindiging van de rituelen (responspreventie).6 Bij onderzoek bleek dat herhaald blootstellen aan de stimuli die de dwangrituelen oproepen – zoals het aanraken van ‘besmette’ voorwerpen door de patiënt met smetvrees – zonder die dwangrituelen te mogen uitvoeren, een afname van de angst en de spanning tot gevolg heeft. Er treedt habituatie (gewenning) op. De patiënt met smetvrees voelt zich steeds minder angstig bij het aanraken van besmette voorwerpen en is daarom steeds minder geneigd dwangrituelen uit te voeren.5 Onderzoekingen wijzen uit dat de spanning na 30-60 min geleidelijk afneemt.

Bij responspreventie wordt de patiënt eveneens geconfronteerd met de angst en de spanning, omdat de sequentie die leidt tot spanningsreductie onderbroken wordt (zie figuur). Bovendien leert de patiënt die meent met het uitvoeren van rituelen onheil te voorkomen, dat bij het niet uitvoeren van deze rituelen de gevreesde gebeurtenissen evenmin plaatsvinden. Er vinden dus ook veranderingen op cognitief niveau plaats.

In een groot aantal onderzoeken is het effect van gedragstherapie overtuigend aangetoond. In ongeveer 70 van de gevallen treedt een verbetering op die varieert van 30 tot 82.378 Ook na jaren blijken de resultaten van de behandeling behouden te zijn gebleven.7-9 Er zijn aanwijzingen dat ook bij kinderen met een OCS dergelijke gunstige resultaten met gedragstherapie bereikt worden.10

Cognitieve therapie

Waarschijnlijk spelen cognities eveneens een rol bij het in stand houden van OCS. De patiënt met smetvrees heeft onrealistische gedachten over besmetting en de patiënt met controledwang schat de kans op het optreden van een catastrofe niet goed in. Iedereen heeft wel eens min of meer egodystone, binnendringende gedachten die lijken voort te vloeien uit de dagelijkse zorgen en beslommeringen. Bijvoorbeeld wanneer de partner wat later thuiskomt, kan de gedachte ontstaan dat deze mogelijk iets is overkomen. Op zich zijn deze gedachten dikwijls neutraal, maar ze kunnen van een emotionele lading voorzien worden door de context waarin ze optreden en door een informatieverwerkend proces dat ‘appraisal’ (inschatting) wordt genoemd. Een onderdeel van dit proces is de vraag of de gedachte verder verwerkt moet worden en of er gehandeld moet worden. Wanneer deze cognities een reactie oproepen, zal er meer aandacht aan gegeven worden. De cognities kunnen daardoor ‘opdringeriger’ en minder controleerbaar worden.11 Bovendien krijgen onplezierige intrusieve gedachten significant meer aandachtswaarde dan neutrale gedachten. De negatieve waarde wordt vooral bepaald door de mate waarin de inhoud niet strookt met opvattingen van de persoon over aanvaardbaarheid, schadelijkheid en verantwoordelijkheid. In dat laatste geval (in extreme mate bij OCS het geval) wordt zowel het optreden als de inhoud van de gedachte een bron van spanning (schuldgevoel, faalangst) en tegelijkertijd een signaal om handelingen te verrichten die de gedachte en haar schadelijke consequenties kunnen neutraliseren, bijvoorbeeld door geruststelling te zoeken door iemand anders medeverantwoordelijk te maken.

Cognitieve technieken grijpen aan op de negatieve gedachten, die direct volgen op en geluxeerd worden door de intrusieve gedachten. Technieken om deze negatieve cognities te wijzigen, zijn onder andere het maken van een kansberekening voor het optreden van de schadelijke gevolgen, het veranderen van het perspectief van de patiënt, het tonen van de dubbele standaard voor het eigen gedrag versus dat van anderen, het maken van een kosten-batenanalyse en het doorvragen naar de consequenties van gebeurtenissen (‘Stel dat dat gebeurt, wat dan nog?’).12-14 Hierdoor worden de dysfunctionele vooronderstellingen, die gezien kunnen worden als impliciete leefregels, bijgesteld. In principe komt cognitieve therapie erop neer aan de persoon de logische fouten te laten zien, die optreden naar aanleiding van de intrusieve gedachten.

Inmiddels is er een aantal onderzoeken verschenen waarin de effectiviteit van cognitieve therapie bij dwang wordt aangetoond.1516 De resultaten suggereren dat cognitieve therapie even effectief zou zijn als exposure en responspreventie.15-17 Uit onderzoek is echter ook gebleken dat cognitieve therapie aan een behandeling met exposure en responspreventie weinig toevoegde.1617 Dit is mogelijk een gevolg van het feit dat bij exposure-enresponspreventie-programma's impliciet op cognitieve aspecten wordt ingegaan, bijvoorbeeld: u zult merken dat het niet uitvoeren van een ritueel niet zal leiden tot een catastrofe, et cetera.

Over effecten van cognitieve therapie op lange termijn zijn nog geen onderzoeksgegevens beschikbaar.

Behandeling met serotonine-heropnameremmers

Noch van benzodiazepinen, noch van neuroleptica is aangetoond dat ze enig effect hebben op dwangverschijnselen. Als enige van de klassieke antidepressiva heeft clomipramine een gunstige uitwerking bij patiënten met OCS.18-20 Later bleek dat alleen antidepressiva met een serotonine-heropnameremming effectief zijn.21

Serotonine wordt in de synaps vrijgemaakt waarna een reactie met de postsynaptische receptoren plaatsvindt. Het wordt geïnactiveerd door heropname, waarna de metaboliet 5-hydroxy-indolazijnzuur (5-HIAA) ontstaat. Bij remming van de heropname blijft meer serotonine ter beschikking. Er zijn aanwijzingen gevonden voor een afname van de 5-HIAA-concentratie in de liquor cerebrospinalis na behandeling met clomipramine. Door toediening van chlorofenylpiperazine (een selectieve serotonine-antagonist, die ervoor zorgt dat er minder serotonine ter beschikking is) kan een toename van de dwangverschijnselen ontstaan. Deze bevinding kan eveneens opgevat worden als een ondersteuning van de serotoninehypothese, die zegt dat dwangverschijnselen samenhangen met te weinig serotonine. De onderzoeksresultaten naar de betekenis van serotonine-heropnameremmers voor de behandeling van OCS tonen een onweerlegbaar effect aan van deze middelen: bij 45-65 van de behandelde patiënten vermindert de ernst van de aandoening significant.1820-23 Voorts blijkt het anticompulsieve effect van clomipramine niet samen te hangen met een eventueel antidepressief effect.24

Een belangrijk probleem bij de behandeling met de serotonine-heropnameremmers is het recidiveren van de klachten na staken van de behandeling. Men kan ervan uitgaan dat alle patiënten zullen terugvallen na het stoppen van de medicatie.25 Een tweede probleem wordt gevormd door de relatief vaak voorkomende bijwerkingen. In een onderzoek bij 260 patiënten, behandeld met clomipramine, bleek 98 van de patiënten in meer of mindere mate last te hebben van bijwerkingen, bijvoorbeeld seksuele problemen zoals ejaculatiestoornissen en impotentie (63), duizeligheid (53), tremoren (53) en obstipatie (44).20

Richtlijnen voor de behandeling

Wanneer de drie behandelingsstrategieën, gedragstherapie, cognitieve therapie en farmacotherapie, met elkaar vergeleken worden, bestaat er een voorkeur patiënten met exposure en responspreventie te behandelen. De behandelingseffecten zijn goed onderzocht, twee van de drie patiënten profiteren van de behandeling en de resultaten zijn ook jaren later nog aanwezig. Ook de effecten van cognitieve therapie lijken veelbelovend, hoewel onderzoek naar de effecten vooralsnog beperkt is. Uit het besprokene volgt dat cognitieve therapie voorlopig slechts geïndiceerd is bij patiënten die exposure en responspreventie niet aandurven of die er geen baat van hebben.

De toepassing van clomipramine en middelen zoals fluvoxamine en fluoxetine dient gereserveerd te blijven voor patiënten bij wie een gedragstherapie zonder succes is toegepast. Een aantal patiënten blijkt, wanneer enige verbetering is opgetreden door de behandeling met farmaca, vervolgens wel in staat van gedragstherapie te profiteren. Bij hen zal na enige tijd de medicatie wel beëindigd kunnen worden zonder dat een terugval optreedt.

Soms is het niet mogelijk patiënten te motiveren voor gedragstherapie, bijvoorbeeld door teleurstellende ervaringen met eerdere hulpverleners of door gebrek aan bereidheid een dergelijke behandeling te ondergaan – dan kan een medicamenteuze behandeling een eerste start van de behandeling zijn. Dit alles laat onverlet dat behandeling van de patiënt met een dwangneurose bij voorkeur geschiedt door een specialist: een gedragstherapeut of psychiater, en zo mogelijk plaatsvindt in een gespecialiseerd centrum. In Nederland bestaan enkele centra voor de toepassing van de ambulante gedragstherapie bij dwangneurose: Rijksuniversiteit Groningen, afdeling Klinische Psychologie en Psychotherapie; Katholieke Universiteit Nijmegen, ambulatorium Klinische Psychologie; Vrije Universiteit te Amsterdam, Angstpolikliniek van de Valeriuskliniek; Reinier de Graaf Gasthuis te Delft, polikliniek Psychiatrie.

Tot slot geldt voor de afweging tussen klinische en ambulante behandeling dat er geen argumenten zijn om patiënten met een dwangneurose primair klinisch te behandelen.2627 Klinische behandeling is geïndiceerd wanneer ambulante (cognitieve) gedragstherapie en ambulante farmacotherapie geen resultaat hebben opgeleverd. In die gevallen zal opname plaats moeten vinden op een gespecialiseerde afdeling van een algemeen psychiatrisch ziekenhuis, of in een in gedragstherapie gespecialiseerd ziekenhuis (wij noemen Stichting Overwaal te Lent, bij Nijmegen). Over de resultaten van deze klinische behandeling na een lege artis uitgevoerde poliklinische gedragstherapie en na farmacotherapie zijn vooralsnog geen precieze gegevens bekend.

Literatuur
  1. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic andstatistical manual of mental disorders. 3rd ed. Revised. Washington: APA,1987.

  2. Pollitt J. Natural history of obsessional states (a studyof 150 cases). Br Med J 1957; i: 194-8.

  3. Emmelkamp PMG. Phobic and obsessive-compulsive disorder.New York: Plenum Press, 1982.

  4. Hoogduin CAL, Kop P, Schaap C. Leren en dwang.Gedragstherapie 1992; 2: 123-41.

  5. Rachman S, Hodgson RJ. Obsessions and compulsions. NewJersey: Prentice Hall, 1980.

  6. Meyer V. Modification of expectations in cases withobsessional rituals. Behav Res Ther 1966; 4: 273-80.

  7. Emmelkamp PMG, Bouman TK, Scholing MA. Angst, fobieënen dwang. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1989.

  8. Marks IM. Fears, phobias and rituals, anxiety and theirdisorders. Oxford: Oxford University Press, 1987.

  9. Hoogduin CAL. Follow-up bij patiënten met eendwangneurose. Tijdschrift voor Psychiatrie 1987; 29: 562-9.

  10. Haan E de, Hoogduin CAL. The treatment of children withobsessive-compulsive disorder. Acta Paedopsychiatr 1992; 55: 93-7.

  11. Edwards SL, Dickerson M. Intrusive thoughts:unpleasantness not the major cause of uncontrollability. Behav Res Ther 1987;26: 277-9.

  12. Salkovskis P. Obsessions and compulsions. In: Scott J,Williams JMG, Beck AT, eds. Cognitive therapy: a clinical casebook. London:Croom Helm, 1989.

  13. Salkovskis P, Kirk J. Obsessional disorders. In: HawtonK, Salkovskis P, Kirk J, Clark DM, eds. Cognitive-behavioural treatment forpsychiatric disorders: a practical guide. Oxford: Oxford University Press,1989.

  14. Salkovskis P, Warwick G. Cognitive therapy ofobsessive-compulsive disorder: treating treatment failures. Behav Psychother1985; 13: 243-55.

  15. Emmelkamp PMG, Visser S, Hoekstra R. Cognitive therapy vsexposure in the treatment of obsessive-compulsives. Cogn Ther Res 1988; 12:103-14.

  16. Emmelkamp PMG, Beens J. Cognitive therapy withobsessive-compulsive disorder: a comparative evaluation. Behav Res Ther 1991;29: 293-300.

  17. Oppen P van, Emmelkamp PMG. Cognitieve therapie bijdwang. Directieve Therapie 1991; 11: 333-44.

  18. Balkom AJLM van, Dyck R van, Quaak JA. De behandeling vanobsessief-compulsieve stoornis met antidepressiva: een literatuuroverzicht.Tijdschrift voor Psychiatrie 1990; 32: 524-37.

  19. Teeuwisse JM, Nolen WA. De rol van medicatie in debehandeling van de obsessief-compulsieve stoornis.Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133:2605-8.

  20. Clomipramine Collaborative Study Group. Clomipramine inthe treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Arch GenPsychiatry 1991; 48: 730-8.

  21. Goodman WK, Price LH, Delgado PL, et al. Specificity ofserotonin reuptake inhibitors in the treatment of obsessive-compulsivedisorder. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 577-85.

  22. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Delgado PL, HeningerGR, Charney DS. Efficacy of fluvoxamine in obsessive-compulsive disorder. Adouble-blind comparison with placebo. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:36-44.

  23. Pigott TA, Pato MT, Bernstein SE, et al. Controlledcomparisons of clomipramine and fluoxetine in the treatment ofobsessive-compulsive disorder. Behavioral and biological results. Arch GenPsychiatry 1990; 47: 926-32.

  24. DeVeaugh-Geiss J, Katz R, Landau P, Goodman W, RasmussenS. Clinical predictors of treatment response in obsessive compulsivedisorder: exploratory analyses from multicenter trials of clomipramine.Psychopharmacol Bull 1990; 26: 54-9.

  25. Pato MT, Zohar-Kadouch R, Zohar J, Murphy DL. Return ofsymptoms after discontinuation of clomipramine in patients withobsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1988; 145: 1521-5.

  26. Hout M van de, Emmelkamp PMG, Kraaykamp J, Griez E.Behavioural treatment of obsessive-compulsive inpatients versus outpatients.Behav Res Ther 1988; 26: 331-2.

  27. Hoogduin CAL, Haan E de, Schaap C. Dwangneurose;diagnostiek en behandeling. In: Velden K van der, red. Directieve therapie.4. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992.

Auteursinformatie

Katholieke Universiteit, vakgroep Klinische Psychologie en Persoonlijkheidsleer, Nijmegen.

Prof.dr.C.A.L.Hoogduin, psychiater (tevens: Reinier de Graaf Gasthuis, afd. Psychiatrie, Delft); dr.C.P.D.R:Schaap, klinisch psycholoog.

Contact prof.dr.C.A.L.Hoogduin, Zoeterwoudsesingel 77, 2313 EL Leiden

Gerelateerde artikelen

Reacties