De behandeling van de congenitale klompvoet in Nederland; resultaten van een enquête onder orthopedisch chirurgen
Open

Onderzoek
01-09-1992
W. Keessen, J.W. van der Eijken en A.F.M. Diepstraten

Op basis van een enquête onder Nederlandse orthopedisch chirurgen wordt in dit artikel een consensus geformuleerd over de behandeling van de congenitale klompvoet in het eerste levensjaar. Als belangrijkste richtlijn komt daarbij naar voren dat de behandeling van deze afwijking snel dient aan te vangen en moet bestaan uit frequente redressies afgewisseld met immobilisatie. Bij de ernstiger vormen is veelal aanvullend operatieve correctie aangewezen, die bij voorkeur tussen de 4e en 9e levensmaand wordt ondernomen om zo min mogelijk te interfereren met de motorische ontwikkeling van het kind.

Inleiding

INLEIDING

De congenitale talipes equinovarus dankt zijn populaire naam, klompvoet, aan een verbastering van het Engelse ‘club foot’: de voet vertoont gelijkenis met een golfclub. Bij het ontstaan van deze afwijking spelen in ieder geval erfelijke factoren een rol; voorts zijn intra-uteriene mechanische, neuromusculaire en teratogene oorzaken verondersteld. De incidentie varieert van 0,39 tot 6,81 per duizend pasgeborenen, in Nederland is deze ongeveer 1 per duizend.1 De afwijking bestaat uit een gecombineerde deviatie in meerdere gewrichten: equinus of plantaire flexie in het tibiotalaire gewricht, varus of adductie in het subtalaire gewricht en mediale deviatie of eveneens adductie in het talonaviculaire gewricht en in de verder naar distaal gelegen voetgewrichten, waarbij vooral in het talonaviculaire gewricht een subluxatie of luxatie optreedt. De gehele voet raakt hierdoor gesupineerd. Of de ossale afwijkingen (in het bijzonder de vormverandering van de talus en in mindere mate van de calcaneus, het os naviculare, de tibia, de fibula en de voorvoet) primair of secundair zijn, is een punt van discussie.

Zonder behandeling is de afwijking vaak progressief: de verkorte en rigide kapsels en ligamenten aan posteromediale zijde blijven kort, de deviaties in equinus, varus en adductus nemen toe. Wanneer het kind gaat staan, belast het de laterale zijde van de voet, ten slotte de voetrug. Bij de klompvoet kunnen ernstige en minder ernstige vormen worden onderscheiden, waarbij de ernst veelal wordt uitgedrukt in mate van rigiditeit.2 Bij de bepaling van de ernst van de afwijking is röntgenonderzoek zinvol, vooral het onderzoek waarbij de voet in maximale correctie wordt gebracht: dan kan door het meten van hoeken tussen de assen van tibia, talus, calcaneus en voorvoet de standsafwijking in maat en getal worden uitgedrukt. De behandeling is erop gericht, het natuurlijke beloop dan wel de progressie te onderbreken en een rechte, plantigrade en soepele voet te creëren die op normale wijze het lichaamsgewicht kan dragen.

Ruwweg worden een conservatieve en een operatieve behandeling onderscheiden; in de meeste ernstiger gevallen worden beide mogelijkheden gebruikt en vullen ze elkaar aan. Zowel van de conservatieve als van de operatieve behandeling zijn vele variaties beschreven; bij de conservatieve behandeling speelt corrigerende manipulatie een belangrijke rol. Tijdelijke immobilisatie in gecorrigeerde positie kan op verschillende manieren worden bereikt. Operatieve behandeling varieert van een zeer simpele tenotomie van de achillespees tot zeer uitgebreide losmaking van alle kapsels en ligamenten en verlenging van pezen rond de achter- en de middenvoet.3 Het bereiken van een volledig normale voet is echter vaak niet mogelijk; niet zelden blijven restdeviaties bestaan, vaak is de mobiliteit permanent in meer of mindere mate gestoord, ook treden recidieven op. De variabiliteit in ernst, de wisselende resultaten van de behandeling en de grote scala van mogelijkheden in behandelingstechniek hebben geleid tot een grote divergentie in de aanpak, variërend van langdurige pogingen tot redressie met gips en spalken tot een agressieve en chirurgisch-radicale benadering.

Ook in Nederland bestaat deze divergentie. Het komt voor dat, wanneer voor een klompvoet twee orthopedisch chirurgen worden geconsulteerd, zij een verschillend advies geven. Dit was voor de werkgroep Kinderorthopaedie van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging aanleiding tot het uitschrijven van een enquête onder haar leden teneinde de mate van divergenti in de klompvoetbehandeling te inventariseren en na te gaan in hoeverre een consensus te bereiken zou zijn.

Aangezien de verschillen in inzicht vooral de aanpak in het eerste levensjaar betreffen, vormde de behandeling op deze leeftijd het belangrijkste deel van de enquête. In dit artikel worden de resultaten besproken. Er werd antwoord verkregen van 17 orthopedische afdelingen, waaronder alle academische klinieken.

Het bleek mogelijk op basis van de verkregen antwoorden, en na bespreking van de resultaten door de werkgroepleden en in de algemene ledenvergadering van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging, een zekere mate van overeenstemming in beleid te formuleren. De consensus wordt in het navolgende gedeelte steeds bij iedere vraag vermeld. Deze staat niet gelijk met een reguliere consensus, aangezien de procedure niet voldeed aan de eisen die gesteld worden aan een consensusbijeenkomst en de resultaten daarvan. Wel geven de conclusies de hoofdlijnen aan van de wijze waarop de Nederlandse orthopeden de klompvoet in de vroege fase behandelen. Men dient zich te realiseren dat de conclusies daarvan de mogelijkheid tot ruime interpretatie toelaten.

VRAGEN EN CONSENSUS

Tijdstip van eerste behandeling.

Binnen welke termijn behandelt u bij voorkeur de congenitale idiopathische klompvoet bij de pasgeborene?

De diagnose dient binnen 24 uur te worden gesteld; de behandeling dient daarna zo snel mogelijk, binnen redelijke grenzen (3 dagen) aan te vangen.

Techniek.

Met welke techniek behandelt u bij voorkeur de congenitale idiopathische klompvoet bij de pasgeborene?

Behandeling van de congenitale klompvoet bij de pasgeborene vindt plaats door middel van gips of redresserende verbanden, in combinatie met manipulatie; met redelijke kracht, waarbij eerst de voorvoetdeformiteit en daarna de varus en de equinus van de achtervoet worden gecorrigeerd; veelal is 2 maal per week redressie nodig.

Duur van intensieve conservatieve behandeling.

Hoe lang zet u de beschreven conservatieve behandeling voort?

De conservatieve behandeling met gips of redresserende verbanden duurt in het algemeen 3-4 maanden. Dan wordt een röntgenonderzoek verricht.

Verdere behandeling gedurende het eerste levensjaar.

Na de intensieve conservatieve behandeling volgt meestal een minder intensieve fase, waarbij gebruik wordt gemaakt van spalken. Wanneer gaat u over tot spalkbehandeling, en wat is daarvan het doel?

De spalk wordt alleen toegepast wanneer een goede correctie is bereikt, in ieder geval voortgezet tot het kind staat (circa bij 12 maanden). Het doel van de spalkbehandeling is het handhaven van de correctie. Dit doel kan op verschillende wijzen, met verschillende spalken verkregen worden.

Doel van behandeling.

De behandeling van de congenitale klompvoet dient erop gericht te zijn, om op de leeftijd van 1 jaar een plantigrade voetstand te bereiken, zodat voor het kind de mogelijkheid wordt geschapen de motorische ontwikkeling te vervolgen dan wel te gaan staan. Bent u het hiermee eens?

Ja. Het doel dient bereikt te worden uiterlijk op de leeftijd dat de patiënt gaat lopen (circa 1 jaar).

Leeftijd bij stellen van indicatie tot operatieve behandeling.

Bij een aantal klompvoeten is na enige tijd duidelijk dat van conservatieve behandeling een onvoldoende resultaat te verwachten is. Op welke leeftijd stelt u de indicatie tot operatieve correctie?

De indicatie wordt gesteld op de leeftijd van 4-6 maanden.

Indicatiecriteria voor operatieve behandeling.

Op welke gronden stelt u de indicatie tot operatieve behandeling?

De indicatie tot operatieve correctie wordt gesteld aan de hand van klinische criteria, aangevuld door röntgenologisch onderzoek, te weten: minimaal één zijdelingse foto met de voet in maximale dorsale extensie, eventueel daarbij een voor-achterwaartse foto die onder een hoek van 30° met de verticaal schuin van voren is ingeschoten. Op beide foto's wordt de onderlinge stand van talus en ealcaneus bepaald. Eventueel wordt daarbij nog een foto in zij aanzicht in plantaire flexie gemaakt ter bepaling van de beweeglijkheid.

Tijdstip van operatieve behandeling.

Op welke leeftijd voert u bij voorkeur de operatieve behandeling uit?

De operatie wordt als regel na de 4e, bij voorkeur vóór de 9e levensmaand uitgevoerd.

Techniek van operatieve behandeling.

In de operatieve correctietechnieken van de congenitale klompvoet bestaat een grote diversiteit, variërend van een simpele tenotomie van de achillespees via een dorsale en dorsomediale capsulectomie met verlenging van de lange buigpezen tot een volledige ‘circulaire’ release van de voetwortel. Welke techniek gebruikt u?

Zelden is een geïsoleerde achillespeesverlenging voldoende. Een achillespeesverlenging in combinatie met een excisie van het kapsel van het bovenste en het onderste spronggewricht en klieving van het calcaneofibulaire ligament (posterior-release) is de kleinst mogelijke operatie bij de congenitale klompvoet. Andere mogelijkheden en (of) aanvullingen zijn afhankelijk van de correctiemogelijkheid van de voet (‘à la carte’). Vaak is een röntgenfoto tijdens de operatie zinvol bij de bepaling van de uitgebreidheid van de release.

Postoperatieve behandeling.

Hoe lang vindt postoperatieve immobilisatie plaats?

De duur van de postoperatieve nabehandeling met gipsimmobilisatie varieert van 6 weken tot 4 maanden; daarna volgt een nabehandeling met een afneembare spalk, in ieder geval tot de patiënt de voet in staande positie spontaan belast. Controle is aangewezen tot het eind van de groeifase, met een frequentie afhankelijk van de ernst van de klompvoet.

CONCLUSIE

Door deze enquête wordt een zekere mate van consensus zichtbaar onder de Nederlandse orthopeden in de behandeling van de klompvoet tijdens het eerste levensjaar. Algemeen is men van mening dat de diagnose snel dient te worden gesteld en dat de behandeling in de eerste dagen van het leven dient aan te vangen. De behandeling heeft in eerste instantie een conservatief karakter en bestaat uit manipulatie afgewisseld met gips of redresserende verbanden. Na 3-4 maanden wordt overgegaan op afneembare spalken waarin een grote variëteit bestaat. De behandeling heeft tot doel te bewerkstelligen dat, wanneer het kind gaat staan, er een plantigrade stand en een zo mobiel mogelijke voet zijn verkregen. Met dit doel voor ogen wordt rond de leeftijd van 4-6 maanden de noodzaak tot verdere operatieve correctie bezien. De indicatie wordt gesteld op klinische criteria en ondersteund door röntgenologische metingen. Operatieve behandeling vindt bij voorkeur plaats tussen 4 en 9 maanden. De toegepaste techniek is zeer variabel, maar omvat ten minste een zogenaamde posterior-release. Verdere losmakingen en verlengingen vinden plaats voor zover nodig, tot een volledig te corrigeren, mobiele voet is bereikt. De noodzaak hiertoe wordt per patiënt apart bezien. De postoperatieve gipsimmobilisatie duurt 6 weken-4 maanden en wordt gevolgd door een behandeling met een afneembare spalk met variabele duur.

Deze aanpak komt overeen met internationale inzichten.4 Steeds dient echter te worden bedacht dat bij de behandeling van de individuele klompvoet zich omstandigheden kunnen voordoen die het noodzakelijk maken dat van deze regels wordt afgeweken: de consensus moet worden gezien als een algemene richtlijn.

Deze consensus kwam tot stand door medewerking van de volgende ziekenhuizen: Academisch Ziekenhuis, Leiden; Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam; Emma KinderziekenhuisAcademisch Medisch Centrum, Amsterdam; Universitaire Kliniek Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht; Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam; St.Joseph Ziekenhuis, Eindhoven; Diaconessenhuis, Eindhoven; St.Maartenskliniek, Nijmegen; Academisch Ziekenhuis St.Radboud, Nijmegen; Academisch Ziekenhuis, Maastricht; Medisch Centrum, Alkmaar; Martini Ziekenhuis, Groningen; Westfries Gasthuis, Hoorn; Bergweg Ziekenhuis, Rotterdam; Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam; St.Ignatius Ziekenhuis, Breda.

Literatuur

  1. Tachdjian MO. Pediatric. Orthopaedics. 2nd ed. Vol 4.Philadelphia: Saunders, 1990: 2428-2541.

  2. Bensahel H, Catterall A, Dimeglio A. Practical applicationin idiopathic clubfoot: a retrospective multicentric study in EPOS. J PediatrOrthop 1990; 10: 186-8.

  3. McKay DW. New concept of and approach to clubfoottreatment. Section 11. Correction of the clubfoot. J Pediatr Orthop 1983; 3:10-21.

  4. Cummings RJ, Lovell WW. Current concepts review. Operativetreatment of congenital idiopathic clubfoot. J Bone Joint Surg (Am) 1988; 70:1108-12.