De Beers-lijst als hulpmiddel om ernstige geneesmiddelbijwerkingen bij ouderen te voorkomen
Open

Farmacotherapie
23-09-2005
R.W. Vingerhoets, R.J. van Marum en P.A.F. Jansen

– Geneesmiddelbijwerkingen zorgen vooral bij ouderen voor een sterk verhoogd risico op ziekenhuisopname en sterfte.

– De meeste geneesmiddelbijwerkingen zijn vermijdbaar indien het voorschrijfpatroon wordt aangepast.

– Beers et al. hebben een lijst met geneesmiddelen opgesteld die bij ouderen vermeden dienen te worden.

– In Nederland krijgt 20 van de ouderen in de thuissituatie geneesmiddelen die op de zogenaamde Beers-lijst staan.

– Hoewel de Beers-lijst nog niet is aangepast aan de Nederlandse situatie, kan het vermijden van op de lijst vermelde geneesmiddelen het aantal geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnamen reduceren.

– Er is behoefte aan de ontwikkeling van een sterk verbeterde en in Nederland toepasbare lijst met bij ouderen te vermijden geneesmiddelen.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2099-103

Recent vroeg de Inspectie voor de Gezondheidszorg aandacht voor het groeiende probleem van geneesmiddelbijwerkingen.1 De inspectie stelt dat honderden mensen per jaar onnodig overlijden door het voorschrijven van medicijnen die schadelijk voor hen zijn. Vooral ouderen vormen hierbij een risicogroep. Op basis van een analyse van het voorschrijfgedrag van 150 huisartsenpraktijken aan de hand van de zogenaamde Beers-lijst komt de inspectie tot de conclusie dat 20 van de ouderen potentieel schadelijke medicatie krijgt voorgeschreven. In dit artikel bespreken wij deze lijst en de mogelijke toepassingen ervan voor de farmacotherapie bij ouderen.

kwetsbaarheid van ouderen

Ouderen zijn waar het effecten en bijwerkingen van geneesmiddelen betreft een kwetsbare groep. Afhankelijk van de gebruikte definities is 6-17 van de ziekenhuisopnamen van ouderen het gevolg van geneesmiddelbijwerkingen.2-4 Dit zou ten opzichte van jongere patiënten een 4 maal zo hoog risico betekenen.3 Daarbij is 70-90 van deze opnamen mogelijk vermijdbaar, tegenover 24 van de opnamen bij jongere patiënten.2 3 Naast typische, snel te herkennen uitingsvormen van geneesmiddelbijwerkingen zoals bloedingen bij doorgeschoten orale antistolling zijn er ook atypische presentaties zoals vallen, heupfracturen, verwardheid en depressies.4 5

Voor het optreden van geneesmiddelbijwerkingen bij ouderen zijn vele factoren met elkaar verantwoordelijk. In de eerste plaats zijn er fysiologische veranderingen, zoals een afname van de nierfunctie en het levermetabolisme en een toename van de vet-waterratio. Daarnaast is er veelal uitgebreide comorbiditeit met – vaak geïndiceerde – polyfarmacie, waardoor de kans op farmacodynamische of -kinetische interacties toeneemt. Zo geven met name geneesmiddelen met anticholinerge of sederende effecten bij ouderen eerder problemen, bijvoorbeeld een delirium, een val of obstipatie.6

beers-lijst

Beers et al. analyseerden in 1991 data betreffende effectiviteit en bijwerkingen van geneesmiddelen bij ouderen. Naar aanleiding daarvan stelden zij een lijst op met geneesmiddelen waarvan een panel van experts vond dat het risico bij gebruik groter was dan het te verwachten klinische voordeel.7 In 2003 vond de recentste aanpassing van deze zogenaamde Beers-lijst plaats.8 De lijst is beschreven in 2 tabellen: een tabel met middelen die altijd vermeden moeten worden of waarvan een bepaalde dosering niet overschreden moet worden, en een tabel met middelen die bij bepaalde comorbiditeit vermeden moeten worden. De tabellen zijn ongeordend, zonder een heldere indeling van geneesmiddelen en risico’s. Na vertaling van de lijst zijn verwante geneesmiddelen hier waar mogelijk wel gegroepeerd (tabel 1 en 2).

Evaluatie van prescripties.

De Beers-lijst wordt regelmatig gebruikt om de prevalentie van ongewenst voorschrijfgedrag van geneesmiddelen bij ouderen te evalueren. Uit een aantal internationale onderzoeken kwamen dezelfde bevindingen als het in Nederland door de inspectie gevonden beeld. Zo tonen meerdere studies aan dat 16-40 van de thuiswonende of in verpleeghuizen opgenomen ouderen één of meerdere potentieel ‘verkeerde’ middelen krijgt.9-12 Het betreft dan met name verkeerde pijnmedicatie, ongewenste of te hoog gedoseerde psychofarmaca, zoals diazepam en amitriptyline, en oxybutynine. Gebruik gedurende 2 maanden van medicatie die voorkomt op de Beers-lijst gaat gepaard met een circa 30 verhoogd risico op ziekenhuisopname en sterfte. Langduriger gebruik leidde tot nog hogere ziekenhuisopname- en sterftecijfers.13

Onvolkomenheden.

Bij het gebruik van de Beers-lijst zijn enkele opmerkingen te maken. In de eerste plaats kan discussie bestaan over de inhoud van de lijst. De besluitvorming omtrent het wel of niet plaatsen van een geneesmiddel op de lijst is vaak onduidelijk. Literatuurverwijzingen en een classificatiesysteem voor het niveau van bewijskracht per middel ontbreken. Verder maakt het vermengen van geneesmiddelengroepen en individuele geneesmiddelen de lijst onoverzichtelijk. De Amerikaanse Beers-lijst bevat ook vele geneesmiddelen die niet in Nederland verkrijgbaar zijn. Van de resterende geneesmiddelen wordt ook in Nederland een groot deel weinig gebruikt (zoals barbituraten, orfenadrine, methyldopa, clonidine), zodat slechts een beperkte klinisch relevante groep overblijft (onder andere benzodiazepinen, amitriptyline, nitrofuradantine, NSAID’s, dipyridamol).

Bruikbaarheid.

Een risico van strikte hantering van de Beers-lijst is onderbehandeling, in de ouderengeneeskunde eveneens een groot probleem.14 Soms is het gebruik van bepaalde in de lijst genoemde geneesmiddelen noodzakelijk, ondanks relatieve contra-indicaties. Een ander risico kan liggen in de onjuiste overtuiging dat middelen die niet in de lijst zijn opgenomen veilig gegeven kunnen worden bij ouderen. Zo worden bijvoorbeeld atypische antipsychotica niet in de lijst genoemd, terwijl de risico’s ook hiervan groot zijn, juist bij ouderen en bij bepaalde aandoeningen; te denken valt aan patiënten met de ziekte van Parkinson of dementie en aan risico’s op extrapiramidale verschijnselen, maligne neurolepticasyndroom, sedatie, cardiale geleidingsstoornissen en beroerte.

Juist vanwege deze individuele afwegingen mag de Beers-lijst niet zonder meer gebruikt worden als onderzoeksinstrument om daarmee aan de hand van apotheekgegevens vast te stellen hoeveel inadequate medicatie wordt voorgeschreven. Wel is de lijst bruikbaar als hulpmiddel om kritisch de medicatie(lijst) van oudere patiënten te beoordelen. Vermijden van de afgeraden geneesmiddelen of doseringen en eventueel vervanging door veiligere alternatieven (minder sederend, minder anticholinerg, minder invloed op of van de nierfunctie) kan het aantal geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnamen helpen terugdringen. Daarnaast moeten artsen ook bij het voorschrijven van geneesmiddelen die niet op de Beers-lijst staan, zich altijd bewust zijn van de invloed van mogelijk veranderde farmacokinetische en -dynamische parameters bij ouderen en de gevolgen hiervan voor de kans op bijwerkingen.

Het is noodzakelijk om snel te komen tot een verdere aanpassing van de Beers-lijst aan de Nederlandse situatie, waarbij zowel de relatie tussen de afzonderlijke medicamenten op de lijst en morbiditeit en sterfte moet worden onderzocht alsook de vraag of implementatie van de Beers-lijst in de farmaceutische zorg daadwerkelijk leidt tot minder geneesmiddelbijwerkingen. Het is verder wenselijk dat aandacht wordt besteed aan het opstellen van een lijst met veiligere alternatieven.

Leden van de werkgroep Klinische Gerontofarmacologie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie zijn: dr.T.J.van der Cammen, E.J.M.van Melick en C.K.Mannesse, internisten-klinisch geriaters; dr.P.A.F.Jansen, internist-geriater en klinisch farmacoloog; O.J.de Vries, C.Schölzel-Dorenbos en R.W.Vingerhoets, klinisch geriaters; dr.R.J.van Marum, klinisch geriater en klinisch farmacoloog; W.Knol, arts; prof.dr.P.G.A.M.de Smet, apotheker en klinisch farmacoloog.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Staat van de Gezondheidszorg 2004. Patiëntveiligheid: de toepassing van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen in zorginstellingen en thuis. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 2004.

  2. Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, et al. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ 2004;329:15-9.

  3. Beijer HJ, Blaey CJ de. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci 2002;24:46-54.

  4. Mannesse CK, Derkx FH, Ridder MA de, Man in ’t Veld AJ, Cammen TJ van der. Contribution of adverse drug reactions to hospital admission of older patients. Age Ageing 2000;29:35-9.

  5. Kraaij DJ van, Haagsma CJ, Go IH, Gribnau FW. Drug use and adverse drug reactions in 105 elderly patients admitted to a general medical ward. Neth J Med 1994;44:166-73.

  6. Jansen PAF. Valkuilen bij medicatiegebruik door ouderen. Gebu 2000;34:53-9.

  7. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991;151:1825-32.

  8. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163:2716-24.

  9. Curtis LH, Ostbye T, Sendersky V, Hutchison S, Dans PE, Wright A, et al. Inappropriate prescribing for elderly Americans in a large outpatient population. Arch Intern Med 2004;164:1621-5.

  10. Goulding MR. Inappropriate medication prescribing for elderly ambulatory care patients. Arch Intern Med 2004;164:305-12.

  11. Stuart B, Kamal-Bahl S, Briesacher B, Lee E, Doshi J, Zuckerman IH, et al. Trends in the prescription of inappropriate drugs for the elderly between 1995 and 1999. Am J Geriatr Pharmacother 2003;1:61-74.

  12. Sloane PD, Zimmerman S, Brown LC, Ives TJ, Walsh JF. Inappropriate medication prescribing in residential care/assisted living facilities. J Am Geriatr Soc 2002;50:1001-11.

  13. Lau DT, Kasper JD, Potter DEB, Lyles A, Bennett RG. Hospitalization and death associated with potentially inappropriate medication prescriptions among elderly nursing home residents. Arch Intern Med 2005;165:68-74.

  14. Higashi T, Shekelle PG, Solomon DH, Knight EL, Roth C, Chang JT, et al. The quality of pharmacologic care for vulnerable older patients. Ann Intern Med 2004;140:714-20.