De anatomische les van dr. Nicolaes Tulp door Rembrandt (1632) en de bevindingen bij de dissectie van de onderarm van een kadaver: anatomische discrepanties
Open

Onderzoek
16-12-2006
F.F.A. IJpma, R.C. van de Graaf, J-P.A. Nicolai en M.F. Meek

Doel.

Vergelijking van De anatomische les van dr. Nicolaes Tulp door Rembrandt (1632) en de bevindingen bij de dissectie van de onderarm van een kadaver.

Opzet.

Beschrijvend.

Methode.

De linker onderarm van een kadaver van een 41-jarige, blanke man werd ontleed, waarbij foto’s in verschillende stadia van de dissectie werden gemaakt. De anatomische structuren in het originele schilderij en gedurende de dissectie werden beschreven en vergeleken. Verschillende structuren werden verplaatst om de anatomische structuren zoals afgebeeld in het schilderij te reproduceren.

Resultaten.

Dissectie toonde 4 anatomische verschillen in vergelijking met Rembrandts schilderij: (a) de spierbuik die is afgebeeld op de proximale en ulnaire zijde van de onderarm in het schilderij werd bij dissectie niet waargenomen; het doorsnijden van de insertie van de M. flexor carpi radialis en het verplaatsen van deze spier naar de locatie van de spierbuik bood de mogelijkheid om de M. flexor digitorum superficialis op te tillen en de spierbuik te reproduceren; (b) Tulp tilt op het schilderij alleen de M. flexor digitorum superficialis op, maar in het schilderij werd een vergroot spiervolume in de tang waargenomen in vergelijking met de dissectie; (c) er werd een positiewisseling vastgesteld van de spierbuiken naar de wijsvinger-pink en de ringvinger-middelvinger van de M. flexor digitorum superficialis; (d) de longitudinale, witte structuur aan de pinkzijde in het schilderij werd bij de dissectie niet waargenomen. Mogelijk gaat het om een anatomische variant van de N. ulnaris.

Conclusie.

De anatomische kenmerken in het schilderij konden niet worden gereproduceerd door dissectie van een onderarm van een kadaver.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2756-65

Inleiding

Dit jaar is het 400 jaar geleden dat de schilder Rembrandt Harmensz. van Rijn (1606-1696) werd geboren. In 1632 schilderde hij een groepsportret van het Amsterdamse Chirurgijnsgilde aan de hand van een anatomische les. De anatomische les van dr. Nicolaes Tulp wordt geplaatst in de traditie van de reeks anatomiestukken van het gilde, die begon in 1601 en tot ver in de 18e eeuw reikt (figuur 1).1 Tulp, arts en praelector anatomiae van het Amsterdamse Chirurgijnsgilde, ontleedt op het schilderij een linker onderarm. Rechts van hem zitten 7 leden van het gilde.2 Naar aanleiding van de anatomische les op 31 januari 1632 met het lichaam van een 28-jarige ter dood veroordeelde misdadiger, Adriaan Adriaansz, alias Aris ’t Kint, nam Tulp waarschijnlijk het initiatief om zichzelf tezamen met een aantal leden van het gilde door Rembrandt te laten vereeuwigen in de traditie van zijn voorgangers.1-12

Er bestaat geen consensus over de afgebeelde structuren in het schilderij, omdat in de weergave mogelijk anatomische fouten zijn geslopen.1-4 7 8 10-26 De meeste veronderstellingen hierover zijn gebaseerd op een vergelijking van het schilderij met de afbeeldingen in een anatomische atlas en niet op de ontleding van een onderarm van een kadaver. De literatuur richt zich op de identificatie van anatomische structuren in 4 verschillende regio’s in de weergegeven arm (figuur 2). Het gaat om respectievelijk de proximaal en ulnair gelegen spierbuik (regio 1), de spierbuiken in Tulps tang (regio 2), de ulnair gelegen spierbuik tussen elleboog en pols (regio 3) en de longitudinale, witte structuur aan de ulnaire zijde van de hand (regio 4).1-4 7 8 10-26 Carpentier Alting en Waterbok sloten in 1976 de discussie in dit tijdschrift en concludeerden dat de anatomische gegevens in het schilderij reproduceerbaar zijn door de M. flexor digitorum superficialis samen met de M. flexor carpi radialis in de tang op te lichten.16 17

In navolging van eerdere publicaties in dit tijdschrift8 17 22 23 over de mogelijke foutieve anatomische kenmerken in Rembrandts beroemde schilderij, presenteren wij in dit artikel een vergelijking van wat op het schilderij te zien is met wat wij waarnamen bij de feitelijke ontleding van een onderarm van een kadaver.

vergelijking van de bevindingen bij het schilderij met die bij dissectie van een onderarm van een kadaver

Wij verrichtten dissectie op de linker onderarm van het geconserveerde lichaam van een 41-jarige, blanke man op de afdeling Anatomie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. De arm werd gepositioneerd zoals op Rembrandts schilderij en de huid werd verwijderd. Spieren, pezen en zenuwen aan de volaire zijde van de onderarm werden vrijgeprepareerd. In verschillende stadia van de dissectie werd het preparaat op foto’s vastgelegd. Bij de analyse van de anatomische structuren in de eerdergenoemde 4 regio’s (zie figuur 2) werd de volgende procedure gevolgd.

- De anatomische structuren in Rembrandts originele schilderij werden bestudeerd en beschreven.

- De kadaverarm werd ontleed en de anatomische structuren werden bestudeerd en beschreven.

- De anatomische structuren in het schilderij werden met die van de ontlede onderarm vergeleken, en geanalyseerd. Een gedetailleerde fotografische afbeelding van Rembrandts originele schilderij, tentoongesteld in het Mauritshuis in Den Haag, werd gebruikt ter vergelijking.

- Verschillende structuren werden tijdens de dissectie verplaatst in een poging de anatomische positionering zoals afgebeeld op het schilderij na te bootsen.

Regio 1.

De spierbuik die proximaal en ulnair gelegen is in het schilderij, ontspringt kennelijk van de epicondylus medialis humeri. De insertie is niet zichtbaar en wordt bedekt door omgeslagen huid (zie figuur 2). Bij de dissectie was geen spierbuik aanwezig zoals die in het schilderij wordt waargenomen (figuur 3a). Daarop verplaatsten wij verschillende oppervlakkige flexoren om de desbetreffende spierbuik in het schilderij te reproduceren.

Wolf-Heidegger en Cetto, en Carpentier Alting en Waterbok identificeerden deze spierbuik als de M. palmaris longus.15-17 Normaliter is die echter niet gelegen op de plaats van de spierbuik in het schilderij. De M. palmaris longus is ulnair van de M. flexor carpi radialis gelegen. Hij ontspringt van de epicondylus medialis humeri en loopt met een lange pees naar de aponeurosis palmaris. Het doorsnijden van de insertie en het verplaatsen van de M. palmaris longus in het dissectiepreparaat naar de locatie van de desbetreffende spierbuik in het schilderij toonde het beeld van een slanke spier die minder volume had dan die in het schilderij is afgebeeld (zie figuur 3b).

Het doorsnijden van de inserties en het verplaatsen van de M. flexor carpi radialis en de M. palmaris longus naar de locatie van de desbetreffende spierbuik creëerde een vergelijkbaar spiervolume zoals in regio 1 van het schilderij zichtbaar is (zie figuur 3c). Verwijdering van de M. palmaris longus uit deze verplaatste spiermassa toonde geen substantiële vermindering van het spiervolume.

Door Bankl en Bankl, Romanes en Scothorne werd de spierbuik in regio 1 als de M. pronator teres geïdentificeerd.18-20 Desondanks verklaren Bankl en Bankl dat het in het schilderij waarschijnlijk gaat om de M. pronator teres van de rechter arm, omdat deze spier normaliter niet zo in de linker arm verloopt.18 Wij sneden de M. pronator teres bij de insertie door en verplaatsten hem samen met de M. flexor carpi radialis en de M. palmaris longus naar de locatie van de desbetreffende spierbuik (zie figuur 3d). Vanwege hun gemeenschappelijke origo moesten deze spieren samen worden verplaatst. Het volume van de verplaatste spiermassa bij dissectie was nu groter dan het volume van de afgebeelde spier in regio 1 in het schilderij.

Wij concluderen dat wij bij de dissectie geen spierbuik waarnamen zoals die in regio 1 in het schilderij zichtbaar is. Het anatomische beeld in het schilderij kon het beste worden nagebootst door verplaatsing van de spierbuik van de M. flexor carpi radialis met of zonder die van de M. palmaris longus. Om de M. flexor digitorum superficialis te kunnen optillen in de forceps moesten wij de inserties van de M. flexor carpi radialis en de M. palmaris longus doornemen. Wellicht heeft Tulp, om de M. flexor digitorum superficialis te kunnen optillen, de M. flexor carpi radialis verplaatst en daarmee de spierbuik gecreëerd die in regio 1 in het schilderij zichtbaar is (zie figuur 3c en figuur 4).

Regio 2.

In het schilderij is te zien hoe Tulp een aantal spierbuiken met zijn tang optilt (zie figuur 2). Schupbach en Wood Jones veronderstelden dat de spierbuiken in de tang die van de M. flexor digitorum superficialis zijn.2 14 Carpentier Alting en Waterbok meenden dat de M. flexor digitorum superficialis en de M. flexor carpi radialis samen in de tang worden opgetild.16 17 Wij lichtten bij de dissectie de M. flexor digitorum superficialis in de tang op (figuur 5a). Dissectie toonde dat de pezen op verschillende niveaus uit de spierbuiken van de M. flexor digitorum superficialis ontsprongen. De pezen van de oppervlakkige spierbuiken liepen naar de middelvinger en de ringvinger en de pezen van de dieper gelegen spierbuiken naar de wijsvinger en de pink. In het schilderij echter lopen de pezen van de oppervlakkige spierbuiken naar de wijsvinger en de pink en de pezen van de dieper gelegen spierbuiken naar de middelvinger en de ringvinger (zie figuur 5a en figuur 4). Wolf-Heidegger en Cetto kwamen tot dezelfde conclusie betreffende het verschil in peesverloop.15

In het schilderij werd een groter spiervolume waargenomen in Tulps tang dan kan worden verwacht wanneer alleen de M. flexor digitorum superficialis wordt opgelicht. Daarom lichtten wij deze spier en de M. flexor digitorum profundus samen op om meer spiervolume in de tang te creëren (zie figuur 5b). Beide spieren leidden echter tot een te groot spiervolume in de tang (zie figuur 2). Bovendien werden de diepe buigpezen, die in het schilderij niet zichtbaar zijn, in het preparaat blootgelegd.

Door de M. flexor digitorum superficialis en M. flexor carpi radialis samen in de tang op te tillen en de M. palmaris longus naar de locatie van de spierbuik in regio 1 in het schilderij te verplaatsen (zie figuur 2), zoals door Carpentier Alting en Waterbok voorgesteld,16 17 konden de anatomische structuren in de tang niet worden nagebootst (zie figuur 5c; dit is dezelfde opstelling als in figuur 3b).

Wij concluderen dat de spiermassa in Tulps tang hoogstwaarschijnlijk alleen de M. flexor digitorum superficialis is met een vergroot spiervolume (zie figuur 4). Daarnaast bestaat er in het schilderij een positiewisseling van de spierbuiken voor de wijsvinger-pink en ringvinger-middelvinger van de M. flexor digitorum superficialis in Tulps tang.

Regio 3.

Regio 3 in het schilderij wordt gevormd door een langgerekte spier tussen de elleboog en de pols aan de ulnaire zijde (zie figuur 2). De origo wordt door de spierbuik in regio 1 bedekt en de insertie is aan de ulnaire zijde van de pols gelegen. Schupbach identificeerde deze spier als M. flexor digitorum profundus,2 Carpentier Alting en Waterbok als de M. flexor carpi ulnaris.16 17 Bij onze dissectie was de M. flexor carpi ulnaris de eerste spier die aan de ulnaire zijde van de onderarm werd waargenomen. Het doorsnijden van de insertie en het verplaatsen van deze spier naar de proximale zijde van de onderarm ten opzichte van zijn normale positie resulteerden in het blootleggen van de ulna (figuur 6). De M. flexor digitorum profundus is radiaal van de M. flexor carpi ulnaris gelegen. Omdat de ulna niet zichtbaar is in het schilderij, konden wij niet anders concluderen dan dat de spierbuik in regio 3 van het schilderij de M. flexor carpi ulnaris is (zie figuur 4).

Regio 4.

In het schilderij wordt een longitudinale, witte structuur waargenomen die ter hoogte van de onderarm verschijnt en naar de ulnaire zijde van de pink verloopt (zie figuur 2).

Volgens Carpentier Alting en Waterbok betrof het de naar de handrug verlopende tak van de N. ulnaris, de ramus dorsalis.16 17 Schupbach identificeerde deze structuur als de in de handpalm verlopende oppervlakkige tak van de N. ulnaris, de ramus superficialis.2 Bij onze dissectie zagen wij echter geen witte, op een pees, vat of zenuw lijkende structuur zoals die in regio 4 van het schilderij is weergegeven. De pees van de M. flexor digitorum profundus naar de pink had een grotere diameter en was op een andere plaats gelegen dan de witte structuur in het schilderij. De N. ulnaris verloopt normaliter radiaal van het os pisiforme en de insertie van de M. flexor carpi ulnaris, en wordt bedekt door het retinaculum flexorum manus, dit in tegenstelling tot de witte structuur in het schilderij. De N. ulnaris ramus dorsalis verloopt aan de dorsale zijde van de hand en is aan de volaire zijde niet zichtbaar. Gezien de locatie kan de witte structuur niet een normaal verlopende afsplitsing van de N. ulnaris zijn (zie figuur 4).

De N. ulnaris werd door ons ter hoogte van de pols doorgesneden en ulnair van het os pisiforme geplaatst om de witte structuur in het schilderij te reproduceren (figuur 7). Het lijkt ons echter hoogst onwaarschijnlijk dat Tulp een zenuw heeft verplaatst om de witte structuur, die naar de pink verloopt, te creëren.

Concluderend vonden wij in een dissectiepreparaat met normale anatomische structuren geen verklaring voor de ulnair verlopende longitudinale, witte structuur in het schilderij. Wellicht gaat het om een anatomische variatie van de N. ulnaris.

beschouwing

De bekendste anatomische fout in Rembrandts schilderij De anatomische les van dr. Nicolaes Tulp is dat de spieren in Tulps tang lijken te ontspringen aan de epicondylus lateralis humeri.3 8 14 16 17 22 De flexoren ontspringen namelijk normaliter aan de epicondylus medialis humeri. In 1944 schreef Wood Jones dat Rembrandt vermoedelijk de flexoren van de rechter onderarm had geprojecteerd op de linker onderarm.14 Heckscher beweerde dat in het schilderij de extensoren van de onderarm zijn weergegeven.3 In 1967 concludeerden Wolf-Heidegger en Cetto dat de flexoren zijn afgebeeld en verplaatsten daarmee de discussie omtrent flexoren of extensoren naar de achtergrond.15 Lindeboom en Carpentier Alting en Waterbok schreven dat de flexoren moeten zijn afgebeeld, omdat in het schilderij duidelijk zichtbaar is hoe de diepe buigpezen in de vingers door een splitsing van de oppervlakkige buigpezen verlopen, de chiasmata tendinum digitorum manus (Camperi).8 16 17

Vier anatomische verschillen bij vergelijking van de bevindingen bij het schilderij en bij de dissectie.

Onze dissectie van een onderarm bracht 4 anatomische verschillen met Rembrandts schilderij aan het licht (zie figuur 4), namelijk: (1) de spierbuik die is afgebeeld op de proximale en ulnaire zijde van de onderarm in het schilderij werd bij dissectie niet waargenomen; (2) de spiermassa in Tulps tang op het schilderij is de M. flexor digitorum superficialis met een vergroot spiervolume; (3) een positiewisseling van de spierbuiken naar de wijsvinger-pink en ringvinger-middelvinger van de M. flexor digitorum superficialis werd waargenomen in het schilderij; en (4) de longitudinale, witte structuur gelokaliseerd aan de pinkzijde in het schilderij werd bij dissectie niet waargenomen.

De spierbuik die aan de proximale en ulnaire zijde van de onderarm gelegen is, is voor zover wij weten niet als een anatomische variatie in de literatuur beschreven (zie figuur 2; regio 1). Deze spierbuik kan door Tulp zijn gecreëerd door middel van verplaatsing van de M. flexor carpi radialis teneinde de M. flexor digitorum superficialis met de tang te kunnen optillen. Ook kan deze spierbuik als een artistieke vrijheid van de schilder worden beschouwd (zie figuur 4). Van de M. flexor digitorum superficialis zijn 5 variaties beschreven.27 Een anatomische variatie in het kadaver dat Rembrandt schilderde, is dan ook niet uitgesloten.

Normaliter loopt de N. ulnaris door een bindweefselkanaal in de pols, de canalis ulnaris (kanaal van Guyon), en vervolgens splitst deze zich in de ramus superficialis en de ramus profundus (figuur 8a). Er zijn verschillende anatomische variaties beschreven van de N. ulnaris nadat deze de canalis ulnaris is gepasseerd.28-30 De longitudinale, witte structuur in het schilderij is echter buiten de canalis ulnaris gelegen. Er is een anatomische variatie van de N. ulnaris bekend, waarbij de N. digitalis palmaris proprius uit de ramus dorsalis van de N. ulnaris ontspringt in plaats van uit de ramus superficialis en ulnair van de M. flexor carpi ulnaris en het os pisiforme naar de volaire zijde van de pink loopt (zie figuur 8b).31-34 Deze anatomische variatie is grotendeels in overeenstemming met de witte structuur in het schilderij aan de pinkzijde, hoewel de structuur in het schilderij wat meer naar de splitsing van de oppervlakkige en diepe buigpezen (chiasma tendinum digitorum manus) loopt (figuur 9). Rembrandt heeft daarom wellicht een anatomische variatie van de N. ulnaris geschilderd, waarbij men het verloop van de witte structuur in de richting van het camper-chiasma als een artistieke vrijheid van de schilder kan beschouwen (zie figuur 4). Anatomische variaties van pezen van omliggende spieren als verklaring voor de witte structuur zijn voor zover wij weten niet bekend.

Restauratie van het schilderij in 1996-1998 bood de gelegenheid om Rembrandts schildertechniek te analyseren.1 Röntgenonderzoek toont dat de rechter hand van het lichaam aanvankelijk als een amputatiestomp was afgebeeld; in een later stadium heeft Rembrandt daar een hand overheen geschilderd.1 9 Aris ’t Kint werd mogelijk reeds eerder gestraft, door amputatie van zijn rechter hand.1 9 De rechter arm is opmerkelijk korter dan de linker. De eerder afgebeelde amputatiestomp zou hiervoor wellicht een verklaring kunnen zijn. Daarnaast toont röntgenonderzoek dat Rembrandt in eerste instantie de ontlede linker arm hoger in het schilderij had afgebeeld.1 De verschillende veranderingen (‘pentimenti’) die door Rembrandt zijn aangebracht, laten zien dat het schilderij het werkproces van de schilder heeft doorlopen. Het is dan ook mogelijk dat de ‘pentimenti’ hebben bijgedragen aan de anatomische verschillen bij onderzoek van het schilderij en onze dissectie van een onderarm.

conclusie

Geen van de schilderijen van het Amsterdamse Chirurgijnsgilde toont een exacte weergave van een bepaalde anatomische les.1 Het zijn alle groepsportretten, gemaakt ter herinnering aan de functies van praelector anatomiae en aan het lidmaatschap van het Amsterdamse Chirurgijnsgilde.1 Rembrandts schilderij lijkt in eerste instantie een realistische weergave van een anatomische les.1 Maar eigenlijk is De anatomische les van dr. Nicolaes Tulp eveneens een groepsportret aan de hand van een anatomische les en geen exacte weergave van Tulps anatomische les op 31 januari 1632.

F.J.Duparc, kunsthistoricus en directeur van het Mauritshuis te Den Haag, en N.E.Middelkoop, conservator schilderijen, tekeningen en prenten van het Amsterdams Historisch Museum, droegen bij aan dit artikel. De medewerkers van de afdeling Anatomie van het Universitair Medisch Centrum Groningen stelden het preparaat ter beschikking en gaven hulp bij het onderzoek. A.Sterodimas, voormalig chirurgieassistent in het Mount Vernon Hospital in Groot-Brittannië, assisteerde bij de dissectie.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in TheJournal of Hand Surgery (2006;31:882-91) met als titel 'The anatomy lesson of Dr. Nicolaes Tulp by Rembrandt (1632): a comparison of the painting with a dissected left forearm of a Dutch male cadaver'.

Literatuur

  1. Middelkoop N, Noble P, Wadum J, Broos B. Rembrandt onder het mes. De anatomische les van Dr. Nicolaes Tulp ontleed. Amsterdam: Six Art Promotion; 1998.

  2. Schupbach W. The paradox of Rembrandt’s ‘Anatomy of Dr. Tulp’. Med Hist. 1982;(Suppl 2):S1-110.

  3. Heckscher WS. Rembrandt’s Anatomy of Dr. Nicolaas Tulp: an iconological study. New York: New York University Press; 1958.

  4. Goldwyn RM. Nicolaas Tulp (1593-1674). Med Hist. 1961;5:270-6.

  5. Glazenburg J. Rembrandt’s anatomy of Dr. Nicolaas Tulp. Arch Chir Neerl. 1977;29:83-91.

  6. Glazenburg J. Rembrandt’s anatomy of Dr. Nicolaas Tulp. Int Surg. 1976;61:586-90.

  7. De anatomische les van dr. Nicolaes Tulp. In: Broos B. Meesterwerken in het Mauritshuis. Den Haag: Staatsuitgeverij; 1987. p. 277-88.

  8. Lindeboom GA. Ontleedkundige fouten op Rembrandt’s Anatomische Les? Ned Tijdschr Geneeskd. 1976;120:71-3.

  9. Masquelet AC. The anatomy lesson of Dr Tulp. J Hand Surg Br. 2005;30:379-81.

  10. Mills AR. Rembrandt’s painting of the Anatomy lesson of Dr Tulp. Proceedings of the Royal College of Physicians of Edinburgh. 1989;19:327-30.

  11. Kruger L. The scientific impact of Dr. N. Tulp, portrayed in Rembrandt’s ‘Anatomy lesson’. J Hist Neurosci. 2005;14:85-92.

  12. Bezerra AJ, DiDio LJ, Piva-Junior L. Dissection of Rembrandt’s ‘Anatomy of Dr. Nicolaas Tulp’. Arch Ital Anat Embriol. 1991;96:153-64.

  13. Light TR. Hands on stamps. J Hand Surg Am. 1982;7:20.

  14. Wood Jones F. Principles of anatomy, as seen in the hand. 2nd ed. Londen: Baillière; 1944.

  15. Wolf-Heidegger G, Cetto AM. Die anatomische Sektion in bildlicher Darstellung. Bazel: Karger; 1967.

  16. Carpentier Alting MP, Waterbok TjW. New light on the anatomical errors in Rembrandt’s Anatomy lesson of Dr. Nicolaas Tulp. J Hand Surg Am. 1982;7:632-4.

  17. Carpentier Alting MP, Waterbok TjW. Nieuw licht op de ontleedkundige fouten in Rembrandt’s ‘Anatomische les van Dr. Nicolaas Tulp’. Ned Tijdschr Geneeskd. 1976;120:1900-2.

  18. Bankl HC, Bankl H. Dr. Nicolaas Tulp. Rembrandt’s Anatomiegemälde kritisch betrachtet. Wien Klin Wochenschr. 2000;112:368-71.

  19. Romanes GJ. Rembrandt’s painting of the anatomy lesson of dr Tulp. Proceedings of the Royal College of Physicians of Edinburgh. 1989;19:330.

  20. Scothorne RJ. Rembrandt’s painting of the anatomy lesson of dr Tulp. Proceedings of the Royal College of Physicians of Edinburgh. 1989;19:330.

  21. Scherer H. Rembrandt’s ‘Dr. Tulp’s anatomy lesson’. Minn Med. 1990;73:24-8.

  22. Smeulers J. Een samenspraak van clinicus en preclinicus ingezonden. Ned Tijdschr Geneeskd. 1975;119:1867-8.

  23. Lindeboom GA. Hogarth – Vesalius – Rembrandt ingezonden. Ned Tijdschr Geneeskd. 1975;119:1869-70.

  24. Lint JG de. Rembrandt. Den Haag: J. Philip Kruseman; 1930.

  25. Cremone jr JC. The anatomy lesson of Dr. Nicolaas Tulp. J Hand Surg Am. 1982;7:530.

  26. Meals RA. The anatomy lesson of Dr. Nicolaas Tulp. J Hand Surg Am. 1982;7:530.

  27. Elliot D, Khandwala AR, Kulkarni M. Anomalies of the flexor digitorum superficialis muscle. J Hand Surg Br. 1999;24:570-4.

  28. Bonnel F, Vila RM. Anatomical study of the ulnar nerve in the hand. J Hand Surg Br. 1985;10:165-8.

  29. Murata K, Tamai M, Gupta A. Anatomic study of variations of hypothenar muscles and arborization patterns of the ulnar nerve in the hand. J Hand Surg Am. 2004;29:500-9.

  30. Bas H, Kleinert JM. Anatomic variations in sensory innervation of the hand and digits. J Hand Surg Am. 1999;24:1171-84.

  31. Bozkurt MC, Cezayirli E, Tagil SM. An unusual termination of the ulnar nerve in the palm. Ann Anat. 2002;184:271-3.

  32. Konig PS, Hage JJ, Bloem JJ, Prose LP. Variations of the ulnar nerve and ulnar artery in Guyon’s canal: a cadaveric study. J Hand Surg Am. 1994;19:617-22.

  33. McCarthy RE, Nalebuff EA. Anomalous volar branch of the dorsal cutaneous ulnar nerve: a case report. J Hand Surg Am. 1980;5:19-20.

  34. Kaplan EB. Variation of the ulnar nerve at the wrist. Bull Hosp Joint Dis. 1963;24:85-8.