De aanwezigheid van ouders bij medische handelingen en bij het inleiden van de narcose

Onderzoek
W.J.C. Boelen-van der Loo
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1986;130:17-3
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Nu ouderparticipatie in het ziekenhuis steeds meer ingang vindt, zullen ouders in toenemende mate verzoeken hun kind te mogen begeleiden in perioden van stress tijdens de ziekenhuisopname. Door medisch- en sociaalwetenschappelijk onderzoek is veel bekend geworden over de behoefte van kinderen in ziekenhuizen aan de aanwezigheid van hun ouders. Maatregelen die de ziekenhuisopname minder traumatiserend laten verlopen, zijn vrij bezoek en “rooming-in”. De aanwezigheid van de ouders bij medische handelingen die door het kind met angst en (of) pijn worden ervaren, zoals de inleiding tot de narcose, kan bijdragen aan het positiever verwerken daarvan door het kind. Vooral voor het jonge kind is het gunstiger wanneer zijn ouders hem begeleiden, maar voor een begeleidende rol is het goed voorbereiden van ouders en kind een voorwaarde. De argumenten tegen de aanwezigheid van de ouders berusten vooral op praktische bezwaren, die echter door zorgvuldig beleid overkomelijk zijn.

De houding van de ziekenhuismedewerkers is van groot belang. De opvatting “het gaat gemakkelijker als de ouders er niet bij zijn” wordt ter discussie gesteld.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 16.

Sinds de jaren vijftig worden de gevolgen van ziekenhuisopname voor kinderen bestudeerd en de vele factoren die hiermee samenhangen. Er is nu een grote hoeveelheid kennis beschikbaar voor degenen die met kinderen en hun ziekenhuisopname te maken hebben. Het inpassen van deze kennis in de dagelijkse praktijk van een ziekenhuisorganisatie is echter een langdurig proces, zoals blijkt uit onderzoek naar ziekenhuisomstandigheden voor kinderen in verscheidene landen (Engeland, Australië, Nederland, Zwitserland en Duitsland). Het blijkt nodig te zijn de vergaarde kennis regelmatig onder de ogen te brengen van degenen die met de zorg voor kinderen in het ziekenhuis zijn belast.

In dit artikel beschouwen wij een nog steeds actueel onderwerp: de aanwezigheid van de ouders in het ziekenhuis bij medische handelingen en bij de operatie in het bijzonder.

Vrij bezoek van ouders en “rooming-in”

Reeds in 1966 signaleerde Vernon in zijn bekende overzicht van onderzoeksresultaten een grote overeenstemming over de opvatting dat de aanwezigheid van de ouders in het ziekenhuis één van de factoren is die de negatieve invloed van een ziekenhuisopname voor het kind kan verminderen.1 De bevindingen van Bolwby en Robertson en later van Douglas en Rutter hebben de discussie over dit onderwerp hoog doen oplaaien, hetgeen nu in de jaren tachtig ertoe heeft geleid dat vrij bezoek voor ouders een algemeen erkende maatregel is geworden om psychotraumata ten gevolge van een ziekenhuisopname vooral bij jonge kinderen te voorkomen.23

Ook rooming-in (het overnachten van een van de ouders naast het bed van het kind) wordt nu meer en meer als mogelijkheid in de ziekenhuizen aangetroffen. In 1964 wees Fagin erop, dat vrij bezoek vooral bij jonge kinderen niet voldoende was om de problemen te minimaliseren.4 Zij toonde aan dat rooming-in de negatieve reacties van het kind op de opname nog verder kon terugdringen. In 1968 hebben Brain en Maclay dit bevestigd. Zij onderzochten 197 kinderen, van wie 101 met de moeders werden opgenomen en 96 met de moeders contact hadden op beperkte bezoektijden. Zij vonden in de rooming-in-groep duidelijk minder emotionele en infectieuze complicaties dan in de controlegroep.

De weerstanden tegen het invoeren van vrij bezoek en rooming-in in de ziekenhuizen bleken vooral te berusten op praktische overwegingen, zoals belemmering van de gang van zaken of op de overweging dat de kinderen thuis de moeder meer nodig hebben dan in het ziekenhuis. Deze argumenten werden door MacCarthy et al. in 1962 onderzocht en overkomelijk dan wel niet terecht bevonden.6 Ook zouden moeders wel eens door hun houding (angst, onzekerheid) hun kind meer kwaad dan goed doen. Fagin toonde aan dat zelfs moeders met een negatieve houding meer goed dan kwaad doen bij rooming-in.4 Brain en Maclay zeggen dat eerder de gevoelens van de ziekenhuisstaf een rol spelen bij het niet toelaten van ouders dan de gevoelens van de ouders.5

De resultaten van deze historische onderzoeken – immers al van zolang geleden – zijn in overeenstemming met die van latere onderzoeken, die meer algemeen ingaan op de relatie tussen moeder en kind en de scheiding.23 78

Hoewel men dus algemeen overtuigd is van de positieve invloed op het kind van de aanwezigheid van de ouders in het ziekenhuis blijft er nog discussie over verdergaande faciliteiten, zoals rooming-in. Dit is een voorbeeld dat ondanks kennis over het positieve effect van een maatregel er toch nog vele jaren voorbijgaan voordat de wenselijke maatregel in de praktijk wordt gerealiseerd. De laatste twee jaren gaan echter steeds meer ziekenhuizen ertoe over een van de ouders mee op te nemen in perioden van grote stress voor het kind.

Er zijn nog meer momenten in het ziekenhuisverblijf van kinderen, waarop men vindt dat ouders hun kinderen niet kunnen begeleiden, bijvoorbeeld bij medische handelingen, onderzoeken en operaties. Het gaat hierbij vooral om het afwegen van het belang van de psychologische factoren tegen verschillende praktische overwegingen. In de praktijk blijkt dat kinderen soms minder huilen en tegenstribbelen als de ouders er niet bij zijn, maar er wordt ook op gewezen dat dit een gevolg is van het verdringen van angst en wanhoop. Deze gevoelens hopen zich op en worden niet geuit, wat na ontslag uit het ziekenhuis leidt tot negatieve reacties. Als een van de ouders erbij is durft het kind zijn angst te uiten en zal daardoor sneller kunnen herstellen van de stress-situatie. Het kind zal dan ook thuis minder negatieve reacties tonen. Anderen wijzen erop dat het praktisch medisch handelen wordt belemmerd door de aanwezigheid van ouders, of dat de arts zich bedreigd voelt als hij op de vingers wordt gekeken en daardoor minder goed kan handelen. Ook zijn er auteurs die erop wijzen dat het kind tegenstribbelt en huilt als de ouders erbij zijn uit woede dat deze hem niet beschermen tegen de stress-situatie.1

Aan deze discussie kan worden toegevoegd de beleving van het kind zelf. Door onderzoek onder chronisch zieke kinderen zijn de resultaten van eerder onderzoek bevestigd, dat kinderen medische handelingen ervaren als straf.19 Het medisch personeel blijkt te worden gezien als “straffend” en als “niet-empathisch”. Vanaf 8 jaar komt er meer inzicht in de reden van de behandeling, maar pas vanaf 11 jaar begrijpen kinderen het werkelijke doel ervan en ook dat de medische staf werkelijk met hun pijn is begaan.9 Dit kan betekenen dat het rustig zijn van kinderen tijdens de medische handelingen wordt afgedwongen en dat het eerder berust op de angst van het kind voor straf dan op vrijwillige medewerking. Het gemakkelijker hanteren van het kind zonder de ouders erbij is dan wel gemakkelijker voor de behandelaar, maar niet voor het kind.

Wanneer we ons beperken tot een specifieke, voor het kind beangstigende medische handeling, zoals het inleiden van de narcose, dan is over de aanwezigheid van een van de ouders daarbij wel enig onderzoek verricht. Vernon zegt dat vóór 1966 de meerderheid van de auteurs over dit onderwerp aanraadt om een van de ouders erbij te laten als de narcose wordt gegeven en als het kind daaruit ontwaakt, ondanks eerder genoemde bezwaren.1 De pro's en contra's wisselen elkaar op dezelfde wijze af als bij de discussie over vrij bezoek en rooming-in.

De inleiding van de narcose

Een gericht onderzoek naar de invloed van het aanwezig zijn van de ouders bij de inleiding van de narcose is in 1967 verricht door Schulman en Foley.10 Zij stelden de volgende vragen:

– Hoe worden de kinderen beïnvloed door de aanwezigheid van een van de ouders bij de narcose?

– Raken de ouders overstuur, roepen ze angst op bij het kind, verstoren ze de behandeling?

– Worden artsen nerveus als een van de ouders erbij is, waardoor ze minder adequaat handelen? Uit dit onderzoek bleek dat de narcose door de aanwezigheid van een van de ouders minder stress bij het kind veroorzaakte. De ouders die erbij waren bleken allen coöperatief te zijn en adequaat te handelen ook al waren zij nerveus. Allen waardeerden het erbij te kunnen zijn. Dat ouders over het algemeen worden buitengesloten, heeft waarschijnlijk meer te maken met de gevoelens van de staf dan met iets anders. De angst om een hysterische of nog erger een kritische toeschouwer te hebben schijnt velen te bevangen. Als een van de ouders het kind vergezelt, vergemakkelijkt dit de gang van zaken, vooral tijdens het wachten. Dikwijls loopt het operatieschema uit. Er zijn zeker wel enige praktische problemen zoals steriliteit en ruimtegebrek, maar deze zijn niet onoverkomelijk. Schulman en Foley zeggen verder dat het verschil tussen anesthesisten interessant is en nader onderzoek verdient. De houding en persoonlijkheid van de anesthesist, zijn eerdere ervaring met de aanwezigheid van ouders en de houding en wijze van functioneren van de assistenten hebben zeker invloed. Onlangs heeft Hain de opvattingen van anesthesisten weergegeven over de aanwezigheid van de ouders bij de narcose.11 Hij concludeert dat de anesthesisten die ouders erbij aanwezig laten zijn, daarover tevreden zijn en dat dit met de nodige voorbereidende maatregelen een noodzakelijke en onafwendbare ontwikkeling is, waar het kind wel bij zal varen. Hetzelfde concludeert Stenbak uit een enquête onder deelnemers aan een congres voor anesthesieverpleegkundigen in Denemarken.12 In de Scandinavische landen is het over het algemeen gebruikelijk dat ouders bij de inleiding aanwezig zijn.1219

In 1983 publiceerden Hannallah en Rosales een onderzoek naar de invloed van de aanwezigheid van de ouders bij de inleiding van de narcose, dat 100 kinderen betrof, 50 met en 50 zonder één van de ouders erbij.13 Ook de reactie en houding van de ouders tijdens de inleiding werden nagegaan. Twee weken later werden de ouders geïnterviewd. Hun aanwezigheid deed het aantal negatieve reacties van kinderen gedurende de inleiding duidelijk afnemen. Er was geen verschil in gedrag van de kinderen in de verkoeverkamer of thuis na de operatie (figuur). De meeste ouders waren kalm en ondersteunend tijdens de inleiding en er waren geen complicaties ten gevolge van hun aanwezigheid. Hannallah en Rosales concluderen dat het voor peuters en kleuters heel nuttig kan zijn dat ouders het kind begeleiden omdat daardoor hun angst vermindert en premedicatie minder noodzakelijk wordt. Aangezien kleine operatieve ingrepen meer en meer in dagbehandeling zullen worden verricht, is een zware premedicatie minder gewenst en zal bij goede voorbereiding van kind en ouders deze vervangen kunnen worden door de aanwezigheid van een van de ouders bij de inleiding. De onderzoekers wijzen nog op het belang van een aparte inslaapkamer.

Voorwaarden voor ouderparticipatie

Op grond van kennis uit onderzoek kan men aanvaarden dat de ouders belangrijk kunnen zijn bij het voorkomen van negatieve gevolgen van een ziekenhuisopname door hun aanwezigheid tijdens de opname, gedurende de nacht en nu dan ook tijdens medische handelingen. Eén van de belangrijkste voorwaarden voor het welslagen van ouderparticipatie is het goed voorbereiden van kind en ouders op de gebeurtenissen. Uit een overzicht van Eiser blijkt, dat naar het voorbereiden van kinderen op de ziekenhuisopname veel onderzoek is gedaan.14 Men is algemeen overtuigd van het nut van een juiste voorbereiding van kinderen. Bijna alle onderzoeken gaan ervan uit dat de ouders daarin participeren, maar het is ook aangetoond dat ouders voor het kind een volwaardige steun kunnen zijn op moeilijke momenten, als zij samen met het kind worden voorbereid.15 Onvoldoende informatie over wat er precies gaat gebeuren met hun kind en wat de emotionele gevolgen van de behandeling kunnen zijn, zal ertoe kunnen leiden dat ouders onzeker zijn en onwillig om hun kind te begeleiden. Voelen ouders zich echter ook na goede informatie nog onzeker en angstig, dan dient men daarvoor ruimte te laten en het kind door de vaste, vertrouwde verzorger (pedagogisch medewerkster spelleidster of vaste verpleegkundige) te laten begeleiden. Klinzing en Klinzing stellen, dat wanneer de ziekenhuismedewerkers de ouders overal bij betrekken zodat deze goed zijn voorbereid, zij niet alleen de ouders helpen, maar ook de ouders helpen om hun kinderen te helpen, waarmee de kinderen uiteindelijk het best gediend zijn.16

Gabriel en Danilowicz hebben onderzoek gedaan naar het realistisch voorbereiden van kinderen op een hartoperatie, waarbij zij de ouders een volledige plaats geven in de begeleiding van het kind vóór en na de operatie.17 Zij vonden een verrassende afwezigheid van negatieve reacties van kinderen op lange termijn (4 jaar na de operatie), waarbij moet worden gezegd dat de houding van de ziekenhuismedewerkers optimaal was. Gabriel beschrijft ook elders het belang van een actieve rol voor de ouders bij de inleiding van en het ontwaken uit de narcose, zoals bij huidchirurgie.18

Een andere voorwaarde voor het welslagen van ouderparticipatie is de houding van de betrokken arts. Zijn ervaring met ouders en zijn inzicht in de behoeften van kinderen zijn onlosmakelijk verbonden met de wijze waarop hij medische handelingen verricht. In Nederland wordt gepleit voor de erkenning van kinderanesthesie als afzonderlijke specialisatie.19 Uit medisch oogpunt wordt erkenning gevraagd voor het feit dat behandelen van kinderen een specifieke kennis en vaardigheid vergt. Uit pedagogisch oogpunt kan men het daarmee volledig eens zijn.

Conclusie

Nu ouderparticipatie in het ziekenhuis steeds meer ingang vindt, zullen artsen uit velerlei disciplines in toenemende mate worden geconfronteerd met het verzoek van ouders om hun kind te mogen begeleiden in perioden van stress, zoals bij de inleiding tot de narcose. Door medisch- en sociaalwetenschappelijk onderzoek is veel kennis verzameld over de behoeften van kinderen in ziekenhuizen ten aanzien van de aanwezigheid van hun ouders. Vrij bezoek, rooming-in en het aanwezig zijn van de ouders bij medische handelingen, zoals de inleiding van de narcose, zijn faciliteiten die kunnen bijdragen aan het positiever verwerken van de ziekenhuiservaringen door het kind. Vooral voor het jonge kind is het gunstiger als de ouders het begeleiden. Zij dienen daartoe echter steun en mogelijkheden te krijgen. Een fundamentele voorwaarde hierbij is het goed voorbereiden en informeren van ouders en kind. Zijn de ouders desondanks niet in staat om het kind te begeleiden, dan kan het kind worden begeleid door een ander vertrouwd persoon, zoals de pedagogisch medewerker (spelleidster) of vaste verpleegkundige. Sommigen menen dat de argumenten tegen het verschaffen van faciliteiten aan ouders vooral berusten op praktische bezwaren zoals ruimtegebrek en steriliteit, maar deze bezwaren achten zij overkomelijk door een zorgvuldig beleid. Ook de houding van de ziekenhuismedewerkers blijkt van groot belang te zijn. De redenering “het gaat gemakkelijker als de ouders er niet bij zijn” lijkt meer te worden ingegeven door het gemak voor de behandelaars dan voor het kind zelf.10-13 Bij het doorvoeren van de aanwezigheid van ouders als verandering in een bestaande ziekenhuisorganisatie is daarom eveneens een zorgvuldig beleid gewenst ten aanzien van de houding van de ziekenhuismedewerkers.

Men is soms van mening dat kinderen in ziekenhuizen door bovengenoemde faciliteiten te veel worden ontzien. Een ziekenhuisopname blijft echter ondanks alle humane maatregelen toch altijd een periode van stress voor het kind.2021 Het optimaal begeleiden door de eigen ouders bij het doorstaan en verwerken van deze stress maakt het wellicht mogelijk dat het kind door de ziekenhuisopname een positieve ervaring opdoet.

Literatuur
  1. Vernon D. The psychological responses of children tohospitalization (review). Springfield (Illinois): Charles Thomas,1965.

  2. Douglas JWB. Early hospital admission and laterdisturbance of behavior and learning. Dev Med Child Neurol 1975; 17:456.

  3. Rutter M. Maternal deprivating reassessed. Harmondsworth:Penguin, 1972.

  4. Fagin CM. The case for rooming-in when young children arehospitalized. Nursery Science 1964; 2: 324.

  5. Brain F, Maclay I. Controlled study of mothers andchildren in hospital (rooming-in). Br Med J 1968; i: 278-80.

  6. MacCarthy D, Lindsay M, Morris I. Children in hospitalwith mothers. Lancet 1962; 24: 603-8.

  7. Stacey M, Hall D. Beyond separation. London: Routledge andKegan, 1979.

  8. Klaus MH, Kennell JH. Maternal-infant bonding. St. Louis:Mosby, 1976.

  9. Brewster A. Chronically ill hospitalized children'sconcepts of their illness. Pediatrics 1982; 54: 69.

  10. Schulman JL, Foley JM. A study of the effects of themothers presence during anesthesia induction. Pediatrics 1967; 39:111-4.

  11. Hain WR. Children in hospital (editorial). Anaesthesia1980; 35: 949-51.

  12. Stenbak E. Skal indlagte børn behandles eftermyter eller behov? Tidsskr Sygeplejersked 1982; 82: 12.

  13. Hannallah RS, Rosales JK. Experience with parents‘presence during anaesthesia induction in children. Can Anaesth Soc J 1983;30: 286-9.

  14. Eiser C. Annotation: Communicating with sick andhospitalized children. J Child Psych Psychiatr 1984; 25: 181-9.

  15. Wolfer JA, Visintainer MA. Prehospital psychologicalpreparation for tonsillectomy patients. Effects on children's andparents‘ adjustment. Pediatrics 1979; 51: 64.

  16. Klinzing DR, Klinzing DG. The hospitalized child.Communication techniques for health personnel. New Jersey: Prentice Hall,1977.

  17. Gabriel HP, Danilowicz D. Postoperative responses in“prepared” child after cardiac surgery. Br Heart J 1978; 40:1046-51.

  18. Gabriel HP. A practical approach to prepare children fordermatologic surgery. J Dermatol Surg Oncol 1977; 3: 523-6.

  19. Kind en narcose. Wanneer worden we wakker? Tijdschr KindZiekenhuis 1985; 2.

  20. Boelen-van der Loo T. Kinderkliniek. Leiden: Samsom,1976.

  21. Ziekenhuisklimaat voor 0- tot 18-jarigen. Utrecht:Rapport Nationale Ziekenhuisraad, 1980.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, afd. Medische Psychologie, Meibergdreef 15, 1105 AZ Amsterdam. Dr.W.J.C.Boelen-van der Loo, orthopedagoge.

Gerelateerde artikelen

Reacties

L.
Deen

Amsterdam, januari 1986,

De verdienste van dit artikel (1986;17-20) is dat schrijfster een discussie mogelijk maakt over een in haar ogen controversieel punt. In deze literatuurstudie wordt er a priori van uitgegaan dat het aanwezig zijn van ouders bij medische handelingen gunstig is.

1. Voor het kind?

2. Voor de ouders?

3. Voor het behandelende medische team? De opmerking in de conclusie dat ondanks alle menselijke maatregelen er toch nog stress overblijft, is op z'n zachtst gezegd tendentieus. Dit impliceert dat alles wat buiten deze maatregelen valt, onmenselijk is. Als men deze preoccupatie heeft, dan is het waarschijnlijk niet moeilijk om het standpunt met literatuurgegevens te adstrueren. Hoe men stress bij een kind meet, is duidelijk voor de schrijfster; mij is dit na lezing van het artikel niet opgehelderd, maar blijft vaag.

In mijn 25-jarige loopbaan als anesthesist heb ik veel met kinderen tijdens en na de operatie te doen gehad. Ook heb ik steeds veel overleg gevoerd met het kind, de ouders, verpleging en tegenwoordig ook de pedagogische medewerkers. Liefdevolle benadering van een patiënt, of het nu een kind of een volwassene betreft, blijft de grondslag voor al ons medisch handelen. In deze benadering kan bij kinderen ook een plaats zijn voor ouders, maar dit zal men steeds per patiënt en per gebeurtenis moeten bepalen zonder vooringenomen standpunt.

Om als buitenstaander die geen ervaring heeft met kinderen die voor narcose moeten worden ingeleid of uit narcose bijkomen, voorschriften te geven hoe we ons als anesthesisten moeten gedragen, lijkt mij aanvechtbaar.

L. Deen
W.J.C.
Boelen-van der Loo

Almelo, februari 1986,

Uit de discussie tijdens en na het symposium ‘Kind en Narcose’, dat de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis in maart 1985 heeft georganiseerd, is gebleken hoe verschillend de situatie in de Nederlandse ziekenhuizen is wat betreft de mogelijkheid voor ouders om aanwezig te zijn bij de inleiding tot de narcose van hun kind. Zo is de aanwezigheid van één van de ouders bijvoorbeeld in het Emma-kinderziekenhuis te Amsterdam al jaren gebruikelijk tot volle tevredenheid van (1) kind, (2) ouders en (3) het behandelende medische team, terwijl bijvoorbeeld in tal van andere ziekenhuizen deze aanwezigheid van de ouder juist wordt tegengegaan.

De controverse is derhalve in de praktijk aanwezig en voor mij de reden om een bijdrage aan de discussie te leveren door een overzicht te geven van buitenlandse en binnenlandse literatuur over dit onderwerp. Dat dit overzicht in een bepaalde richting wijst, wordt niet veroorzaakt door selectie mijnerzijds, maar door het feit dat in sommige landen (bijv. Denemarken) de aanwezigheid van de ouders als vanzelfsprekend wordt beschouwd en praktijkervaring derhalve ruimschoots aanwezig is. Wat ik mis in de discussie zowel rond het symposium als in de brief van collega Deen zijn duidelijke argumenten vanuit het medische team, waaruit blijkt dat het niet zinnig is om ouders aanwezig te laten zijn.

De argumenten mijnerzijds worden aangedragen vanuit een professionele orthopedagogische visie (gepreoccupeerd?). Wanneer deze door anesthesisten aanvechtbaar wordt geacht, zou ik dat graag vanuit hun professionele medische visie zien beargumenteerd. Het beleid rond de ziekenhuissituatie van kinderen wordt al geruime tijd bepaald door verscheidene disciplines. Ook het beleid rond de inleiding tot de narcose zal optimaal tot stand kunnen komen, wanneer meer disciplines hun standpunten kenbaar mogen maken en deze niet opgevat worden als voorschriften, maar als een poging tot heroverweging van het beleid door onderlinge uitwisseling van ervaringen en kennis.

W.J.C. Boelen-van der Loo